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骨关节病康复 常见骨折的处理与康复刘克敏关键词骨折；骨折康复；社区康复中图分类号：!#$，!%&$文献标识码：文章编号：()*&+(（,),）)%*),)*)$骨折在临床上极为常见，社区医生也会经常遇到骨折患者，但若处理不当，不但影响骨折愈合，还可引起并发症，增加患者的痛苦。本文就一些常见骨折的诊断及处理要点介绍如下：!骨折的基本概念骨的完整性或连续性中断叫骨折。临床主要表现为骨折局部的畸形、软组织肿胀和皮下淤血或皮肤张力性水泡形成；骨折处感觉疼痛并有压痛；肢体无关节部位出现反常活动、骨擦音或骨擦感；肢体丧失部分或全部活动功能。骨折的-线诊断要点-线检查能够显示临床检查难以发现的损伤和移位，如不完全骨折、体内深部骨折、小骨片撕脱等，故对于了解骨折的具体情况非常重要。行-线检查时要注意%个“,”：!,个方向，如正、侧位；,侧对比，对可疑骨折诊断困难时，要在同一条件下拍摄对侧肢体的-线片进行对比；#,次复查，有明显症状但-线表现不明显或可疑时，可日后复查，如疑有腕舟骨骨折时，应在,周后复查，以免漏诊；$,个关节，-线检查要包括骨折部位相邻的,个关节，如腓骨骨折常伴有膝或踝关节骨折。#骨折的分类根据骨折的原因可将其分为外伤性骨折（最常见）、病理性骨折（常见）和疲劳性骨折（少见）；根据骨折处与外界相通与否可分为开放性骨折和闭合性骨折。$常见骨折的诊断及处理$.!锁骨骨折锁骨骨折好发于中!/$处，多由间接暴力引起，成人多为短斜骨折，儿童可为青枝骨折。直接暴力可引起粉碎性骨折，但较少见。$.!.!诊断骨折后局部肿胀畸形、压痛明确，能触及骨折端。患者多用健手托住患肢肘部制动，以减轻因上肢牵拉引起的疼痛；同时，头部向患侧偏斜，使胸锁乳突肌松弛而减轻疼痛。作者单位：()+北京市，北京博爱医院骨科。作者简介：刘克敏（(&%*），男，医学博士，副主任医师，从事骨科临床工作，主攻方向：骨性关节炎的基础与临床研究。$.!.治疗：!手法复位：局部麻醉后，患者取坐位，挺胸、双手叉腰，术者站于患者背后，右足踏于凳缘，用膝顶在患者两肩胛骨之间，两手分别握住患者两上臂前外侧，用力将两侧肩胛带向后、上、外方向牵拉复位。“0”字绷带外固定：骨折无移位者或有移位但已经手法复位者可用“0”字绷带外固定。需注意的是，固定时，于两侧腋窝内各置一较大的圆柱垫；固定后，应密切观察有无血管、神经压迫症状，随时予以调整。此外，应注意功能锻炼，如经常维持挺胸、提肩姿势，主动锻炼握拳及伸、屈肘关节，并做两肩后伸活动。卧床时应取仰卧位，在肩胛区垫枕，使两肩后伸。约$%周后，即可拆除外固定。$.肱骨外科颈骨折多见于小儿或老年人，分移位骨折和嵌插骨折两类，并有内收或外展成角。$.!诊断对伤后肩部肿痛、活动障碍的患者，应考虑该骨折的可能性。骨折无移位时可仅表现为局部压痛，但皮下淤血,$日后可扩大到胸部或上臂。$.治疗原则上保守治疗，对无移位者可用三角巾悬吊患肢$周；对有移位或嵌插成角者，先手法复位，复位成功后置外展架上固定%周。手法复位失败，肱二头肌长头腱嵌入骨折端；合并臂丛神经损伤；有前臂、肘部、腕部等多处骨折存在，非手术治疗妨碍多处骨折的治疗者，需切开复位内固定。$.#肱骨干骨折主要为直接暴力所致，投球时的旋转力量引起的骨折多呈螺旋形骨折，称为投球骨折。$.#.!