前列腺电切止血技巧.doc

TUR技巧(一)

同济医院 周四维

前列腺增生经尿道电切止血方法
在电切术中，最关键的一步是及时电凝止血，以使视野清晰，使电切能顺利地进行。术中出血量，多采用Desmonol比色法计算。正常情况下，TURP术中，每切除lg腺瘤组织，失血约9．5ml，TUVP术中，每切除lg腺瘤组织，失血约2．95ml。因此，熟练掌握止血技术是十分重要的。
一、前列腺的血液供应
1．动脉：
前列腺动脉来自髂内动脉的分支膀胱下动脉。前列腺动脉再分为两支：①包膜支：供血给前列腺边缘部腺体及精阜平面之尿道。②尿道支又称内支)：在膀胱颈部与前列腺交界处，,相当于5点和7点钟部位。以直线方向走向尿道，然后沿尿道纵轴方向走行，沿途发出分支供应l／3的侧叶前列腺组织和该段的尿道和精阜。
2·静脉：前列腺的静脉有许多交通支，包括阴茎背静脉及其它骶髂部的静脉
前列腺外侧有侧韧带静脉丛，而前列腺静脉丛和阴茎背深静脉相汇合于耻骨前列腺韧带下，成为网状静脉丛，又称Santorini氏静脉丛。此静脉与被膜内静汇合，再经膀胱下静脉，沿侧韧带回流入髂静脉。少数前列腺静脉后支可与痔静脉及骶髂部的静脉Batson’s静脉丛交通。前列腺癌可通过Batson，s静脉丛转移至骶骨及髂骨。
二、出血部位 ．
1．静脉出血：静脉内压力通常在10厘米水柱左右，电切术中开放的静脉在灌洗压作下无论应用高压还是低压，其压力均超过静脉内压，部分静脉的管壁被压迫而闭合，多数开放的静脉则被灌洗液逆行灌注而进入循环，故不能见到静脉出血，无法对开放静脉进行止血，少数静脉口径较大，若在镜下能识别也可试行电凝。
手术中涉及到的静脉有三部分：
①粘膜下静脉：对膀胱颈进行观察，很容易看到一组粘膜下静脉丛。静脉充盈的情况差别很大。如受到迅速增大的腺瘤压迫，影响静脉回流，有时可发展到曲张的程度，可致血尿。
②腺体内静脉：存在于腺体内，与动脉伴行，术中很难观察到。 ·
③深静脉：电切至包膜时可见到静脉窦，这些血管壁很薄，埋藏在疏松的结缔组织之中。在静脉窦附近常有伴行的小动脉。最常碰到静脉窦的部位在3点至5点和7点至9点之间，大约在膀胱颈的中部。血管的口径小者l～2mm；
大者3～5mm。

