心力衰竭.doc2.doc

心力衰竭慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭,是临床常见综合征。其病因以心脏瓣膜疾病居首，其次为高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭，其中以左心衰竭最常见。左心衰以呼吸困难、咳嗽、咯痰为主要症状，常伴有疲乏无力、失眠、血压降低等症状。右心衰主要表现为体循环瘀血、水肿。全心衰有左、右心衰临床表现同时存在。慢性心力衰竭治疗原则为：原发病的防治；稳定心力衰竭的适应或代偿机制；缓解心室功能异常。常见护理问题有：（1）气体交换受损；（2）心输出量减少；（3）体液过多；（活动无耐力）；（5）预感悲哀；（6）知识缺乏。 主要表现 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀。 咳嗽、咯痰、咯血。 呼吸频率、深度异常。 护理目标 病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。 能做有效咳嗽与咳痰。 护理措施 协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 教会病人正确咳嗽与排痰方法： 尽量坐直，缓慢地深呼吸.屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。 病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 重点评价 呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀。 痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。 血气分析、血氧饱和度改变。 心输出量减少 相关因素 心脏前负荷增加。 心脏后负荷增加。 原发性心肌损害。 主要表现 尿少、皮肤苍白、心动过速、血压降低、疲乏无力等。呼吸困难。 护理目标 病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。 护理措施 严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。 重点评价 心率、血压、脉搏。 皮肤的温度、颜色。 出入水量、尿量改变。 体液过多 相关因素 静脉系统瘀血致毛细血管压增高。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。 主要表现 病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮。 尿量减少，体重增加。 精神差，乏力，焦虑不安。 护理目标 水肿消退，出入水量基本平衡。 皮肤无破损。 护理措施 予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。 每周称体重2次。 保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。 协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。 重点评价 病人水、电解质平衡状况。 水肿是否减退。 体重、尿量改变。 活动无耐力 相关因素 心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。 病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。 胃肠道瘀血引起食欲不振、进食减少。 主要表现 生活不能自理。 活动持续时间短。 主诉疲乏、无力。 护理目标 病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。 掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。 护理措施 鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。 根据心功能决定活动量： 心功能级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。 心功能级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。 心功能级：严格限制体力活动。 心功能级：绝对卧床，生活护理由护士完成。 逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。 让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。 指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。 重点评价 病人活动量、活动耐力及持续时间。 自理能力是否恢复或增强。 五、预感悲哀 相关因素 疾病的影响。 对治疗及预后缺乏信心。 对死亡的恐惧。 主要表现 精神委糜、消沉、失望。 容易激动。 治疗护理欠合作。 护理目标 病人对治疗有信心，情绪稳定。 具有良好心态，主动配合治疗。 护理措施 病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。 耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。 与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。 尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。 提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。 必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心。 重点评价 病人对治疗是否有信心。 病人心理状况。 