从络病学说论治冠心病心绞痛.pdf

合榫,故可以小柴胡汤加减治之。加炒栀子淡豆豉生姜竹茹者,清热除烦而止呕,加枳壳陈皮者,行气以协助调达气机;病程既久,年岁亦大,故以太子参炒山药甘润养正,正盛则邪易去。小柴胡汤既能协调阴阳水火枢机,又能畅达脏腑气机,对于牵涉脏腑表里气血阴阳等诸多方面的复杂病情,都可以本方治疗。先贤所谓“六经赅百病”,诚信不诬,凿然有证。收稿日期:2000208220 修回日期:2001202223 临床基础从络病学说论治冠心病心绞痛吴以岭(河北以岭医药研究院,河北 以岭 050091)摘 要:从中医络病学说探讨冠心病心绞痛的中医病机和治疗,认为冠心病心绞痛病位在心之络脉,主要病机为心气虚乏、络脉瘀阻、绌急而痛,制定了补益心气、活血通络、解痉止痛的治疗大法,并组成益气药和虫类药为主的通心络胶囊,用于治疗冠心病心绞痛疗效显著。关键词:冠心病心绞痛;络病学说;病机;治法 中图分类号:R25612 文献标识码:B 文章编号:100623250(2001)0420071204 冠心病是临床常见病,与脑血管病、恶性肿瘤成为人类三大死亡原因。心绞痛是冠心病常见的临床类型,给病人带来极大痛苦。笔者从中医络病学说探讨冠心病心绞痛的中医病理机制和治疗,取得了良好的临床疗效。本文总结如下,以供同道们商榷。1 络病学说的理论渊源络病学说形成于先秦,黄帝内经 中就提出了络脉的概念、循行、生理、病理和治疗。至汉张仲景发展了这一理论,对部分络脉病证进行了理法方药的研究。金匮要略 中虚劳、疟母、阴狐疝、腹痛、月经不利等证的病机与络脉瘀阻有关,并用大黄虫丸、鳖甲煎丸、蜘蛛散、下瘀血汤、抵当汤等活血化瘀通络止痛。叶天士称赞仲景用虫蚁蠕动之物以搜剔络邪,“圣人另辟手眼,以搜剔络中混处之邪,治经千百,历有明验。”“其通络方法,每取虫蚁迅速飞走之诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通,与攻积除坚徒入脏腑者有间。(临证指南医案)”朱丹溪对络病学说也有发展,指出“痰夹瘀血,遂成窠囊。”并提出用吐法等以化痰通络。络病学说在清代达到了顶峰,医家喻嘉言、叶天士、王清任、林佩琴、唐容川等人,均是络脉理论的倡导者和实践者。尤其是叶天士,在杂病方面善于治络。他首先明确提出了“久病入络”、“久痛入络”的理论,阐明了络脉病证的病因病机,认为风、寒、湿、热等邪蕴结脉络,或情志、劳倦、跌仆等损伤脉络,或久病入络,导致络中气滞、血瘀、津凝或络脉损伤所致,并创立了辛味通络诸法,有理气、化痰、活血等通络法。王清任将补气与活血结合运用于通络法中,创补阳还五汤,用于治疗半身不遂、口眼歪斜、痿瘫等病证,多有良效。唐容川从血证方面对络病学说进行了阐发,提出了“凡血证,总以祛瘀为要”的著名论点。在长期临床实践中,我们总结前人经验,从络病学说探讨冠心病心绞痛的中医病机和治疗。2 心气虚乏、络脉瘀阻、绌急而痛是冠心病心绞痛的主要病机冠心病心绞痛属于中医“胸痹、心痛”范畴。近年来,国内不少医家对冠心病心绞痛的中医病机进行了探讨,多数医家已趋于认为本病基本不离本虚标实2。本虚多为气虚、阳虚、阴血虚,尤以气虚为主,标实多为气滞、痰浊、瘀血等。我们在总结前人经验的基础上,提出了心气虚乏,络脉瘀阻,绌急而痛的病机新认识。211 病机根本在于心气虚乏从胸痹心痛的病因来看,主要有先天禀赋、环境因素、饮食因素、精神情志、劳逸失当及年龄等因素。但从根本来讲,脏腑经络气血功能失调、阴平阳秘被破坏,是发病的内在原因。我们认为,胸痹心痛的发病及病机转变中,心气虚乏在其中起着重要作用。