诊断根据外伤史、局部疼痛、畸形、异常活动和骨擦感不难诊断，合并桡神经损伤时，可有垂腕、掌指关节不能伸直、拇指不能外展等表现。$.#.治疗原则上保守治疗，采用手法复位、小夹板固定，再用三角巾悬肘，每日训练肱二头肌及三头肌收缩，促进骨折愈合。$.$肱骨髁上骨折多见于儿童，可有血管、神经等严重并发症，可分为伸直型和屈曲型骨折。$.$.!诊断有外伤史，跌倒时肘关节半屈位，手掌着地；典型的临床表现为肘部疼痛、畸形和活动障碍。若出现前臂肿胀、皮温下降、肤色苍白或桡动脉波动消失，可能为肱动脉受压或损伤，应及时处理。此外，还应注意检查正中神经、桡神经和尺神经的功能。),中国康复理论与实践,),年第#卷第%期 1234 5!627839:26;7?3?6，A39,),，B;9#，C;.%!治疗原则上保守治疗，但慎用小夹板，防止压迫血管。复位后可用石膏托固定，伸直型骨折肘关节固定于屈曲#$位%周，屈曲型骨折肘关节应置于半伸或伸直位，&周后更换为屈肘位。!#肱骨外髁骨折多见于幼儿，与肱骨髁上骨折受伤机制相同。!#!$诊断有外伤史，肘关节肿痛不能活动，外侧有限局性压痛。有明显移位者，可在肘部外侧触到移位、活动的骨折块。!#!治疗骨折无明显移位者，可在麻醉下手法复位并用石膏外固定。但该骨折保守治疗失败率高，多要求手术治疗。!%肱骨内上髁骨折常见于青少年及儿童，由间接暴力所致，如跌倒时前臂过度外展、屈肌急剧收缩所致的撕脱骨折。!%!$诊断关节内侧肿胀压痛，皮下有淤斑，局部有压痛，活动腕关节时肘内侧剧痛是其特点。应注意检查有无尺神经损伤。!%!治疗骨折无移位者，可用石膏托外固定 周；有移位者先手法复位再固定，复位失败者，可考虑手术内固定。!&前臂双骨折有 种类型：!直接暴力所致：因受到打击或挤压，造成尺桡骨同一平面的骨折；间接暴力所致：跌倒时，手掌着地，暴力沿桡骨干向近侧传导，造成桡骨横断骨折或短斜骨折，且骨折位置高于尺骨骨折线；#扭转暴力所致：如跌倒手掌着地时，前臂发生扭转暴力，可引起尺、桡骨螺旋形或斜形骨折，且尺骨骨折线高于桡骨骨折线。!&!$诊断伤后前臂明显畸形，常有局部肿胀、压痛、骨擦音、功能障碍及反常活动，容易诊断。但小儿多为青枝骨折，虽弯曲明显，却无反常活动及剧痛。!&!治疗无移位者，可用小夹板固定或长臂管型石膏固定()#周；有移位者，先手法复位后，再做外固定；复位失败者，应做切开复位或内固定。!(科雷氏骨折（挠骨下端伸直型骨折）通常因手掌着地时，前臂旋前的间接暴力引起，骨折发生在桡骨远端*+以内。!(!$诊断有跌倒用手掌撑地的病史。由于骨折远端向背侧和桡侧移位而出现典型的“餐叉畸形”（侧面观）和“枪刺畸形”（正面观）。老年人跌倒手掌着地后出现腕部肿痛、活动受限应考虑该骨折。应注意检查手指肌腱的功能以及有无神经损伤的情况。!(!治疗原则上采用手法复位，石膏或小夹板外固定治疗%周。!)股骨颈骨折和粗隆间骨折为老年人常见骨折，尤以女性及骨质疏松者多见。!)!$诊断老年人跌倒后髋部疼痛、活动受限时，应首先考虑这两种骨折。由于髋部软组织丰富，有时局部可无明显肿胀畸形；此外，偶因骨折端嵌插，伤者尚可扶拐跛行，故应仔细诊断。患肢外旋、轴向叩痛阳性是重要体征。对疑有骨折的患者，均应拍摄正、侧位,光片以明确诊断。!)!治疗目前主张积极手术治疗，以减少因长期卧床引起的各种并发症。!$*股骨干骨折股骨干骨折较多见，任何年龄均可发生。!$*!$诊断局部肿胀、疼痛、畸形及骨擦感明显，容易诊断。