知识缺乏 相关因素 缺乏知识来源。 认知能力有限。 对疾病与治疗缺少了解。 主要表现 对目前健康状况有不正确认识和感受，如不安、猜疑、焦虑等。 病人不能正确配合治疗与护理。 护理目标 病人及其家属能讲述慢性心力衰竭的病因、诱因、预防、随访及自我护理。 能正确执行合理饮食与康复计划。 护理措施 选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识： 慢性心力衰竭的原因、治疗、病程。 慢性心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。 慢性心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。 饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。 活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。 预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。 宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用。 重点评价 病人对慢性心力衰竭治疗、诱因、病因、随诊、自我护理了解程度。 能否合理安排饮食与活动。 能否说出常用药物有关知识。 心衰的护理措施1.一般护理（1）保证患者充分休息：应根据心功能情况决定活动和休息原则：心功能一级患者，可不限制活动，但应增加午休时间；轻度心力衰竭（心功能二级）患者，可起床稍事轻微活动，但需增加活动的间歇时间和睡眠时间；中度心力衰竭（心功能三级）患者，以卧床休息，限制活动量为宜；重度心力衰竭（心功能四级）患者，必须严格卧床休息，给予半卧位或坐位。对卧床患者应照顾其起居，方便患者的生活。病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果。（2）饮食：患者应摄取低热量饮食。病情好转后可适当补充热量和高营养。饮食以少盐、易消化清淡饮食为宜；选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品；避免进食产气食物，加重呼吸困难；避免刺激性食物；宜少量多餐，根据血钾水平决定食物中含钾量。（3）保持大便通畅：是护理心力衰竭患者非常重要的措施。需训练床上排便习惯，饮食中增加膳食纤维，如发生便秘，应用小剂量缓泻剂和润肠剂，病情许可时扶患者坐起使用便器，并注意观察患者的心率、反应，以防发生意外。（4）吸氧：一般流量为24L/min，应观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。（5）加强皮肤口腔护理：长期卧床患者应勤翻身，以防局部受压而发生皮肤破损。加强口腔护理，以防发生由于药物治疗引起菌群失调导致的口腔黏膜感染。（6）控制静脉补液速度：一般为每分钟11.5m1（2030滴）。2.心理护理 患者常因严重缺氧而有濒死感，紧张和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑，以增加安全感。3，病情观察和对症护理（1）注意早期心力衰竭的临床表现：一旦出现劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难，心率增加、乏力、头昏、失眠、烦躁、尿量减少等症状，应及时与医师联系，并加强观察。如迅速发生极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表现，同时胸闷、咳嗽、呼吸困难。发绀、咯大量白色或粉红色泡沫痰，应警惕急性肺水肿发生，立即准备配合抢救。（2）定期观测水电解质变化及酸碱平衡情况：低钾血症可出现乏力、腹胀、，心悸、心电图出现U波增高及心律失常，并可诱发洋地黄中毒。少数因肾功能减退，补钾过多而致高血钾，严重者可引起心脏骤停，低钠血症表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡等。4.并发症预防和护理（1）呼吸道感染：室内空气流通，每日开窗通风两次，避免阵风，寒冷天气注意保暖，长期卧床者鼓励翻身，协助拍背，以防发生呼吸道感染和坠积性肺炎。（2）血栓形成：由于长期卧床，使用利尿剂引起的血液动力学改变，下肢静脉易形成血栓。应鼓励患者在床上活动下肢和作下肢肌肉收缩，协助患者作下肢肌肉按摩。用温水浸泡下肢以加速血液循环，减少静脉血栓形成。当患者肢体远端出现局部肿胀时，提示已发生静脉血栓，应及早与医师联系。5.观察治疗药物反应（1）洋地黄类药物：洋地黄治疗有效的指标是心率减慢、呼吸困难缓解、水肿消退、体重减轻、尿量增加、情绪稳定等。给洋地黄类药物前应询问患者有无恶心、呕吐，并听心率，如心率低于每分钟60次或节律发生变化（如由原来规则变为不规则，或由不规则突然变为规则），应考虑洋地黄中毒可能，立即停药，同时与医师联系，采取相应处理措施。（2）扩血管药物：静脉滴注速度过快可引起血压骤降甚至休克，用药过程中，尤其是刚开始使用扩血管药物时，须监测血压变化，注意根据血压调节滴速。如血压下降超过原有血压的20%或心率增加20次/min应停药，嘱咐患者起床和改变体位时，动作宜缓慢，以防发生低血压反应。（3）利尿剂：持续大量应用利尿剂可致血液动力学改变和电解质紊乱，注意水电解质变化和酸碱平衡情况。过度利尿可致循环血容量减少、血液粘滞度升高，使易于发生静脉血栓；排钾利尿剂可致低钾、低钠、低氯，应与保钾利尿剂同时使用。或在利尿时补充氯化钾，防止低钾血症诱发洋地黄中毒和心律失常，低钾时患者出现乏力、腹胀、心悸、心电图出现u波增高及心律失常；保钾利尿剂可引起高血钾，诱发心律失常甚至心跳骤停，故肾功能不全的患者应慎用；低钠时患者出现疲倦乏力、食欲减退、尿量减少、表情淡漠等。故利尿剂应间断使用，并定期测量体重、记录每日出入量。 6 .中医药治疗。若患者表现为心悸气短，面色苍白，少气无力、怔忡，声低息弱，劳累后尤甚，胸中痞闷，入夜为甚，畏寒喜温，甚则肢厥，小便清长，舌质淡苔白，脉沉缓等，证属心阳不振、气血运行无力、心失所养，治宜温补心阳、安神定悸。可选加味生脉饮，益气健心汤治疗。