心为君主之官,主血脉,统领十二脏腑,且“夫人周身经络,皆根于心”(医原)。在生理状况下心气是津血正常循行的动力,是经脉畅行的保证。一旦因多种病因导致心气不足,虚乏无力,则“气虚而血滞”,“气弱而血不行”。素问 痹论 云“心痹者,脉不通”,“痹 在于脉则血凝而不流”,明确指出胸痹心痛是由于心脉阻滞。而血脉瘀阻之先导为气虚,正如王清任所云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,血液在血管中运行势必迟缓乃至瘀阻。”同时,“气主煦之”,气不足则寒,而血遇寒则凝,脉道滞涩不通,不通而痛。可见,心气虚乏,运血无力是络脉痹阻之基础。临床上冠心病多见于中老年人,随着人体衰老,“气虚血涩”,心气虚则鼓动心脏搏动、血脉运行的动力减弱,故致气虚而瘀,不通而痛。)页113第总(17中国中医基础医学杂志Chinese J Basic Med TCM2001年第7卷第4期2001.Vol.7.No.4从现代医学研究来看3,当冠脉供血与心肌的需要之间发生矛盾,冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,便会引起心肌急剧、暂时的缺血与缺氧,而心肌缺血引起细胞膜Na+K+泵动能障碍,水钠潴留,使再灌注时缺血区心肌细胞肿胀压迫微血管形成无复流现象,加重缺血即发生心绞痛。发作时可有左心室收缩力和收缩速度降低,射血速度减慢,心搏量和排血量降低,心肺顺应性减低,在临床症状表现为胸闷心悸、汗出乏力、面色苍白、脉虚数无力等心气虚之证。212 病变部位在于心之脉络冠心病心绞痛的病变部位主要在心脏的冠状动脉。中医学认为胸痹心痛属于心脏与营养心脏之脉络的疾病,包括心之“正经及支别脉络”。正如 诸病源候论 指出:“心为诸脏主而藏神,其正经不可伤,伤之而痛为真心痛,朝发夕死,夕发朝死。”沈氏尊生方 亦认为“若心经络病者,动则嗌干、心痛。”真心痛似冠心病之心肌梗塞,是由于心之经脉受伤瘀滞引起。“若伤心之支别脉络而痛者,则乍间乍盛,休作有时也。”则与冠心病心绞痛临床表现相符,可见胸痹心痛病位在络脉。络脉是沟通内外的桥梁,又是气血汇聚之处,故也成为外邪入侵的通路和传变途径。医学入门 则明确指出“厥心痛,因内外邪犯心之包络,或他脏犯心之支络”。这说明胸痹心痛之病位在于局部心之络脉阻滞,心失所养,导致冠心病心绞痛的发生,这与西医的冠心病属于心血管疾病是一致的。且冠心病为一终身性疾病,有反复反作、经久不愈之特点。“初为气结在经,久则血伤入络”,“痛久入血络,胸痹引痛”(临证指南医案)。清 林佩琴亦指出“虚痛久,痛必入络,宜理营络”。张锡纯亦认为“其瘀多在经络”。从冠心病心绞痛的临床症状来看,发作时多以胸骨后闷痛、压榨痛为主,时发时止,疼痛常可放射至左肩、左上肢内侧达无名指、小指,还可放射至颈、下颌、腹部等,而表现为牙痛、头痛、腹痛等。这些变化均为心之经络循行此位而致。213 病理机制为络脉瘀阻绌急而痛心之络脉病变,可分为心络瘀阻和心络绌急两个方面。一方面,由于心气虚乏,运血无力,血流缓慢而致气血运行不畅,或因外邪、瘀血、痰浊等因素而致,“络脉瘀痹,不通则痛”(临证指南医案),这是胸痹心痛的基本病机。叶天士指出“络虚则痛”,而且认为“最虚之处,便是容邪之处”。外邪入络也是冠心病心绞痛的病机之一。络脉多散布于体表,风冷邪气从外而入,则络脉首当其冲,且风邪无形,为百病之长,容易渗透侵入络脉之中,络被邪袭,填塞阻逆,失其所用,心失所养,故见胸痛。诸病源候论 说“心痛者,是心支别络为风邪冷热所乘痛也。”