椎弓根内固定在腰椎管狭窄症减压手术中的应用.pdf

中国脊柱脊髓杂志!#年第$#卷第%期!#$%&%()*$+,(-./#$%+$0./#$+,!(*0&!#&1(,()#&2(%腰椎管狭窄症是以脊柱退行性病变为主因的常见病症!减压手术作为有效的治疗手段广泛应用于临床 由于患者原有的腰椎结构的不稳定及减压手术造成的腰椎稳定性下降!在腰椎管狭窄症减压手术中!椎弓根内固定及后外侧融合技术被众多医生所采用)*年)月!+)年%月我院采用广泛椎板减压#椎弓根内固定及后外侧植骨治疗,!例腰椎管狭窄症病例!报告如下!并探讨椎弓根内固定在腰椎管狭窄减压手术中的作用和意义!临床资料!一般资料本组男!-例!女!.例$年龄#/!/-岁!平均,#岁 均有间歇跛行!无痛步行距离,!,+0!平临床论著椎弓根内固定在腰椎管狭窄症减压手术中的应用姜保国!张殿英!傅中国!北京大学人民医院创伤骨科!#%摘要&目的探讨腰椎管狭窄症的手术要点及椎弓根内固定在腰椎管减压手术中的作用和意义 方法总结)*年)月!+)年%月采用广泛椎板减压#椎弓根内固定及椎间关节融合#横突间植骨治疗的,!例腰椎管狭窄症病例的临床资料 结果,!例随访%个月!#+个月!平均)-(,个月!术后跛行改善者,!例()+1)2下肢肌力障碍恢复#%例(%*(!1)3肌萎缩)%例均有所恢复4#%例感觉障碍者!完全恢复$+例(!/(.1)!部分恢复!+例(,(%1)!无明显恢复%例($%(/1)-例术前没有皮肤感觉障碍的病人术后出现小腿或足背外侧皮肤麻木!#个月后恢复 结论在腰椎管狭窄症减压手术中!椎弓根内固定对有结构性和动力性腰椎滑脱的病人可起到使滑脱椎体复位#相邻椎体间稳定及椎间融合的作用$并可使摘除椎间盘后的相关间隙高度得到维持!减少残余或进一步变性的组织向椎管内脱出%关键词&椎弓根内固定$腰椎管狭窄症$三步减压法中图分类号!5%.$(,文献标识码!6文章编号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第一作者简介男()*%)7)!教授!博士生导师!研究方向骨科创伤#脊柱脊髓及周围神经损伤电话()%.#)-!7,*a70L=IO:KL0L FDb;Bc?;0$#中国脊柱脊髓杂志!#年第$#卷第%期!#$%&%()*$+,(-./#$%+$0./#$+,!(*0&!#&1(,()#&2(%均!*!有单侧下肢症状者#+例有双侧下肢症状者)#例#病程%个月!),年平均!年-个月#入院检查见$患肢小腿及足背皮肤感觉减退#%例患肢肌力下降#-例肌萎缩)%例直腿抬高试验阳性#例#全部病例行腰椎正位%侧位%双斜位及前屈后伸位.线平片和/01或23检查#4!例均提示不同程度的腰椎退行性改变 侧弯)4例骶椎腰化,例腰椎!度滑脱)5例黄韧带肥厚54例椎间关节增生5!例)或!节椎间盘突出5例&图)#!#手术方法全麻或硬膜外麻醉 病人俯卧于脊柱手术支架上术前2型臂.光机定位#行腰部正中切口分离显露病变节段棘突%椎板%关节突及横突术中探查脊柱不稳定节段及减压区域的不稳定程度#根据术前计划在需要稳定的节段先行椎弓根钉置入2型臂.光机术中确定椎弓根钉的位置良好后按三步减压法行狭窄区腰椎管减压6)7全椎板切除清除硬膜囊后方%椎板间及椎管侧方的黄韧带!摘除责任椎间盘!进一步对狭窄区域的侧隐窝及神经根管进行充分减压至硬膜囊松驰%神经根活动度良好#术中见单纯中央椎管狭窄%例均合并!