急性一过性核间性眼肌麻痹临床分析.pdf

2 5 4 临床眼科杂志2 0 1 0年第 l 8 卷第 3期J o u r n a l o f C l i n i c a l O p h t h al m o l o g y，2 0 1 0，V o 1 ，1 8，N o 3 急性一过性核问性眼肌麻痹临床分析 张建华 陈文武方亚非石荣先李彬 临床研究 【摘要】目的探讨急性一过性核间性眼肌麻痹的发病机制及预防措施。方法对急性一过性核间性眼肌 麻痹患者的临床资料进行回顾性分析和总结。8例患者中男 6例，女 2例；年龄最大 7 6岁，最小 5 4岁，平均6 3 7 岁。临床上突然出现复视，伴有头晕、恶心；诊为前核间性右眼内直肌麻痹 5例，前核问性左眼内直肌麻痹 3例。结果所有患者在发病后 8一l 9 h，平均 l 4 3 h内完全恢复，无任何并发症和后遗症发生。结论急性一过性核间 性眼肌麻痹是由于一过性内侧纵束局部血液供应障碍，或者是脑供血不足的局部表现所致。积极治疗脑供血不足 可以有效的预防本病的发生。【关键词】核间性；眼外肌麻痹；一过性脑缺血 临床眼科杂志。2 0 1 0。1 8：2 5 4 Cl i n i c a l a n a l y s i s o f a c u t e a t r a n s i e n t I n t e r n u c l e a r o p h t h a l mo p l e g I a Z H A N G J i a n h u a。C H E N We n 一 讹。F A NG Y a-f e i，S H I R o n-x i a n，1 2 B i n T h e F i r s t H o s p i t a l A 1 T d i a t e d t o H e n a n U n i v e r s it y。K a f e n g。H e n a n P r o v i n c e 4 7 5 0 0 1-C h n a 【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e th e a c u t e t r a n s i e n t i n t e r n u c l e a r o p h th al m o p l e g i a i n th e p a t h o g e n e s i s a n d p r e-v e n t i v e me a s u r e s Me t ho d s T h e a c u t e t r a n s i e n t i n t e r n u c l e a r o p h thalmo p l e g i a i n p a t i e n t s wi t h c l ini c a l d a ta we I e r e t r o s p e c-ti v e l y a n a l y z e d and s u mma r i z e d 8 p a t i e n t s in 6 ma l e and 2 f e ma l e s；the o l d e s t 7 6 y e a r s o l d，mini mu m 5 4 一 y e ar-o l d，w i t h an a v e r a g e 6 3 7 y e a r s o l d；c l ini c a l s u d d e n d i p l o p i a。a c c o mp a n i e d b y d i z z i n e s s-n a u s e a；d i a g n o s e d a s f o r me r n u c l e ar i n t e r-r i s h t e y e me d i al r e c t u s p a r a l y s i s in 5 c ase s l the f o rm e r n u c l e ar i n t e r-me d i al rec t u s p a r a l y s i s o f h i s l e f t e y e i n 3 c a s e s Re s u i t s Al l p a t i e n t s a f t e r the o n s e t o f51 8 h o u r s-a l l a v e r a g e o f 