从临床来看,季节变化、寒冷刺激等常是冠心病心绞痛发作的重要诱因。证治准绳 也认为“心 其受伤者,乃乎心主包络也 心痛 血因邪泣在络而不行者痛。”另一方面,心络绌急也是冠心病心绞痛的重要病机。胸痹心痛还可因情志、外邪等因素而引起心之络脉绌急而发。素问 邪气脏腑病形 曰“心脉 微急为心痛引背。”素问 举痛论 亦曰“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛,得炅则痛立止。因重中于寒,则痛久矣。”明确论述了络脉绌急是胸痹心痛病理机制之一。这比西医学1972年首次揭示冠脉痉挛(CAS)是心绞痛真正原因早数千年。西医学冠心病不仅由于冠脉粥样硬化所导致,还有一部分是由于冠状动脉痉挛。越来越多的学者指出,CAS不仅是变异型心绞痛的主要原因,同时也是劳力型心绞痛及心肌梗塞、猝死的主要原因4。所以,络病学说在冠心病心绞痛中的应用不仅有传统理论依据,也有现代病理学基础。综上所述,胸痹心痛病本在心气虚乏,病位在心之络脉,病性属本虚标实,证属心气虚乏,络脉瘀阻,绌急而痛。3 补益心气、活血通络、解痉止痛是冠心病心绞痛的有效治法近年来,不少医家对冠心病心绞痛的治疗进行了深入研究。已故中医冉雪峰治疗本病主张先通后补,常用利隔通络消瘀散结法;蒲辅周提倡活血顺气,反对破血散气;岳美中主张扶心阳药及通药清阴邪;赵锡武以补为通,通补兼施,多用宣痹通阳,心胃同治,扶阳抑阴,补气益血,活血利水为法;任应秋则以“益气扶阳,养血和营,宣痹利饮,通窍宁神”16字概括治疗大法,以扶阳通营为先务。诸家见仁见智,各有千秋。廖家祯等从气血相关理论对冠心病的治疗进行了有益的探讨,从临床和实验两方面证实单纯益气或活血治疗冠心病的疗效均不如并用益气和活血法5;陈茂仁等治以益气活血,疏风通络法,采用辛香走窜药引诸药入络,治疗48例心电图改善率87150%,症状缓解总有效率961376。参见诸家对冠心病之治疗总是不离益气和活血。我们认为,胸痹心痛属于本虚标实之证,治疗应标本兼顾。针对心气虚之病机根本,重视补益心气以扶正,以使“气旺血行”。而对于络脉瘀阻、心脉绌急之病理机制,主要应用虫类药以活血祛瘀,通络行经,解痉止痛。络脉具有渗灌气血、互渗津血、贯通营卫及保证经气环流等四大功能,完成这些功能的前提,除了络道畅通、络气无阻外,络中血气的充实是其重要条件之一。活血通络解痉的运用,必须建立在治本的基础上,益气活血与通络解痉止痛是治疗冠心病心绞痛不可分割的两个重要组成部分。正如叶天士所说“大凡络虚,通补最宜”,“当以通补入络”。从现代研究来看,增强心脏氧供,解除冠状动脉痉挛是其治疗应首先解决的问题。故补益心气,通络解痉显得尤为重要。为此,我们确定了对胸痹心痛补益心气、活血通络、解痉止痛的治疗大法。4 通心络胶囊在络病理论指导下治疗冠心病心绞痛疗效显著胸痹日久,邪气深入经络,气血凝滞不行,湿痰)页213第总(27中国中医基础医学杂志Chinese J Basic Med TCM2001年第7卷第4期2001.Vol.7.No.4瘀浊胶固,经络闭塞不通,非草木之品所能宣达,必借虫蚁之类搜剔窜透,方能使浊去凝开经行络畅,邪除正复。虫类药是指一类以爬行走窜动物为主,具有活血祛瘀、通经剔络、搜邪解痉的药物。李氏8综述发现虫类药主要用于顽痹、坐骨神经痛、血管神经性头痛、中风偏瘫、颜面神经麻痹、脑外伤后遗症、癫痫、血栓闭塞性脉管炎、慢性骨髓炎、肿瘤等。我们在络病说理论的指导下,针对胸痹心痛的中医病理机制,选用以虫类药为主组成了通心络胶囊,用以益气活血,通络解痉止痛。