溃疡性结肠炎诊疗指南.pdf

健毫。曩蕊。绯D I S T A N C E。D 远U C A T 删I O NO FC 薏第9 卷第1 0 期总第1 1 4 期2 0 1 1 年0 5 月下半月刊中成药：胃苓丸，口服，1 次6 9，1 日2 次。2 3 胃阴不足证证候：胃脘痞满，隐隐作坠疼痛，饥不欲食，口燥咽干，烦渴喜饮，纳呆消瘦，大便干结，舌质红或有裂纹，少津少苔，脉细数。治法：字样胃阴，和胃降逆。方药：益胃汤加减：北沙参1 2 9，麦冬1 2 9，生地黄1 2 9，玉竹9 9，石斛1 2 9，陈皮6 9，甘草6 9 等。加减：兼气滞，加枳壳1 2 9 以行气；气虚，加党参1 2 9，黄芪1 2 9 以补气；兼血瘀，加桃仁9 9，红花6 9 以活血；兼肠燥便秘，加郁李仁9 9，火麻仁9 9 以润肠。中成药：阴虚胃痛冲剂，冲服，1 次5 9，1 日3 次。2 4 肝胃不和证证候：胃脘痞胀，甚则胀及胸胁，嗳气频频，食后尤甚，舌苔薄白，脉细弦。治法：疏肝和胃，升降气机。方药：四逆散加减：柴胡9 9，白芍1 5 9，枳壳9 9，香附9 9，延胡索9 9，炙甘草6 9。加减：便秘，以枳实易枳壳，加槟榔9 9，大黄(后下)6 9 以通便；腹胀痛，加白芍1 5 9，川楝予9 9 以和中；气滞而排便不畅，加大腹皮1 2 9，厚朴9 9 以行气。中成药：胃苏冲剂，冲服，1 次1 袋，1 日3 次；气滞胃痛冲剂，冲服，1 次5 9，1 日3 次。2 5胃络瘀阻证证候：脘腹坠胀疼痛，固定不移，形体消瘦，面色晦暗，食后或入夜痛甚，呕血或黑便，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄，脉涩。治法：活血化瘀。方药：失笑散合丹参饮加减：五灵脂(包煎)9 9，蒲黄(包煎)9 9，丹参1 2 9，砂仁(后下)6 9，檀香3 9，莪术9 9。加减：体倦，纳差，加党参9 9，白术9 9，茯苓1 2 9以益气健脾。3 其他治法3 1 单方验方枳术黄芪汤：枳壳1 5 9，白术9 9，黄芪3 0 9，水煎服。3 2 灸法取穴梁门、中脘、关元、气海、足三里。胃脘胀痛者，加太白、公孙。每日施灸2 次，1 次5 1 0 壮。3 3 推拿推拿分为腹部推拿和背部推拿。取中脘、气海、鸠尾、关元、脾俞、胃俞、关元俞、肝俞等。可采用一指禅推法、摩法、揉法、托法、振法等手法。(本文主要起草人：唐志鹏)(张文娟杨建宇李杨辑)溃疡性结肠炎诊疗指南中华中医药学会关键词：溃疡性结肠炎；诊疗指南；中医药标准化d o i：1 0 3 9 6 9 j i S s n 1 6 7 2 2 7 7 9 2 0 1 1 1 0 0 9 1文章编号：1 6 7 2-2 7 7 9(2 0 1 1)一1 0 0 1 2 6 0 3溃疡性结肠炎(u l c e r a f i v e c。l i f t s，u C)，又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，属非特异性炎症性肠病，病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。临床以腹痛腹泻、黏液脓血便、里急后重为主要表现。本病的病因目前尚未完全明确，一般认为与遗传、免疫、感染和精神心理因素等有关。本病属于中医学的“痢疾”、“泄泻”、“腹痛”等范畴。1 诊断依据1 1 临床表现1 1 1 症状起病多缓慢，少数急骤偶有呈暴发性者。病程多迁延，呈发作与缓解期交替，少数可持续并逐渐加重。消化系统表现：腹泻、便血和腹痛为最主要症状，直肠受累明显者可有里急后重。重者可见腹胀、纳差、恶心呕吐。全身表现：可有发热、贫血、消瘦和低蛋白血症等。肠外表现：可有关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡，以及眼部、肝胆等系统受累。1 1 2 体征部分患者有腹部压痛，轻者除下腹稍有压基金骥蠹；国家中医药管酾中医药标准化专题项目f Z y 暇H 厂飓1 2 0 0 8 l痛外，多无其他体征。重型和暴发型病例可见腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张。