度滑脱!中央椎管狭窄合并双侧侧隐窝狭窄!8例单侧侧隐窝狭窄!%例其中双侧或单侧神经根管狭窄!-例#根据减压的程度决定进一步融合包括椎间关节融合及横突间植骨融合#!$术后处理手术后伤口留置负压引流5-9拔除 术后)周内嘱病人带护腰行床上双下肢功能锻炼 早期行双下肢直腿抬高功能练习#!周拆线根据术中固定情况及患者骨质情况!5周期间指导患者下地行走练习#出院后每月定期复检摄.线片观察固定节段的稳固情况及神经功能的恢复情况半年后每#个月复查)次#结果4!例术后随访%!#个月 平均)5(4个月#随访时间歇性跛行改善者4!例&):&下肢肌力恢复#%例&%+(!:&肌萎缩的)%例均有所恢复;感觉完全恢复)例&!,(,部分恢复!例&44(%无明显恢复%例&)%(,#有5例术前没有皮肤感觉障碍的病人术后出现小腿或足背外侧皮肤麻木#个月后自行恢复#术后影像学检查示术前腰椎滑脱的病例均获得矫正 椎弓根内固定位置佳%无松动&图!#$讨论$!腰椎管狭窄症的成因及减压手术的要点腰椎管狭窄症源于腰椎管的结构性改变任何导致腰椎管容积减小的结构性变化 均可能使硬膜囊受压出现马尾神经及相应的神经根症状#椎管狭窄的初始原因多为相应节段的椎间盘退变形成前方压迫!同时由于继发的椎间隙变窄%椎间关节失稳产生一系列病理改变相邻椎体前后缘骨质增生 后部小关节失稳导致小关节突尤其是上关节突的增生和内聚椎弓下沉黄韧带皱褶 椎板向后重叠 致使椎管侧方及后方形成压迫#手术一定要做到充分减压减压彻底与否是影响疗效的主要原因#?=研究发现手术失败病例中4%:是因为减压不充分造成的6!7#手术应针对椎间盘%增生的黄韧带及小关节引起的中央管%图!术前/01示#A5%5A4椎间突出#!B)脊膜后方受压图#术后#个月.线片示椎弓根内固定稳定无松动腰椎结构正常#A5%5A4及4AB)椎间关节融合良好!#中国脊柱脊髓杂志!#年第$#卷第%期!#$%&%()*$+,(-./#$%+$0./#$+,!(*0&!#&1(,()#&2(%侧隐窝及神经根管进行逐步减压!腰椎管狭窄症病人中有近!*的病例没有椎间盘突出只是由于有黄韧带肥厚及椎间关节增生导致的硬膜囊和神经根受压!因此 在腰椎管狭窄症的减压手术中 一方面要充分意识到与单纯腰椎间盘突出髓核摘除术的本质不同#另一方面应该分别对中央管$侧隐窝及神经根管进行减压!#内固定在手术中的作用和意义从本组病例术中观察到&腰椎越不稳定的病例黄韧带及小关节的增生越严重!我们认为腰椎管狭窄症的成因在很大程度上与脊柱的稳定性有关!本组有椎间盘突出者+例黄韧带肥厚者+,例椎间关节增生者+!例!约半数病例年轻时有重体力劳动及腰痛的经历!可以推断腰椎不稳和退变是腰椎管狭窄症的重要基础!对于腰椎不稳定的腰椎管狭窄症病人施行后路减压手术时后路椎板切除及椎板扩大切除术将增加腰椎的不稳定从而产生较减压前更严重的临床症状!椎弓根内固定技术及椎间融合技术的应用 在很大程度上为腰椎管狭窄症的彻底减压提供了可靠的技术支持-#.!椎弓根内固定对腰椎管狭窄症伴有结构性和动力性腰椎滑脱的病人可起到使滑脱椎体复位$相邻椎体间稳定及椎间融合的作用!由于侧隐窝及神经根管狭窄 减压范围必须超过椎间关节内侧)/#的病例 通过后路椎弓根内固定使减压手术带来的不稳定获得后方稳定的代偿作用!