1 0 3 h o u r s l e s s tha n f u l l rec o v e r y w i tho u t a n y c o mp l i e a-t i o n s a n d s e q u e l a e Co n c l u s i o n Ac u t e t r a n s i e n t i n t e rnu c l e ar o p h t h a l mo p l e g i a i s d u e t o a t r a n s i e n t l o c al b l o o d s u p p l y to t h e me d i a l l o n g i t u d inal f a s c i c u l u s b a r r i e r，o r p a r t i a l p e rf o r manc e o f t h e b r a in d u e t o i n s u ffi c i e n t b l o o d s u p p l y Ac ti v e t r e a t-me n t o f c e r e b r a l ins u f f i c i e n c y c a n e ff e c ti v e l y p rev e n t the o c c u r r e n c e of thi s d i s e a s e 【K e y w o r d s】I n t e r n u c l e a r；P a r a l y s i s of e x t r a o e u l ar m u s cl e；T t r a n s i e n t i s c h e m i c J C l i n O p h t h a l m o l。2 0 1 0，1 8：2 5 4 核问性眼肌麻痹是由于内侧纵束病变引起的一 种特殊的以眼球运动障碍为特征的综合征，内侧纵 束病变是核问性眼肌麻痹的主要解剖学基础。临床 上常有核问性眼肌麻痹的病案报道 剖，但发病持续 时间短暂的一过性核问性眼肌麻痹文献报道较少。自2 0 0 1 年7月至2 0 0 9年l 0月问我们诊治了8 例，现将其临床资料进行总结分析。报告如下。资料与方法 一、一般资料 本组患者 8例，男 6例，女 2例；年龄最大 7 6 岁，最小 5 4岁，平均 6 3。7岁；有 明确高血压病史 5 例，糖尿病 1 例，无特殊病史记载2例。所有患者均 在发病后 3 h内就诊，其中最早 1例在发病后 l 0 mi n就诊。作者单位：4 7 5 0 0 1 河南省开封，河南大学第附属医院眼科(张 建华、方亚非、石荣先、李彬)，神经内科(陈文武)通讯作者：张建华(E m a i l：z h a n g i h y k 1 6 3 c o l r 1)二、临床表现 8 例患者均突然出现复视，伴有头晕、恶心；其 中4 例患者因复视、头晕、恶心，行走不便而单眼紧 闭或用手遮盖一跟。详细询问病史，3例因和家人 生气后发病，2例在玩麻将牌时发病，1例从坐位突 然站起后发病，无明显诱因发病 2例。对就诊患者，常规进行视力、裂隙灯、眼底检查；发现 8例患者均 有不同程度 的眼底动脉硬化，3例可见 明显的动静 脉交叉压迫征，其中 1 例糖尿病患者眼底可见视网 膜上有散在微血管瘤和小片状 出血，黄斑 区有黄 白 色硬性渗 出。用角膜映光加遮盖法检查 3 3 a m眼 位，单眼和双眼眼球运动检查，复视像检查。诊断为 前核问性右眼内直肌麻痹 5例，前核间性左眼内直 肌麻痹 3 例。对发病期间3 例和发病康复后 2 例患 者进行头颅 C T检查，结果均未发现颅内有器质性 病变。根据患者情况及时请神经内科会诊，对不能耐 受复视症状者，给予单眼敷料半遮盖，扩张血管、B 族维生素、肌苷及 A T P 等药物治疗，对症处理。2 0 1 0年第 l 8卷第 3期J o u mo f C l i n i e fl O p h t h m o l o g y，2 0 1 0，V o 1 ，l 8，N o 3 2 5 5 结 果 自 患者开始发病至临床症状消失、无眼位偏斜、单眼和双眼眼球运动不受限为准，所有病例在发病 后 8 1 9 h，平均 1 4 3 h内完全恢复，并且康复后无 任何并发症和后遗症发生。典型病例：患者男性，7 6岁。因复视，伴有头晕、恶心 1 0 m i n 于2 0 0 9 年9 月2 3日下午5 点2 0分由家人挽扶 来院急诊。