2．静脉窦出血：在正常的电切过程中，不会遇到静脉窦，只有在前列腺包膜穿孔时，才有可能切至静脉窦，引起严重出血。此时灌洗液迅速转成暗红色，
视野立即模糊不清。
3．动脉出血：电切术中最常见的动脉出血部位是在邻近膀胱颈部和前列腺
包膜交界处5点钟和7点钟附近前列腺动脉分支进入的部位，以及前列腺包膜层表面的小动脉分支。
在电切术中，动脉出血的征象是：①见到被切割的小动脉开口；②见到小动
脉喷血的部位；③看到云雾状出血或血柱为对侧动脉出血的征象；④灌洗液迅速
变成红色；⑤在切割组织时出现暗红一片。
三、失血量的汁算
：常用的方法是。Desmonol比色法：计算公式为：
出血量（ml）=
术中也可根据下列情况及方法，估计出血量：
1．镜下观察粘膜静脉曲张严重，手术刚开始即出血明显，灌洗液呈深红色，则估计整个手术将出血较多；
2．电切时间超过l小时，估汁手术还需30分钟至1小时甚至更长时间，且灌洗液时红，时淡，应考虑失血较多；
3．术中动脉出血未及时电凝止血，或多处静脉窦切开，则出血较多。 ’ ·
4．根据术前测定的前列腺体积，TURP按每切1克组织失血9．5ml计算，TUVP按每切1克组织失血2．95ml汁算，预计手术失血量：
前列腺体积测定方法为： 、
经腹B超前列腺体积=0．52×(三径线乘积)
经直肠B超有列腺体积=0．70×(三径线乘积)
四、止血方法
1．静脉出血：粘膜边缘的小静脉意义不大。在腺瘤的电切过程中，腺瘤内静脉和动脉常同时被切断。但只有动脉出血被凝固后，明显减低灌洗液流速，才能看到静脉出血。此时可见有红色云雾样出血处，这些小的出血点如果很多，术后出血也可以相当多。只要用凝固电流轻轻碰一下，即可止血，这对减少术后出血很有意义。 ·
2．静脉窦出血：静脉窦损伤多发生在手术的末期，大部分腺瘤已完全清除，在清除靠近包膜的残存腺瘤时发生静脉窦损伤。此时前列腺包膜穿孔，静脉窦严重出血，灌洗液迅速转成暗红色，视野立即模糊不清。静脉窦损伤后，血管腔呈不规则的裂隙状，周围可见发亮的脂肪组织。
静脉窦血管壁很薄，没有弹力层，故电凝不易使之闭合。相反常使血管腔更加扩大，静脉窦出血更加刷，因此不宜直接电灼静脉窦。可试用以下措施：
①对较小的破损静脉窦，可试用侧面加压电灼法，即在静脉窦周围电凝，并向心靠拢，以焊接破损的静脉窦，一般难以成功。
②填塞法：在静脉窦附近切下一小块组织，放入静脉窦腔中，象瓶塞一样，此法似乎很简单，实际操作相当困难。首先，所切组织块的大小必须与静脉窦的管腔大小相适应。第二个困难是如何才能使此组织块保持在静脉窦内，可将其边缘予以电凝。第三，栓子是否会脱落进较大静脉内，随循环栓塞其他器官。因此，该方法不宜采用。
③压迫法：若电切尚未完全结束，可用左手指经直肠压迫出血侧前列腺，可
暂时减少静脉窦出血，也可用电切镜镜鞘压迫静脉窦，工作件继续迅速切除剩余
腺体组织，抽吸出腺体残块后，插入Foley’S呈尿管，牵拉压迫，一般可立即止血，5分钟后，冲洗液可清亮或淡红。
3．动脉出血：电切术中造成视野不清的一个主要原因常是动脉出血。因动
脉压力较高，一般灌洗压均较动脉压为低，故在灌洗过程中，被切开的小动脉可
继续出血。动脉出血如不立即电凝止血，失血量即会迅速增加，视野立即模糊不
清，切割不能继续进行。
①动脉出血的特点
(1)可以看到血管腔，血液从管腔中溢出。稍大一些的血管常略突出于周围
伤面，切面略呈卵圆形，小血管常呈圆形。
(2)可以看到有一股血液喷入前列腺窝。
(3)可以看到有出血或无出血的血管本身。
(4)灌洗液迅速变色，若未及时控制动脉出血易导致视野不清。
(5)有时一条较大的血流直喷入镜鞘，引流出的灌洗液可能出现一阵浅一阵
深。
②寻找出血点的方法：
(1)将切除镜外撤至观察点(精阜处)；
(2)调节滥洗液流量，出血轻可将流量减至最小，出血重可开至最大。
(3)观察手术野，可看到一股血流横穿前列腺窝。此血流出血管时较细，但
逐渐变粗，最细处亦即出血处。
③止血方法：
对小动脉出血的止血，只需将电切襻置于出血动脉之开口处作电凝。若直接
对准动脉止血无效时，可应用侧面止血法。
较大动脉出血的电凝，应使切割环与动脉壁紧密地呈侧一侧接触，而电灼止血的过程足由于血管弹力层崩解，突向管腔内，使之闭合。有时血管仅部分闭合，中心部已被凝固，血仍从两侧喷出，只有再凝固才能达到完全止血的目的。最后可在血管腔上方再凝固几下，使之更为牢固，以免发生继发性出血。．
④几种特殊情况下动脉出血的处理
(1)动脉出血喷入切除镜
有时动脉被切断后，血向精卑方向向硗鞘内喷射。镜鞘越接近出血点，喷射越猛，视野就越不清楚。
解决方法
a·将镜鞘略作旋转或偏离，一面移动，一面观察，使切除镜的方向避开喷
血的动脉直至视野清晰，看到出血部位后予以电凝止血。 ，
b·将切除镜从喷血处尽可能外撤，可避免动脉出血的直接喷入而看到出血
部位，即可伸出切割环进行凝固。 “_。．
c·用镜鞘喙部压向血管周围的组织，可能将血管压迫而使喷血停止，达到
暂时止血的目的以便进一步电凝。
d-将手指伸入肛门内，在直肠内进行压迫，将前列腺窝上抬，与方法c配
合运用，有助于止血和电凝。
(2)喷射状反跃出血
若动脉压力较高、灌洗液压力较低，此时小动脉的出血可呈喷射状。往往在
镜下只见到～片云雾状，而其真正出血的部位则来自对侧动脉出血喷向前列腺窝
对侧壁，再碰回来，真正出血处不易发现。
解决方法
a·将切除镜撤至观察点(近精阜处)。调节灌洗液流速，细仔观察前列腺窝
，避开云雾状的出血处：将电切镜鞘转向对侧找寻，逐渐加快灌洗速度并提高灌洗压。即可见到动脉出血的部位。
b.将手指经肛门伸入直肠内进行压迫，将前列腺抬高并压向电切镜，以探测出血部位。压迫成功，可见出血减少，冲洗颜色稍减轻。
（3）前列腺组织后方的出血
电切时腺体组织未全部切净，前列腺窝创面高低不平动脉出血点被一块隆起的组织挡住，只能大致看到出血区。无法见到出血准确的所在部位，转动或将镜鞘推动往往也不能见到。
解决方法
在出血区再切几下，迅速将高起的组织切平，即可见到出血部位，而顺利的进行电凝止血。
（4）血凝块或焦痂下的出血
如不坚持即刻止血的原则，就会有血块形成。手术末尾进行止血时，经反复冲洗虽看不到出血点，灌洗液血色可能仍较重。在这种情况下，应怀疑血凝块下仍有出血。
解决方法
用电切襻将血块剔除，并用灌洗液冲走，或将血块勾出。检查创面寻找出血点，并进行电凝。若创面已形成一片焦痂，但仍见有小动脉出血，再次电凝止血往往效果不佳，若电凝过多有造成穿孔的危险。可小心将焦痂切除即可见到小动脉出血的确切部位，再重新电凝止血。
（5）临近静脉窦边缘的动脉出血
静脉窦边缘的动脉出血属少见的情况，这些小血管是静脉窦的营养血管，很难发现。因静脉窦出血视野不清晰，电凝较为困难

