II型糖尿病.doc

Ⅱ型糖尿病
中西医结合医院：杨树捷

1.1入院病因：与入院前3天受凉后出现寒战、发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无胸闷、气短，无腹痛腹胀等不适，自服感冒灵胶囊、扑热息痛治疗后，发热寒战缓解。于入院前1天自觉发热、寒战加重，并伴咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，遂来我院就诊。
1.2主诉：多饮、多食、多尿3年余，发热3天。
1.3现病史：患者于入院前3年余无明显诱因出现口干、口渴，多饮，日饮水量3000ml左右，多尿，排尿次数增多，白天4-5次，夜间2-4次，无尿痛、尿急急肉眼血尿。进食量较前略有增多当时因“脓胸”芝兰大医院治疗，住院期间发现血糖较高，诊断为2型糖尿病“，口服降糖药物治疗，血糖控制在13左右。近2年双足及双踝部皮肤发麻，并伴视物不清半年余，于入院前2月余就诊与我院门诊，自述当时测血糖在18左右，给予诺和灵30R早20U、晚10U皮下注射，患者未规律用药，血糖控制不详。与入院前3天受凉后出现寒战、发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无胸闷、气短，无腹痛腹胀等不适，自服感冒灵胶囊、扑热息痛治疗后，发热寒战缓解。于入院前1天自觉发热、寒战加重，并伴咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，遂来我院就诊，行血常规提示：WBC12.4×109/L，GPR71.8%,RBC4.3×1012/L,HGB155g/L,PLT104×109/L.门诊检查后以”1、上呼吸道感染，2、2型糖尿病“收住入院。患者自发病以来精神尚可，食欲良好，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，近2年体重减轻约20
1.4入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，步入病房，对大切题，查体合作。未见颈动脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，双肺叩呈清音，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，双下肢可轻度凹形水肿，四肢肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在。
2.辅助检查：血常规提示：WBC12.4×109/L,GPR71.8%,RBC4.3×1012/L,HGB155g/L,PLT104×109/L.入院随机血糖：17.9mmol/L。胸部正位片提示：双肺支气管感染。
3.诊断
3.1初步诊断：1.2型糖尿病；2.支气管感染；
3.2最后诊断为：1.2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变；
4.药物治疗方案：2型糖尿病在单用一类口服降糖药治疗期间，随着时间的延长可逐渐出现时效，因不同降糖药的作用环节、降糖机制不同，联合使用不同种类的降糖药可使其降糖作用相加，而降低血糖外，其他毒不良反应不会相加。因此，对于单独使用某一种药物治疗疗效欠佳的2型糖尿病患者，因尽早进行小剂量联合用药既避免了单一药物易发生失效，也避免了大剂量单一药物的毒不良反应。一般情况下应首先选择使用胰岛素分泌刺激剂，对血糖控制不满意者使用增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗的药物，如二甲双胍、胰岛素增敏剂。
4.1途径：口服。
5.分析讨论
5.1二甲双胍
5.1.1药理作用：二甲双胍降血糖作用稍弱于苯乙双胍，口服后降糖作用可维持5-6小时。每日用量范围250-1500mg,分2-3次，最大剂量不超过2000mg每天，餐中或餐后立即服药
5.1.2作用机理：此药为乳酸性酸中毒的发生率较苯乙双胍低，但剂量过大或适应症掌握不好仍有出线乳酸性酸中毒的危险。
5.1.3不良反应的观察指标：胃肠道反应如腹泻、腹胀、恶心、食欲减退、口中异味、上腹不适等，这些现象仅在部分患者中发生，餐中和餐后立即服药可减少不良反应。乳酸性酸中毒：当患者有肾功能不全、肝功能不全，或心、肺功能不全、贫血及缺氧状态或剂量过大时发生。肾脏的动静脉造影前后1天应停药，因有导致急性肾功能衰竭的报道。
5.1.4防治措施：在有肝功能异常或肝脏疾病患者慎用。
参考文献：
翟所迪主编.药物治疗学.第一版.北京：中央广播电视大学出版社，2005，117，187，259.
肖顺贞1.孙颂三2.护理药理学.第二版.北京医科大学出版社，2008，127，216.病例二： 慢性阻塞性肺部疾病急性加重期

1.1病历摘要：入院病因：反复咳嗽、咳痰1年余，加重伴喘息3天，门诊以“慢性阻塞性肺部疾病（急性加重期）”收住入院。
1.2主诉：反复咳嗽、咳痰1年余，加重伴喘息3天。
1.3现病史：患者于入院前1年余适应受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈间断性发作，痰为黄白色粘痰，量中等，不易咳出，与我院住院治疗,症状缓解出院。此后每遇气候变冷、受凉感冒后上述症状反复发作，多次于我院住院治疗，明确诊断为“慢性阻塞性肺部疾病、慢性肺源性心脏病”，经吸氧、祛痰、抗感染治疗后，症状缓解出院。出院后间断家庭氧疗，仍反复咳嗽、咳痰，伴胸闷、气短，时有双下肢水肿。本次发病于3天前再次因受凉后咳嗽、咳痰、气短加重，痰为黄白色粘痰，量较多，不易咳出，且伴喘息、胸闷、气短、心悸，不能平卧入睡，自感发冷、发热，但未测体温，急来我院就诊，查心电图示：（1）窦性心律（2）电轴正常（3）ST-T异常（4）左房扩大。胸部正位片示：双肺透亮度增高，纹理增粗、紊乱，呈间质性改变，右肺下野见斑片状密度增高影，右侧肋隔角变钝。为进一步诊治，以“慢性阻塞性肺部疾病急性加重期”收住我科。病程中患者无发热、盗汗、乏力 无头痛、头晕、视物模糊，无胸痛、咯血、夜间阵发性呼吸困难及咳粉红色泡沫样痰，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅，无多饮、多尿、多食，自发病以来神清楚，精神、食欲欠佳，睡眠及大小便正常。近日体重未见明显增减。
1.4体格检查：T:36.50C P:88次/分 R:24次/分 BP:122/60mmHg，发育正常，营养不良，慢性病容，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，自动体位，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏睑结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力下降，乳突区无压痛。鼻形如常，鼻中隔无偏曲，鼻腔未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。双侧胸廓呈桶装，双侧呼吸动度一致，触觉语颤对称减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，双肺散在中等量湿性啰音及少许哮鸣音，以呼气相为主。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤及摩擦感，心界略向两侧扩大，心率88次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹质软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征及麦氏征阴性，肝、脾区叩击痛阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱腰椎段向左侧弯畸形，背伸、侧弯活动受限。四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢轻度水肿。肛门及外生殖器正常。生理反射存在，病理反射未引出。
叩诊心脏相对浊音界如下图所示：
右（cm）
肋间
左（cm）
2
Ⅱ
3
3
Ⅲ
5
3.5
Ⅳ
8