部分患者左下腹可触及条索状物。1 2 理化检查1 2 1结肠镜检查为确定诊断的最可靠方法，可见病变呈连续性、弥漫性分布，黏膜充血、水肿、脆性增加，易出血及脓性分泌物附着等炎症表现。重者有多发性糜烂或溃疡，慢性者结肠袋形变浅或消失，可有假息肉或桥形黏膜等。1 2 2黏膜病理学检查有活动期与缓解期的不同表现：活动期：固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝急性炎细胞浸润，尤其上皮细胞及中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃人固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；黏膜表层糜烂，溃疡形成，肉芽组织增生。缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少；隐窝大小形态不规则，排列紊乱；腺上皮与黏膜肌层间隙增大；潘氏细胞化生。1 2 3 钡剂灌肠检查可见黏膜粗乱及(或)颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈万方数据第9 卷第1 0 期总第1 1 4 期2 0 1 1 年0 5 月下半月刊傀。毫集煦。燃D E r。N C E。D 远U C A I 黝I O NO FC 薏缺损；肠管短缩，袋形消失呈铅管样。1 2 4 实验室检查粪便常规检查：活动期有脓血。镜检有大量红、白细胞和黏液，在急性发作期粪便涂片中常见有大量多核的巨噬细胞。溶组织阿米巴滋养体、包囊、血吸虫卵及大便孵化，细菌培养(沙门菌、痢疾杆菌、空肠弯曲杆菌、需氧及厌氧菌)及真菌培养阴性。血常规：急性活动期白细胞可以增多，伴有发热者多见。重症患者可高达3 0 x1 0 9 L，中性粒细脆可左移并有中毒颗粒，偶见嗜酸细胞增多。5 0 6 0 的患者可有不同程度的低色素性贫血。血沉：轻度或中度增快，多见于较重病例。在病情演变中，常把红细胞沉降率作为观察指标。1 3 诊断要点诊断本病需先排除细菌性痢疾、阿米巴性结肠炎、血吸虫病、肠结核、C r o h n 病、放射性肠炎等原因明确的结肠炎症；具有典型的临床表现，并至少有内镜或钡剂灌肠的特征性改变中的一项可以确诊；临床症状不典型，但有典型肠镜或钡剂灌肠表现或病理活检证实亦可确诊。临床上有典型症状或典型既往史，而目前结肠镜或钡灌肠检查并无典型改变者，应列为疑诊随访。一个完整的诊断应包括临床类型、病变范围、严重程度、病情分期及并发症。1 3 1 类型慢性复发型、慢性持续型、暴发型、初发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。1 3 2 临床严重程度分级轻度：患者腹泻1 日4 次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常。中度：介于轻度和重度之间。重度：腹泻1 日6 次以上，明显黏液血便，体温在3 7 5 以上，脉搏在9 0 次分以上，血红蛋白 3 0 0 m m h。1 3 3 病变范围可为直肠、直肠乙状结肠、左半结肠、右半结肠全结肠、区域性结肠受累。1 3 4 病情分期活动期、缓解期。1 3 5 肠外表现及并发症如前所述。2 辨证论治本病多因素体脾胃虚弱，感受外邪、饮食不节或忧思恼怒致使脾胃损伤，湿热内生，病邪滞留于肠腑，导致大肠气血壅滞、传导失司、通降不利而发病。其病位在大肠，与肝、脾、胃、肾等功能失调亦有关。急性发作期以清热化湿为主，缓解期以健脾益气为本。由于本病有病程长、缠绵难愈的特点，多属本虚标实，并有寒热错杂之证。所以健脾与化湿、温中与清热、调气与行血等法多相兼而用。2 1 大肠湿热证证候：腹痛，腹泻黏膜脓血便，里急后重，肛门灼热，口苦，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。治法：清热化湿，调气行血。方药：芍药汤加减：白芍1 5 9，黄芩9 9，黄连6 9，大黄(后下)9 9，槟榔9 9，当归9 9，木香9 9，肉桂6 9。