稍移动后找到静脉窦，在高压灌洗下使静脉不再出血，此时就可看到静脉壁边缘的小动脉，即可按一般方法予以凝固。但应动作敏捷，迅速，以防止大量灌洗液进入静脉窦。
（6）止血假象
在电切中有时似见有动脉出血现象，但一旦将镜鞘移至可疑出血点处，视野内又一片清晰，见不到有任何出血的迹象。此时操作者常误认为该区域内无出血。
若将镜鞘稍移动后，出血又复出现。这是由于镜鞘喙部对出血的动脉产生了局部压迫止血作用的结果。如果将镜鞘喙部略向其它方向移动即可发现动脉喷血的位置，这些动脉一般都比较小。

解决方法
外撤或摆动镜鞘使镜鞘免除对血管压迫作用。看到出血后，仅将切割环伸向出血处，予以凝固。
（7）膀胱颈12点钟附近的出血：在膀胱颈12点钟左右处作电切时有时可见创面上小动脉出血，喷血方向朝向膀胱内，灌洗液迅速染成红色，膀胱颈顶部一阵血雾，但无法观察到出血点。
解决方法
将膀胱排空，使前列腺窝顶部下陷，在将镜鞘转致12点钟处，立即灌洗，即可见到出血部位，然后迅速进行电凝。此处组织已经很薄，应防止穿孔的发生
（8）。近精阜处的出血
精阜动脉处的出血
如任何小动脉出血一样，如不及时电凝止血，会形成血凝块。依靠水囊压迫止血是不可能成功的，在术后常造成尿道口长时间流血不止。但往往因怕伤及括约肌而不过作电凝。
解决方法
a.采用普通电切环。
b.将镜鞘移至精阜水平以远处，以能看到精阜尖部及前列腺窝为度。
c.加大灌洗流速以看清出血的小动脉
d.看到出血点后镜鞘不动，伸出电切环立即作电凝，电凝方向为由内向远端。

(9)静脉动脉化出血：
术中静脉出血是很难看见的，只有当灌洗液流速几乎降到最低，甚至停止灌洗时，才能看到静脉缓慢地“流血”。但有时观察静脉出血时，静脉突然呈动脉出血样喷血，有的可逐渐减缓呈静脉样“流血”，有的则继续呈动脉样喷血，。这种出血是因为静脉动脉化后形成的，若未发现，未给予电凝，术后则可能发生出血。
解决办法
手术基本完成后，最大限度地减小灌洗液流速，只要视野清晰，甚至可以停止灌洗。仔细观察前列腺窝面，见有静脉出血，可以暂不立即电灼 ，观察数秒钟后若无喷血现象出现，可以稍作电凝即可。若突然喷血，立即予以彻底电凝。
10．膀胱造瘘口处出血：
这种现象多见于低压电切术，拔出Truck，插入耻骨上造瘘管后。冲洗液鲜红，但镜下前列腺窝内无出血点。将电切镜倒置，观察膀胱造瘘口处，可见造瘘缘小动脉出血。这是因用Truck作膀胱造瘘时刚好戳到膀胱壁小动脉，术中有 Truck套管针压迫，可不出血，更换造瘘管后压力降低造成小动脉出血。
解决办法
在不能发现任何前列腺窝创面出血点，而灌洗液或术后冲洗液鲜红时，应考虑这种特殊情况下的出血、置入电切镜后，用抽吸器吸尽膀胱内残血块，观察前列腺窝内确无明显出血点。而灌洗液仍鲜红。将电切镜推入膀胱观察膀胱各侧壁，并倒置电切镜，观察造瘘管周围，若有出血，可见血液喷射或沿造瘘管流入膀胱，予以电凝止血即可。