1 0 mi n 前，患者从坐位站起后突然感到 视物成双，并伴有头晕、恶心症状，闭眼休息后症状 消失，但睁眼后症状再次出现。患者有高血压病史 2 0 多年，既往无类似病史记载。查全身一般情况 好，神志清，检查合作。心率 8 4次 分，呼吸 2 2次 分，血压 1 3 8 9 4 m m H g。眼科检查：视力右眼0 6，左眼0 4，双眼睑睁闭灵活，睑裂等大，结膜无充血，角膜透明，前房正常，瞳孑 L 等大等园，对光反应灵敏，晶状体皮质轻度混浊，眼底视乳头边界清，视网膜动 脉明显变细，反光增 强，有动静脉交叉压迫征，黄斑 区色素紊乱，中心凹反光弱，未发现出血及渗 出。眼 位检查：3 3 e m角膜映光，有交叉复视像；左眼注视 时，右眼外斜约 1 5。；右眼注视时，左眼外斜约 4|D。眼球运动，右眼不能内收，向左侧注视时，左眼出现 水平性眼震，并且此时复视像距最大。其余各方向 眼球运动均正常；神经系统检查未发现异常。人院 诊断：前核间性右眼内直肌麻 痹。人 院后给予右 眼 敷料半遮盖，给予血塞通、B族维生素、肌苷及 A T P 口服，降血压药物治疗。于次 日晨 5点 3 0分左右起 床后患者发现复视消失，无头晕、恶心症状。眼科检 查：视力、眼前节及眼底检查所见同前；眼位：3 3 c m 角膜映光正位，交替遮盖眼球不动；单眼及双眼眼球 运动检查均正常。讨 论 内侧纵束是联系脑干各神经核的主要神经纤维 束，其位于脑干中线两侧，上起自第三脑室底的间质 核附近，向下一直到达颈上段脊髓。内侧纵束病变 可引起核间性眼肌麻痹，临床上根据内侧纵束病变 损伤的部位和临床表现不同，将其分为前核问性眼 肌麻痹和后核问性眼肌麻痹。前核问性眼肌麻痹的 病变位于外展神经核与动眼神经核之间上行的内侧 纵束纤维，临床特征为眼球向双侧水平方向转动时，同侧内收受限，对侧外展正常，并伴有外展位眼球水 平性眼震；后核间性 眼肌麻痹 的病变位于脑桥 以下 和延髓之间，影响了下行的内侧纵束纤维功能，临床 特征为眼球向双侧水平方 向转动时，单眼或双眼的 外展受限，对侧眼的内收正常；并且前核间性眼 肌麻痹较后核问性眼肌麻痹常见 J。引起内侧纵束病变的病因有多发性硬化、脑干 梗塞、脑干肿瘤、感染及脑积水等 J。内侧纵束病 变可引起单侧或双侧核间性眼肌麻痹；一般认为，单 侧核间性眼肌麻痹见于年龄较大者，病因以血管性 因素为主；而双侧核问性 眼肌麻痹则多见于年龄相 对较轻者，病因以多发性硬化为主-4 J。本组 8例急 性一过性核间性眼肌麻痹属于高年龄(平均年龄为 6 3 7 岁)单侧发病者，发病后临床症状和体征很快 消失，对发病期间3例和发病康复后的2例头颅 C T 平扫均未发现有器质性病变，并且康复后无任何并 发症和后遗症发生 的事实，认为其发病机制可能与 一过性内侧纵束局部血液供应障碍，或是脑动脉供 血不足的局部表现所致。从解剖上讲，内侧纵束由 脑基底动脉的主要分支长海动脉供血 J。老年人 由于高血压、高血脂、动脉粥样硬化等，使血管管壁 增厚、管腔狭窄 以及微血栓形成，在某些诱发因素(如情绪激动、疲劳或突然体位改变等)刺激下，引 起脑血管痉挛、微血栓栓塞以及血流动力学 改变而 发生一过性脑供血不足，致使长海动脉对内侧纵 束的血液供应障碍；另外，长海动脉从基底动脉主干 的两侧出发后，回绕脑桥被盖头端，虽然其与短旋动 脉一样比旁中央动脉粗，因它有个回绕途径，所以其 本身也很容易造成血流动力学的改变 J，如突发一 过性血压过低和脑血流量减少时可直接影响长海动 脉对内侧纵束的血液供应；从而导致内侧纵束的神 经纤维功能障碍而出现相应的临床症状。急性眼外肌麻痹是 眼科 临床常见疾病，发病原 因多样L8 J，但发病持续时间短暂的一过性眼肌麻痹 文献报道较少，郭永谊(2 0 0 4年)曾报道 1 例 因服用 诺氟沙星胶囊 而导致 的一过性 眼肌麻痹 J。本组 患者，是由一过性内侧纵束血液供应障碍，或是脑供 血不足的局部表现所致。文中“急性一过性核问性 眼肌麻痹”，仅做为一种回顾性诊断，目的在于提高 我们眼科医师对该病 的认识，应把一过性核 间性 眼 肌麻痹看做是一过性脑缺血发作的眼部局部表现，必须引起我们高度重视。一过性脑缺血是脑卒中的 危险因素，发作越频繁，脑血管疾病的发生率就越 高。J，及时治疗一过性脑缺血是预防缺血性脑卒中 的重要措施；因此，在临床上，我们遇到老年性(尤其是有高血压、高血脂及糖尿病)颅 内无任何器