股骨干下)-骨折有损伤血管的可能，故应注意小腿及足有无肿胀、淤血，并及时检查皮温和足背动脉搏动情况。!$*!治疗非手术疗法多可获得良好效果。可采用手法复位，小夹板固定，结合持续牵引和功能锻炼。如果复位不理想，或断端有软组织，如肌肉、血管、神经嵌夹，应做切开复位。!$髌骨骨折可分为横形骨折和粉碎性骨折两大类，前者由股四头肌的突然强烈收缩引起；后者因直接暴力所致。!$!$诊断外伤后，膝前局部肿痛、淤血、关节内积血和关节活动障碍，触压髌骨有异常活动即可诊断。!$!治疗!非手术治疗：适合于髌骨无移位、移位小于)*+或年老体弱者，可采用加压包扎或各种抱膝固定，%.周后开始膝的屈伸活动。手术治疗：切开复位并做内固定，术后用石膏托固定 周。手术时间应在伤后/.小时之内进行。!$胫腓骨骨干骨折绝大多数是直接暴力所致横型或粉碎骨折。间接暴力，如由高处跌下，强烈扭转或滑倒，可引起长斜形或螺旋形骨折。因胫骨前面软组织少，故发生骨折时易造成皮肤挫伤坏死。!$!$诊断局部疼痛、肿胀、畸形显著，容易诊断。应常规检查足背动脉、胫后动脉、腓总神经有无损伤。此外，小腿以骨间膜为中心，将肌肉分成%个筋膜间室，胫腓骨骨折出血血肿及肌肉挫伤后肿胀可使筋膜间室压力增高，极易发生骨筋膜室综合征。!$!治疗治疗的主要目的是恢复小腿的长度、对线和负重功能，重点应以胫骨的复位和固定为主。对无移位的骨折，可采用石膏或小夹板固定；有移位的稳定性骨折，可手法复位后用石膏或小夹板固定。如复位固定良好，早期即应开始做骨四头肌的舒伸活动和足趾的屈伸活动，&周后可开始屈膝、屈髋活动，.(周后可开始不负重的下地活动，)#)&周后可部分负重，逐渐过渡到离拐行走。对不稳定骨折，多采用切开复位和内固定。)#&中国康复理论与实践&#&年第(卷第%期 0123 4 5617829:16;7*?2*6，A29&#&，B;9(，C;!%!#脊柱骨折多由间接暴力损伤所致，胸腰段最多，不少患者可并发脊髓损伤而导致截瘫，甚至危及生命。!#!诊断多因车祸或高处坠落伤引起，外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、站立和翻身困难。老年人骨质疏松，跌坐伤后出现胸腰部疼痛，要考虑该骨折。如有后腹膜血肿，可引起肠蠕动减慢、腹胀、腹痛、便秘等症状；如有脊髓损伤，可出现损伤平面以下的运动、感觉和大小便功能障碍。线、#$、%&检查可明确诊断。!#!$治疗!急救处理：怀疑脊柱骨折时，现场的正确搬运极为重要，应由一人托枕部及下颌予以牵引，另()人平抬躯干和下肢移放到平板或担架上。切忌由一人抱或背伤员移动，也不应乘坐滑杆、轿椅等否则，会使本无损伤的脊髓出现损伤或加重原来的脊髓损伤。!胸腰椎骨折的治疗：对无神经症状的单纯椎体或附件骨折，或无明显压缩移位者，不需要复位，仅卧硬板床、进行腰背肌锻炼即可。对椎体有明显压缩脱位者，则需及时复位，并加强背肌锻炼。对有关节骨折、绞锁、手法复位未成功者，应手术切开复位，脊柱内固定加植骨术。!骨盆骨折一般由侧方或前后方挤压伤、直接暴力所致，如交通事故、压榨伤、高处坠落伤等。肌肉的强烈收缩也可引起撕脱性骨折，如缝匠肌强烈收缩引起的髂前上棘骨折；股直肌强烈收缩引起的髂前下棘骨折；股后肌强烈收缩引起的坐骨结节骨折等。!诊断单处骨折且骨盆环保持完整者，除局部疼痛及压痛外，常无明显的症状。但如骨盆环的完整性遭破坏后，患者多不能坐起、翻身，下肢活动困难。