内固定还可以使摘除椎间盘后的相关间隙的高度得到维持 并减少残余或进一步变性的组织向椎管内脱移!当腰椎减压实行内固定和植骨时 应注意相邻节段的稳定性!有报导不稳定节段固定术后相邻节段不稳定的发生率可达!+(%*!老年患者发生率更高达#%(0*-+.!因此在手术实行三步法彻底减压的同时 应注意责任狭窄区的确认和此区域的充分减压避免多节段$大面积$非责任区的减压手术!大量的影像学和临床手术观察报导腰椎管狭窄症病变总是分布在椎间盘1黄韧带2椎间关节水平 此区域也是脊柱活动区和不稳定区-,.!因而手术应重点对此区域进行探查和减压!本组病例多为中老年患者 术前腰椎滑脱)+例近34*的病例伴有椎间关节增生!其中单纯中央管狭窄%例 均为伴有腰椎滑脱的病例 其余+%例均有侧隐窝及神经根管狭窄!因此可以认为本组病例均存在减压前或减压后的不稳定因素 手术减压和植骨固定对于减轻患者的症状具有同样的意义!手术后康复腰椎管狭窄症病人的治疗主要是针对受压的马尾神经及神经根进行的减压手术 通过手术固定可以起到短期稳定的目的 植骨融合可以增加远期稳定的作用!但近期的稳定作用受到了内固定材料的质量$类型以及患者骨质等因素的限制!对于减压固定术后病人的康复应进行综合评价进而制定病人的功能锻练计划渡过术后危险期安全进入术后康复和骨质融合期!另一方面马尾及神经根减压术后的粘连也是影响手术疗效的主要原因之一!56789:报导椎板切除减压手术后可有大量瘢痕组织填充椎板切除后的间隙 并称其为椎板切除膜 这些组织常造成神经根及硬膜的压迫引起术后的腰腿痛-%.!我们认为椎管减压手术后的患者早期非负重状态下下肢各关节在生理范围内的活动度训练可以使神经根完成生理范围内的滑动距离 有益于减轻手术区域硬膜及神经根的粘连和周围组织的瘢痕形成!鉴于上述情况本组病例!周内主要是进行床上功能训练以防止硬膜粘连及加强神经根活动度!周后视情况开始行走练习!通过这些方法可以起到稳定腰椎减少术后并发症提高远期疗效的目的!$参考文献);姜保国$?33!AB?,2?%(!(CDEFDE GHIEJEKLE=M56886IK NKO 6I(PK9QKL6OE9:8 6ROKL 8DLFES6IOLK6OTK:O 9R IDTU6L 8OK:98E8-=.(PKJ VWEL XLOW9Q PKQ6L6OLESKYQQ6L M9O$?,于晓华刘云鹏等(退行性腰椎管狭窄椎板减压术后远期随访分析-=.(中国脊柱脊髓杂志!44!$!%$&B,2,0(+(Y9O6 DT6:9 EL6U6F68WE;G98ORD8E9:E:8O6UEIEO_ 6O OWK6a6SK:O 8KFTK:O8 6ROKL LEFE QKESI 8SLK7 REb6OE9:R9L KFK:!KL6OEJK IDTU6L 8QE:6I E89LKL8-=.;=QE:6I cE89L)?,3%ZB+%+1+0#;,;王沛郭世绂;腰骶神经通道和腰骶神经根病的发病学-=.;中华骨科杂志)?%)%)!&0?%10?3;%;56789:=M6I_SW_=5 NKLL_=5KO 6I;56TE:6 LKQ6EL 6:LK!QI6SKTK:O O9 S9:OL9I I6TESO9T_ TKTUL6:K R9LT6OE9:9F8-=.;QE:K)?)%B8!1!%;%收稿日期!44!1)143修回日期!44#14)1!?&!本文编辑卢庆霞!#