正如叶天士所云“借虫蚁血中搜逐,以攻遂邪结”,切中病机,药证相符,疗效显著。通心络胶囊中以人参为君,补益心气。血证论 曰:“气为血之帅,血随之而运行。”心气旺而运血有力,正气足而邪无居处,心之络脉自易畅通。水蛭活血通络,全蝎解痉通络共为臣药。水蛭“其味咸,故善入血分;为其原为噬血之物,故善破血;为其气腐,其气味与瘀血相感召,不与新血相感召,故但破瘀血而不伤新血;且其色黑下趋,又善破冲任中之瘀(张锡钝)。”同时,水蛭祛邪而不伤正,“凡破血之药,多伤气分,惟水蛭味咸专入血分,于气分丝毫无损。且服后腹不疼,并不觉开破,而瘀血默消于无形,真良药也”(张锡纯)。徐灵胎亦谓其“性迟缓善入,迟缓则新血不伤,善入则坚积易破,借其力以攻积久之滞,自有利而无害也。”堪称活血通络之佳品。全蝎辛甘温有毒,本草经疏 认为“辛多甘少气温”;“风客是经,非辛温走散之性则不能祛风逐邪,兼引诸风药入达病所也。”全蝎有通络止痉之良效,“主治诸风,兼能益心”(医林纂要 药性),且“为蜈蚣之伍药,其力相得益彰也”(张锡纯),两者合用以解心络之绌急。更妙地在于,以土鳖虫逐瘀通络合水蛭并搜剔络中之瘀。地鳖虫又名虫,味咸性寒,本经 认为“主心腹 血积。”黄元御云“虫,善化瘀血,最补损伤。”配合蜈蚣搜风解痉。张锡纯云“蜈蚣味微辛,性微温,走窜之力最速,内而脏腑外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之。”“其性尤善搜风,内治肝风萌动 外治经络中风。”医林纂要药性 云其“入心散瘀,旁达经络。”中华药海 亦称蜈蚣“走窜力速,通络力强。”蝉蜕息风止痉配合全蝎既能疏散风邪以祛外风,又能解痉止痛以熄内风。另外赤芍以活血散血,行瘀止痛,与上虫类之品共为佐药。冰片芳香,引诸药入络通窍为使药。诸药配合,益心气扶正以固本虚,活血通络搜风解痉以祛邪,正气存内,邪无居处,气旺血行,脉络畅通,则胸痹自除而无复发之忧。现代研究表明,人参总皂甙能显著减慢心率,提高室性心动过速阈值,延长缺氧条件下离体豚鼠心房收缩的持续时间,减少缺血心脏冠状窦中的乳酸含量,具有增强心肌耐缺氧能力26。人参煎剂可明显增加小鼠心肌营养血流量,抑制心肌膜Na+K+ATP酶活性27。对心肌缺氧和再灌注有保护作用28,保护心肌毛细血管内皮细胞,减轻线粒体的损伤7。水蛭可治疗高血脂证9、10,有抗血栓形成和溶栓作用,其有效成分水蛭素是凝血酶特效抑制剂,腹腔注射能明显增加小鼠心肌摄取86Rb,表明有增加心肌营养血流量的作用11同时还有抗凝血及扩张血管的作用12,并能缓解动脉痉挛,降低血液黏稠度,改善微循环13。全蝎具有显著而持久的降压作用和显著的镇静作用14,对各类疼痛均有很强的镇痛作用,包括内脏痛和皮肤痛,可能是作用于中枢与痛觉相关的神经元而发挥作用15。蝎毒可使豚鼠心肌收缩力增强,心率减慢16,提取液抑制静脉血栓形成,减少血栓重量,可能与其抗凝及促纤溶作用有关17。蜈蚣能明显加强心肌收缩力,有降压和直接扩张血管作用,且对心房肌自发频率无明显影响18。蝉蜕有明显的镇痛作用19,可明显减慢心率而对血压、呼吸无影响20,能防止垂体后叶素引起的兔急性缺血性心电图改变,可能具有阻滞心肌受体作用21。地鳖虫生物碱有直接扩张血管作用22,延长缺血缺氧心脏的心电消失时间,延长心肌耗氧量增加心脏的存活时间,并可对抗垂体后叶素引起的大鼠ST-T的变化,对心脑缺氧(血)有保护作用23。可能与激活心脑耗氧,改善心脑组织对氧的利用有关24。本品还可明显降低雄性鹌鹑总胆固醇(TC),升高HDL22C,使HDL2CTC值显著增高,明显增加卵磷脂胆固醇酰基转移酶活性,从而延缓动脉粥样硬化的形成25。