用双手掌扶持两侧髂骨翼用力向中线挤压或向外分离时出现剧烈疼痛要考虑骨盆骨折。对骶、尾骨骨折，肛门指检可有压痛，并可摸到移位骨片。线、#$、%&检查可明确诊断。!$治疗疑有骨盆骨折者，无论伤员当时表现好坏，均应立即测血压，建立*(个静脉通道再转运，以便及时抢救。已有休克者，先抢救休克或同时运送。单处骨折且骨盆环保持完整者，仅卧床)+周，即可下地行走。骨盆环完整性遭破坏者，卧床时间应延长。根据移位情况，可用骨盆兜悬吊或用骨盆夹固定。对有移位的骶尾骨骨折，可将手指插入肛门内，将骨折片向后推挤复位。骨盆骨折常可引起严重的并发症，如腹膜后血肿、膀胱或尿道损伤、直肠损伤、神经损伤等，且常较骨折本身更为严重，在处理骨折时应引起注意。%骨折急救急救的目的是保障患者的生命安全，为进一步治疗奠定良好的基础。%!一般处理凡疑有骨折的患者，均应按骨折处理。首先，应迅速了解患者的呼吸、循环和意识状态，一切动作要谨慎、轻柔。如果患者已处于休克状态，应立即给予抗休克治疗；对有颅脑损伤且处于昏迷状态的患者，应注意保持呼吸道通畅。对闭合性骨折患者，不必脱去衣服、鞋袜等，以免过多地搬动患肢，增加疼痛。若患肢肿胀较重时，可剪开衣袖或裤管。对闭合性骨折有穿破皮肤、损伤血管神经的危险时，应尽量消除显著的移位，适当进行外固定。%!$创口包扎如发现有创口，可用无菌敷料或清洁的布巾作临时包扎。伤口出血时，可用压迫止血法或止血带止血，用止血带后，应纪录时间，每隔+,-,./0松开 1./0。骨折端外露，但未压迫神经、血管时，覆盖包扎即可，不应立即复位，以免将污物带进伤口深处。若在搬运或包扎时骨折端自行滑回伤口内，送患者到医院时应说明。碎脱的骨片不应丢弃。%!#妥善固定对发生骨折的患肢，可用夹板类行临时固定；对明显变形的肢体，先用稳定有力的手法牵引，恢复正常肢体轴线，再临时固定，如此可防止搬运时更多地损伤软组织。若无夹板，可就地取材，如树枝、木棍、硬纸板等，无可用之物时，亦可将受伤的上肢绑于胸部，受伤的下肢与健肢绑在一起。脊柱损伤的患者应平抬于硬板上，颈椎受伤者头两侧应加垫以防头颈部转动。患者经妥善处理后应速送往医院诊治。&骨折后的康复防止因骨折而引起的关节挛缩和肌肉萎缩、促进肢体功能恢复是骨折康复的主要目的。社区医疗在这方面可以发挥重要作用。&!关节活动度的恢复训练一般认为，在缺少运动的情况下，疏松结缔组织会短缩变成致密结缔组织，失去弹性和伸缩性能，这一过程常发生在关节囊、筋膜、肌肉结缔组织和韧带等处。正常关节固定超过+周就可以发生相当程度的挛缩，受伤关节固定(周即可发生完全挛缩。除了固定以外，肿胀、循环障碍和外伤等都可导致关节挛缩。关节活动度恢复训练的方法主要有变换体位、主动或被动活动关节。对于已发生关节挛缩的患者，可在 2$、3$治疗师的指导下行手法矫正训练。温热疗法也有助于治疗关节挛缩。&!$肌力和肌肉功能的恢复训练骨折引起的肌力下降主要因肌肉的废用所致，绝对制动*周，肌肉力量可下降*,4*14。在不影响骨折固定的前提下，要鼓励患者活动关节；不能活动关节时，可静态下行肌肉等长收缩，如股骨干骨折的患者可早期主动收缩股四头肌，防止该肌肉萎缩。对已有严重肌肉萎缩的患者，应在治疗师的指导下行主动或被动活动训练。（收稿日期：(,(5,)5,6）(,(中国康复理论与实践(,(年第 7 卷第+期#8/0 9&:8;?2?;AB/A:，CD?/=(,(，E=7，F!+