Ⅴ
9

注：左锁骨中线（MCL）距前正中线7.0cm。
2.辅助检查
2.1血常规示：RBC:4.0×1012/L HGB:124g/L PLT:270×109/L WBC:6.4×109/L L:10.0% N:80.4% 。
2.2心电图示：1.窦性心律2.电轴正常3.ST-T异常4.左房扩大。
2.3胸部正位片示：双肺透亮度增高，纹理增粗、紊乱，呈间质性改变，右肺下野见斑片状密度增高影，右侧肋隔角变钝。
3.诊断
3.1初步诊断：（1）慢性阻塞性肺部疾病急性加重期 慢性呼吸衰竭。（2）慢性肺源性心脏病 慢性心力衰竭 心功能IV级。
3.2最后诊断：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期
4.药物治疗方案：5%葡萄糖100ml 1瓶+盐酸氨溴索15mg 2支每日一次静脉滴注；0.9%氯化钠100ml 1瓶+头孢哌酮舒巴坦 2g 1支每日两次静脉滴注；孟鲁斯特纳10mg*5 1片 口服 1次。
4.1盐酸氨溴索
4.1.1作用及目的：COPD患者呼吸道内可产生大量粘液分泌物，可粗实继发感染，并影响呼吸道通畅，应用祛痰药有利于呼吸道引流通畅，改善通气，促进粘液排除及溶解分泌物。[1]
4.1.2用药剂量：5%葡萄糖100ml 1瓶+盐酸氨溴索30mg每日一次静脉滴注。
4.1.3途径：静脉滴注
4.2头孢哌酮舒巴坦
4.2.1作用及目的：治疗敏感菌所引起的感染，主要起消炎、抗感染作用。
4.2.2用药剂量：0.9%氯化钠100ml +头孢哌酮舒巴坦 2g每日两次静脉滴注。
4.2.3途径：静脉滴注
4.3孟鲁斯特纳
4.3.1作用及目的：哮喘的预防和长期治疗，预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。
4.3.2用药剂量：每日一次，每次一片10mg，哮喘患者在睡前服用。
4.3.3途径：口服
5.分析讨论
5.1盐酸氨溴索
5.1.1药理作用：粘液溶解剂，能增加呼吸道粘膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度；还可促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易咳出。
5.1.2作用机理：促进粘液排除及溶解分泌物。
5.1.3不良反应的观察指标：有轻度的胃肠道反应，主要为胃部灼烧。消化不良和偶尔出现恶心、呕吐。过敏反应极少出现，主要未皮疹快速静注可引起头痛，腿痛和疲惫感。
5.1.4防治措施：妊娠和哺乳期青光眼患者慎用，用无菌注射用水溶解后pH5.0，不能与pH大于6.3的其它溶液混合。因为pH增加会导致产生氨溴索游离碱沉淀。
5.2头孢哌酮舒巴坦
5.2.1药理作用：通过抑制粘肽链的交叉联结、阻碍细菌壁的合成而产生杀菌作用。
5.2.2作用机理：抗菌谱广、对革兰阴性菌作用强，对绿脓杆菌有效。
5.2.3不良反应的观察指标:本类药毒性较小，主要因经肾排泄，对肾脏的损害受到重视，故对肾功能不良者，或与氨基糖苷类药、强利尿剂合用时应慎重。头孢菌素类过敏反应发生率较青霉素类低，常见为皮疹、药热，严重者也可发生休克。是否与青霉素类有交叉过敏反应问题，一般认为，凡对青霉素皮试呈阳性者，不易选用头孢菌素类药物。用药前应询问患者过敏史。护士需要加强对本药不良反应的观察，尤其对老人、婴幼儿、糖尿病人和肾功能不良者，应特别注意。[2]
5.2.4防治措施：在使用头孢哌酮舒巴坦期间及停药后5天内饮酒，引起潮红、出汗、头痛、心动过速等反应，对于需要鼻饲或胃肠外营养患者，流汁或输注营养液中应避免含酒精成分。还可引起维生素k缺乏，必要时应加用维生素k。

参考文献：
[1]翟所迪主编.药物治疗学.第一版.北京：中央广播电视大学出版社，2005.8,186
[2]肖顺贞，孙颂三主编.护理药理学.第二版.北京：北京医科大学出版社，2000.8,207