笔者从实验研究方面探讨了通心络胶囊治疗冠心病心绞痛的疗效和作用机制。与络脉瘀阻相关的实验研究证实,通心络胶囊明显降低血液流变学的8项指标,明显抑制血栓形成和血小板聚集功能,明显降低胆固醇和低密度脂蛋白,明显延长凝血时间。与络脉绌急相关的实验研究证实,通心络胶囊对垂体后叶素引起的冠脉痉挛性心肌缺血有明显的保护和改善作用,可以明显升高一氧化氮,降低内皮素,改善血管内皮功能。而且通心络胶囊可增加冠脉血流量,明显减轻心肌缺血程度,缩小心肌缺血范围和心肌梗塞范围,明显增强左室作功,但不影响心肌耗氧量。基因水平研究表明,通心络胶囊显著抑制心肌缺血再灌注细胞凋亡,其机制是通过上调Bcl2,下调Bax蛋白表达实现的。在临床观察中,通心络胶囊治疗冠心病心绞痛方面疗效显著,不仅对劳累性心绞痛及以冠状动脉痉挛为主的变异型心绞痛疗效显著,而且可明显降低心肌梗塞发生率,梗塞后患者长期应用可明显减少再梗塞和死亡率,减少重大心脏疾病的发生。参考文献 1 方圻.第二届全国心血管病会议J.中华心血管杂志,1983,(12):241.2 陈可冀,等.心脑血管疾病研究M.第1版.上海:上海科学技术出版社,1986.306.3 陈灏珠主编.实用内科学(下册)M.第10版.北京:)页313第总(37中国中医基础医学杂志Chinese J Basic Med TCM2001年第7卷第4期2001.Vol.7.No.4人民卫生出版社,1997.1231.4 尚义士.冠脉痉挛综合征内部资料C.1986.7.5 廖家祯,等.中医气血理论指导冠心病治疗的临床及实验研究C.全国医药卫生科技成果汇编.6 陈茂仁,等.冠心病络病说J.山东中医学院学报,1994,18(2):87.7 方高祥,等.人参总皂甙对小鼠缺氧心肌乳酸和环核苷酸及超微结构的影响J.中西医结合杂志,1987,7(6):354.8 李玉和.虫类药的临床应用近况J.中医药信息,1988,5:38.9 郑君莉.水蛭粉治疗高脂血症25例J.新中医,1985,17(2):36.10 金德山,等.水蛭粉治疗高脂血症150例疗效观察J.北京中医,1989,(1):21.11李凡,等.水蛭素对溶栓作用的研究J.天津中医,1989,(3):26.12吕兰薰,等.常用中药药理J.陕西:科技出版社,1979.137,224.13 崔文莉,等.复方水蛭胶囊治疗冠心病心绞痛113例J.河北中医,1994,15(3):18.14徐杰军.全蝎治疗心绞痛体会J.云南中医杂志,1990,11(6):24.15 刘崇铭,等.东亚钳蝎素的镇痛作用研究J.沈阳药学院学报,1989,6(3):176.16 龚剑平,等.马氏钳蝎素对离体豚鼠心脏的作用J.第一军医大学学报,1993,13(3):245.17 彭延古,等.全蝎提取液对大鼠下腔静脉血栓形成及凝血象的影响J.中药药理与临床,1993,9(6):32.18 陈昌瑜,等.中药药理与临床(创刊号)M.1985.124.19 王喜云,等.蝉蜕炮制的研究J.中药通报,1986,11(4):25.20 于龙顺,等.蝉蜕醇提物临床前药理学研究J.中国医院药学杂志,1988,8(3):8.21 阴健.中药现代研究与临床应用(第二册)M.第1版.北京:中医古籍出版社,1995.378.22 龙子江,等.土鳖虫总生物碱对家兔心泵功能的影响J.安徽中医学院学报,1989,8(3):84.23杨耀芳,等.土鳖虫总生物碱对动物耐缺氧的影响J.中草药,1989,20(6):260.24 黄金保,等.