加减：大便脓血较多，加槐花1 5 9，地榆1 5 9：大便白冻黏液较多，加苍术9 9，薏苡仁1 8 9：腹痛较甚，加乌药6 9，延胡索1 5 9，枳实9 9。中成药：香连丸，口服，1 次3 6 9，1 日2 3次；香连止泻片，口服，1 次4 片，1 日2 3 次。2 2 脾胃气虚证证候：腹泻便溏，有黏液或少量脓血，食少纳差，食后腹胀，腹部隐痛喜按，肢倦乏力，面色萎黄，舌质淡或体胖有齿痕，苔薄白，脉细弱或濡缓。治法：健脾益气，除湿升阳。方药：参苓白术散加减：党参1 5 9，茯苓1 2 9，白术1 2 9，桔梗9 9，山药1 5 9，白扁豆1 2 9，莲子9 9，砂仁(后下)6 9，薏苡仁1 8 9，甘草6 9。加减：大便夹不消化食物，加神曲1 5 9，炒山楂1 5 9；腹痛怕凉喜暖，加炮姜9 9，肉桂6 9；久泻气陷，加黄芪3 0 9，炙升麻9 9；久泻不止，加赤石脂1 5 9，石榴皮1 5 9，炒乌梅9 9。中成药：补脾益肠丸，口服，1 次6 9，1 日3 次；香砂六君丸，口服，1 次6 9 9，1 日2 3 次。2 3 脾肾阳虚证证候：久泻不愈，大便清稀或伴有完谷不化，或黎明前泻，脐中腹痛，喜温喜按，腰膝酸软，形寒肢冷，食少神疲，面色咣白，舌质淡，舌体胖有齿痕，苔白润，脉沉细或尺脉弱。治法：健脾补肾，温阳化湿。方药：理中汤合四神丸加减：党参1 5 9，干姜9 9，白术1 2 9，补骨脂1 2 9，肉豆蔻9 9，吴茱萸6 9，五味子9 9，生姜9 9，大枣6 9，甘草6 9 等。加减：腹痛甚，加白芍3 0 9：小腹胀满，加乌药6 9，小茴香6 9，枳实1 2 9；大便滑脱不禁，加赤石脂1 5 9，诃子6 9。中成药：四神丸，口服，1 次9 9，1 日2 次。2 4 肝郁脾虚证证候：腹痛则泻，泻后痛减，腹泻发作常与情志因素有关，黏液便，胸胁胀闷，喜叹息，纳差腹胀，矢气较频，舌质淡红，苔薄白，脉弦或弦细。治法：疏肝理气，健脾和中。方药：痛泻要方合四逆散加减：加减：腹满痞胀甚，加枳实1 2 9，厚朴1 2 9；腹痛甚，加延胡索1 2 9。中成药：香砂枳术丸，1 次1 0 9，1 日2 次；香砂六君丸(浓缩)，口服，1 次1 2 丸，1 日3 次。2 5阴虚肠燥证证候：大便秘结或带少量脓血，虚坐努责，腹痛绵绵，心烦易怒，午后低热，形瘦乏力，口燥咽干，舌质红，舌苔燥少津，脉细数。治法：滋阴养血，益气健中。方药：驻车丸合四君子汤加减：黄连6 9，阿胶(烊化)1 5 9，当归9 9，炮姜6 9，党参1 5 9，山药1 5 9，茯苓1 5 9，白芍1 8 9，乌梅9 9，甘草6 9。加减：便秘，加白术3 0 9，生地黄3 0 9，黑芝麻1 2 9：虚坐努责，加诃子6 9，石榴皮1 2 9；便下赤白黏冻，加白花蛇舌草1 5 9，秦皮1 2 9；心烦低热，加银柴胡1 5 9，鳖甲(先煎)2 4 9。中成药：麻仁丸，口服，1 次6 9 9，1 日2 次；麻仁润肠丸，口服，1 次6 9，1 日3 次。2 6 血瘀肠络证证候：泻下不爽，下利脓血或黑便，万方数据他。毫囊蘸。赇D I S T A N C E。D 远U C A T 黝I O NO FC 意第9 卷第1 0 期总第1 1 4 期2 0 1 1 年0 5 月下半月刊腹痛拒按，痛有定处，腹部或有痞块，面包晦暗，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉沉涩。治法：活血化瘀，理肠通络。方药：少腹逐瘀汤加减：当归1 2 9，赤芍1 5 9，川芎1 5 9，小茴香9 9，干姜9 9，延胡索1 2 9，没药1 2 9，肉桂3 9，蒲黄(包煎)1 5 9，五灵脂(包煎)1 2 9。加减：滞下不爽，加制大黄9 9，槟榔1 5 9，木香9 9；腹痛甚，加白芍3 0 9，三七粉(冲服)3 9；腹满痞胀甚，加枳实1 2 9，厚朴1 2 9；腹部痞块，三棱1 2 9，炒莪术1 2 9。中成药：云南白药，口服，1 次0 2 5 0 5 9，1 日3 次；失笑散，口服，1 次6 9 9，1 日1 2 次。3 其他治法3 1 单方验方儿茶粉：o 5 2 9，曰服3 次，并以5 l O g 加温生理盐水4 0 l O O m l 保留灌肠，每晚1 次。