Casess病例讨论150512期.pdf

患者基本信息：男性，63岁 主诉：因“剑突下不适、心悸7小时”入院。现病史：该患者于入院当日晨7时左右空腹服用治疗骨刺药物后出现胃区不适，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无胸痛，持续不缓解。在门诊行心电图示：快速型心房颤动，心率253次/分，血压190/150mmHg。门诊留观期间给予奥美拉唑、间苯三酚、盐酸赖氨酸氯化钠等药物治疗后上述症状无明显缓解，并出现胸闷、气短。既往史：高血压病史20余年，收缩压最高达170mmHg，间断口服降压药物，平素血压控制在150-160/100mmHg。阵发性房颤病史3年余，目前未使用任何药物治疗。查体：T36.3 P244次/分 R 20次/分 BP 155/90mmHg；一般状态欠佳，神志清楚，步入病室，自主体位，查体合作。无贫血外观，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心界正常，心率266次/分，心律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音。腹软，平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次.分。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。辅助检查：血常规：WBC 17.27X109/L，NEUT%87.3%心电图：快速型心房纤颤，心率253次/分。急诊肌钙蛋白0.16ng/mL。心肌酶：AST 64.00U/L，LDH 864.00U/L，CK183.00U/L,CK-MB 31.00U/L。Casess病例研究所2015年5月12日 病例分享 欢迎讨论学习血糖18.98mmol/L。D-二聚体：2.71mg/L。血淀粉酶46.00U/L。BNP 4750.00pg/mL.尿常规：尿比重1.03，PH5.00，尿胆原+-，尿酮体2+，尿红细胞+，尿蛋白+，尿糖4+，尿微量蛋白大于0.15g/L。初步诊断：剑突下不适原因待查：胃炎？急性胰腺炎？冠心病？肺动脉栓塞？主动脉夹层？心律失常 阵发性心房纤颤 高血压病3级 补充病史：于入院后患者一直有剑突下疼痛，伴恶心呕吐，急请普外科会诊 普外科会诊后建议患者禁水禁食，予胃肠减压、通便灌肠，并完善腹部立位片、腹腔B超、上腹部CT等检查，患者不同意胃肠减压。立即行上腹部CT检查为脂肪肝、所见肠管轻度扩张、余未见异常。给予通便灌肠，患者排出大量红色息肉水样便，再次请普外科会诊。普外科会诊（入院后6小时）查体：上腹部出现压痛、反跳痛。转至普外科治疗，患者家属不同意手术治疗，继续抗炎、抑酸、皮下注射低分子肝素治疗。至入院后第二日患者腹痛依旧不能缓解，这时候考虑患者的诊断是什么？首要的检查应该做什么？治疗：倍他乐克50mg bid 华法林2.5mg qd 头孢哌酮2.0、bid ivgtt 生理盐水+胰岛素补液降糖、消酮治疗 于入院后患者一直有剑突下疼痛，伴恶心呕吐，急请普外科会诊 普外科会诊后建议患者禁水禁食，予胃肠减压、通便灌肠，并完善腹部立位片、腹腔B超、上腹部CT等检查，患者不同意胃肠减压。立即行上腹部CT检查为脂肪肝、所见肠管轻度扩张、余未见异常。给予通便灌肠，患者排出大量红色息肉水样便，再次请普外科会诊。普外科会诊（入院后6小时）查体：上腹部出现压痛、反跳痛。转至普外科治疗，患者家属不同意手术治疗，继续抗炎、抑酸、皮下注射低分子肝素治疗。入院后第二日患者腹痛不能缓解，完善腹部CTA检查。腹部CTA 肠系膜上动脉近段血栓形成伴官腔重度狭窄 肠系膜下动脉起始部管壁点状钙化 右肾动脉近段官腔中度狭窄，左肾动脉远段官腔重度狭窄-闭塞可能 左肾中下极低密度病变，考虑缺血性改变，行手术治疗。术中所见：术中见腹腔淡咖啡色渗液200mL全部小肠及右半结肠肠壁水肿增厚呈缺血样改变，肠系膜缘血管搏动消失，弹性可，刺激无蠕动，距回盲部100ml可见两处局灶性坏死，直径约1.0cm，肠系膜上动脉主干未触及动脉性搏动；术中诊断：急性肠系膜上动脉栓塞，行取栓术，取栓后肠系膜动脉良好，远端肠管血运良好。Casess研究所群（216266461）讨论精华：筒箭毒针对这个病例，我分析诊断：剑突下不适原因待查：考虑急性胃炎？心绞痛？糖尿病酮症酸中毒？心房纤颤 高血压3级 APTX同意，这个人有明显心衰，及腹膜刺激征，穿孔不能排除。个人认为复查肌钙蛋白，腹部立卧位平片，大便常规及隐血。既往无糖尿病史，血糖升高不排除应激，完善C肽，胰岛素检查，定期测血糖。筒箭毒其实他的肌钙蛋白、心肌酶谱都不高，所以我感觉不太像心梗，但是他的BNP又非常高，心衰的原因还要再斟酌下，还要排除肺栓塞的可能 广西基层小儿科认为:急性胃肠炎、绞窄性肠梗阻、急性冠脉综合征、心律失常阵发性房颤、糖尿病酮症酸中毒？高血压病3级极高危组，再复查腹部平片 APTX绞扎性肠梗阻伴穿孔可能，D二聚体不高 筒箭毒腹膜刺激症状并不明显 APTX肺栓可能性不大 筒箭毒我认为肠梗阻、或者穿孔可能性不大 广西基层小儿科肠管扩张？是不是有梗阻呢？灌肠有息肉水样便我认为不排除绞窄性肠梗阻 创伤 医师肠缺血坏死 筒箭毒给予通便灌肠，患者排出大量红色息肉水样便，再次请普外科会诊。但是结合肠鸣音不亢进，感觉不太像肠梗阻 APTX入院后6小时出现腹痛反跳痛，洗肉水样便，呕吐，综上考虑肠梗阻可能，同时排除胰腺炎，心梗，胆囊炎。建议胃肠减压，禁食，抗炎，护胃，必要时开腹探查，可以B超探查先 广西基层小儿科诊断性腹腔穿刺，再复查血常规，如果有穿孔的话白细胞还会更高吧 APTX这些都是间接证据，还是B超探查，开腹探查明确病情 筒箭毒我感觉创伤 医师 说的有道理，像是一个肠缺血坏死的表现 创伤 医师CTA。麻醉，心内会诊，建议急诊手术探查 流浪的孩子普外科常常遇到，肠梗阻入院，探查发现系膜广泛血栓，肠广泛坏死，既往房颤，很多病人都活不出来 肾内科小医生而且肠系膜栓塞这个病很容易被忽视和误诊，很多医生就会根据病人的临床表现判断出使肠梗阻，但是忽视了肠系膜栓塞，忘了去做CTA，所以应当引起咱们临床医生的重视 流浪的孩子这个真是，我之前在普外那会儿遇到的基本都是急诊就的手术的了，而且好多开始只是按照普通梗阻处理，看着保守治疗不行了才剖腹探查，结过是肠子都坏死的没剩下多少点了，下来很多都出不了icu 肾内科小医生嗯，我记得我之前在301实验室的时候去听过普外科的一次死亡病例讨论，那个病人就是因为肠系膜动脉栓塞被忽视了，最后没抢救过来，患者死亡以后家属要求尸检，最后发现是这个原因，家属差点打起官司来，但是后来私了了，这么大的医院，那么多专家教授，还是容易忽视，所以我就一直记住了这个病，映像特别深