长治医学院学报,1994,8(2):102.25 王巍,等.鸡血藤、鬼箭羽和土鳖虫调脂作用的比较J.中国中药杂志,1991,16(5):299.26 陈修,等.人参总皂甙对心血管系统的作用J.中华心血管病杂志,1982,10(2):14.27 徐胜民,等.人参强心作用的临床及实验研究J.北京中医学院学报,1986,9(3):28.28 李元建,等.人参皂甙及其组分对心肌细胞缺氧、再给氧和心肌缺血再灌注损伤的保护作用J.药学学报,1987,22(1):1.收稿日期:2000206223 修回日期:2001202223作者简介:吴以岭,男,医学硕士,主任医师,教授,硕士研究生导师,享受国务院政府特殊津贴专家,从事冠心病心绞痛的中医论治、运动神经元疾病的中医论治及糖尿病的中医论治等。Treatment on Coronary Heart Disease and Angina Pectoris form Doctrine of LuoWU Y i2ling(Hebei Yiling Medical Research Institute,Yiling050091,China)Abstract:As a kind of frequently encountered disease in clinic,coronary heart disease and angina pectoris belongs tothe scope of“Qi obstruction in the chest and pericardial pain”in TCM theory.The author of this article made research onthe pathogenesis and treatment of coronary heart disease and angina pectoris fromLuo theory of TCM and thought that thedisease focus should be located in the Luo pulse and its main pathogenesis lies in insufficiency of the heart2qi and stasisof luo pulse,and then designed the treatment method of supplementing qi,promoting blood circulation and relieving painas well as created T ongxinluo capsules composed of insect herbs and the herbs with the function of supplementing qi,which got marked effect in treating coronary heart disease and angina pectoris.Key words:coronary heart disease&angina pectoris;doctrine of luo;pathogenesis;treatment method敬 告 读 者根据期刊专家及读者的建议,本刊从本期起将删掉部分影响期刊封面美观的部分说明,特此告之。本刊编辑部)页413第总(47中国中医基础医学杂志Chinese J Basic Med TCM2001年第7卷第4期2001.Vol.7.No.4