蒲黄浸膏液：以2 5 蒲黄浸膏液1 5 m l，日服2 次，同时以5 的稀释液1 0 0 1 5 0 m l 保留灌肠，1 日1 次。3 2 针刺主穴合谷、天枢、上巨虚。湿热重者，加曲池、内庭；寒湿者，加中脘、气海；脾气虚者，加脾俞、胃俞、关元；脾肾阳虚者，加脾俞、肾俞；阴虚者，加照海、太溪；血瘀者，加血海、膈俞。虚证针用补法，实证针用泻法，偏寒者加灸。3 3 灸法取穴中脘、天枢、关元、脾俞、胃俞、大肠俞。虚寒明显者，加神阙。用艾条或艾柱，1 次灸3 0 m i n。1 日l 2 次，腹部腧穴与背部腧穴交替灸。3 4 灌肠结肠宁(灌肠剂)，1 次取药5 9，溶于5 0 8 0 m l 温开水中，3 7 C 保留灌肠，每晚1 次。或锡类散1 2 支，1 普鲁卡因l O m l，温盐水5 0 m l，保留灌肠，每晚1 次。(本文主要起草人：陈治水)(张文娟杨建宇李杨辑)慢性便秘的中医治疗概况李彦知1,2,3 杨建宇1,2,3 范竹雯2 郑绍明2 许继宗4 木关键词：慢性便秘；中医药疗法；综述d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 2 2 7 7 9 2 0 1 1 1 0 0 9 2文章编号：1 6 7 2-2 7 7 9(2 0 1 1)一1 0 0 1 2 8-0 2便秘是临床上常见的慢性消化道症状，其发病率高，病因复杂，往往给患者带来许多痛苦和烦恼，严重影响其身体健康和生活质量。其中尤其以老年人患者较多【1 。调查显示，欧美国家老年人慢性便秘的发病率高达2 0 3 0，亚洲资料显示老年人慢性便秘的发病率为1 1 6【2】。便秘不仅严重影响老年人的生活质量，还可引起胃肠神经功能紊乱，诱发直肠癌、结肠癌等，对老年人健康造成严重危害，因此老年便秘的合理治疗十分重要 3】o目前对便秘的治疗首先强调生活方式的改变，如增加膳食中的纤维素和饮水量、适当的运动、调整心理状态、养成良好的排便习惯等，如无效者或顽固性便秘则需要药物治疗，主要是各种泻刻4 1。但各种泻药治疗，副作用大，容易产生药物依赖型。同时，滥用泻药可引起许多不良反应，如加重便秘、水电解质紊乱、结肠黑变甚至危及生命等 5】。中医治疗功能性便秘疗效甚佳，副反应少。且能个体化治疗，故有很大优势【6 1。本文就近年来便秘中医治疗的概况综述如下。基金项目；北京同仁堂中医大师孙光荣教授学术经验传承工作室项目作者单位：1 北京同仁堂中医院中医大师孙光荣教授学术经验传承工作窒(北京1 0 0 0 5 1)2 中华中医药学会光明中医杂意社(北京1 0 0 0 3 6)3 中国中医药现代远程教育杂志社(北京1 0 0 0 2 1)4 北京市延庆县中医医院(北京t 0 2 1 0 0)幸通讯作者1 基础治疗1 1饮食治疗安排合理的饮食结构，增加富含纤维素的食物，如蔬菜、水果，每日膳食纤维摄入量应达3 0 4 0 9或更多，同时增加饮水量，每日约6 8 杯，忌烟酒和辛辣食物 7 。1 2 行为治疗定时排便锻炼，逐步建立直肠的排便反射，可在餐后0 5 l h 进行锻炼，尤以早餐后为宜，将双手压住腹部，做咳嗽动作，增加腹压以助排便，应集中注意力，不要阅读或吸烟【8】。1 3 心理治疗目前认为，精神心理因素与便秘的发病明显相关川心理障碍越严重，肛门直肠动力和感觉异常越显著。因此，应注重心理健康，及时对患者进行心理评估、心理疏导，鼓励患者增强治疗的信心，缓解压力与紧张，必要时可使用一定的抗焦虑药物【9 1。2 中药汤剂治疗路广剥1 0】将功能性便秘分为虚秘、实秘两大证型。阴虚者治以滋阴润燥通便，用增液汤加减(玄参、生地黄、麦冬、柏子仁、瓜萎仁等)；阳虚者治以温阳润肠通便，用济川煎加减(肉苁蓉、牛膝、当归、枳壳、升麻、泽泻等)；气虚者治以健脾益气润肠，用黄芪汤加减(黄芪、太子参、白术、火麻仁、瓜蒌仁等)；气秘者治以疏肝顺气润肠，用六磨汤(用木香、乌药、沉香、制大黄、枳实、柴胡、莱菔子等)；热秘者治以泻热导滞、润肠通便，用麻仁丸加减(制大黄、枳实、厚朴、火麻仁、杏仁、白芍等)。陈智慧等 1 1 将慢性功能性便秘分为气滞湿阻、胃热燥结、肝脾不和、阴血不足4 型施治，气滞湿阻用四逆散加减，胃热燥结自拟清胃泄热通便汤(炒竹茹、炒枳壳、万方数据