股骨颈骨折的治疗原则.doc

股骨颈骨折的治疗原则 由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤。一、骨折类型及移位（一）按骨折两端的关系分为：外展型，股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定；中间型、X线正位片同外展型，而侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段；内收型，两骨折端完全错位，又称错位型。（二）按骨折部位分为：头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈部，此型较少见。头颈型，骨折面的外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，呈鸟嘴状，此型最多见。经颈型，骨折面完全通过颈部，此型甚为少见，有人认为在老年病人中几乎不存在这种类型。基底型，骨折面接近转子间线。头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折；基氏型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳，与囊内骨折性质不同，故应列入股骨粗隆部骨折。（三）Pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：型，30；型，3050，50。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合；大于50者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。但此角度的测量应将骨折远端置于内旋位，消除前倾角之后，才能准确测量，故在复位前应用价值不大。（四）Garden分类法：依错位程度分为：型，无错位；型，轻度错位；型，头外展，远端上移并轻度外旋；型，远端明显上移并外旋。二、临床表现及诊断（一）老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能。（二）体征方面有以下几种表现：1畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形（2疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。3肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。4功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这样的例子在临床上还是不少的。5患肢短缩：在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。三、其他检查方法X线照片能明确诊断，特别是髋关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。四、治疗在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。股骨颈骨折的几种治疗方法：1外固定：适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢牵引（皮肤牵引和骨牵引）或抗足外旋鞋812周，防止患肢外旋和内收，约需34个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。但骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。至于石膏外固定已很少应用，仅限于较小的儿童。2内固定：内固定适应证最广。对绝大部分内收型骨折均适用。一般约需46个月愈合，骨折愈合后仍应继续观察直至术后五年，便于早期发现股骨头缺血坏死。目前有条件的医院在电视X光机的配合下，采用闭合复位内固定，如无X光机设备，亦可采用开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位（图355），证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。3内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合，于内固定同时植骨，植骨方法有两种：游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。4. 截骨术：对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术。截骨术具有手术操作易，患肢缩短少，有利于骨折愈合和功能恢复等优点。5. 人工关节置换术：适应于老年人的头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折，骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死，如病变局限在头或颈部，可行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需行全髋置换术。目前较少常用的人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头，注氮钛合金微孔面人工股骨头，双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼置换，临床应用均取得较好的效果。五、术后处理：手术后，骨折端增强了稳定性，经过46周卧床休息后，即可在床上起坐，活动膝、踝关节。6周后扶双拐下地不负重行走，患肢防钟摆样活动。六个月后单拐患肢适当负重行走，9月后待骨愈合后可弃拐负重行走。对于人工股骨头置换或全髋关节置换者，可在术后1周开始下地活动。六、髋关节功能康复治疗方法 1、运动治疗 a术后第一天，行趾与踝的主动运动，股四头肌、小腿三头肌和臀大肌的静力性收缩锻炼。b引流管拔除后，可在无痛范围内开始行下肢CPM治疗。c术后一周：患者屈膝屈髋，但动作要轻柔，循序渐进。d36周后，可在医护人员或治疗师的扶持下或扶床站立，并逐步练习负重。e关节僵硬时，可行髋关节松动术治疗2、物理因子治疗a超短波治疗：可消炎、消除水肿。一般适应于急性水肿期（金属内固定属相对禁忌症）b磁疗：可促进骨痂生长，消炎、消肿、镇痛作用。c蜡疗d中药熏蒸治疗：采用活血化淤的中药。e冷疗：采用冷敷或冷空气治疗，常在运动治疗后使用，有止痛、消肿，较少渗出等作用。f音频治疗：可松解粘连，软化瘢痕。g超声波治疗3、作业治疗a加强日常生活自理能力训练，如穿衣、如厕等b助行器的选择和使用训练4、动态及个性化评价运动治疗安全性a动态评价运动治疗安全性：定期X线摄片检查，了解骨折愈合情况，适时调整运动治疗计划。b个性化评价运动治疗安全性：患者生理情况，骨折类型，内固定稳定性，软组织情况等。六、并发症（一）股骨颈骨折不愈合或延期愈合（二）股骨头缺血性坏死（三）股骨颈骨折后患肢功能障碍