团体住院补充医疗保险条款.pdf

团体住院补充医疗保险条款团体住院补充医疗保险条款第一条第一条保险合同的构成保险合同的构成本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单以及与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、健康告知书及其他书面协议构成。第二条第二条投保范围投保范围机关、团体、企事业单位可作为投保人为其在职员工向本公司投保本保险。凡已参加公费医疗或基本医疗保险、身体健康、能正常工作、投保时年龄为16周岁至法定退休年龄的投保单位在职人员均可成为本保险的被保险人。第三条第三条保险责任保险责任在本合同有效期内，本公司按下列约定承担保险责任：被保险人因意外伤害或自本合同生效之日起90天后（经本公司同意，续保者不受本款90天等待期的限制）因患疾病，在本合同约定的医院进行住院治疗，本公司在被保险人从公费医疗或基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按投保时约定的给付比例给付保险金。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，本公司继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。无论本公司向被保险人一次或多次给付保险金，累计以不超过该被保险人相应的保险金额为限，达到保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。第四条第四条费用补偿型医疗保险的给付限额费用补偿型医疗保险的给付限额本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何途径取得医疗费用补偿，本公司给付保险金以剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。第五条第五条责任免除责任免除在下列期间发生的或因下列情形之一造成的被保险人的住院治疗，本公司不负给付保险金责任：一、被保险人在本合同生效前或本合同生效90天内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾，但本公司在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限；二、投保人、受益人故意致被保险人患病或伤残，被保险人故意自致的疾病或伤残；三、被保险人的犯罪或拒捕行为；四、被保险人斗殴、醉酒及服用、吸食、注射毒品或滥用政府管制药品；五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；六、被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；七、被保险人感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病（AIDS）、性病期间；八、被保险人因先天性疾病、先天性畸形而住院治疗的；九、被保险人患精神病、职业病、特定传染病、地方病或进行美容整形手术、矫形、变性手术治疗；十、被保险人怀孕、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕，或由前述情形导致的并发症，但宫外孕、意外伤害所致的流产或分娩不在此限；十一、被保险人的一般健康检查、疗养、康复，或以捐献身体器官为目的的医疗行为；十二、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动或活动；十三、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；十四、核爆炸、核辐射或核污染；十五、心理咨询、器官移植，或修复、安装、购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）；十六、本合同约定的合理且必要的住院医疗费用外的其他费用；十七、被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿的部分；如发生以上一至十四款情形之一，被保险人身故的，本合同对该被保险人的保险责任终止，本公司可依投保人的申请退还相应的未满期净保费，如已发生过保险金给付的，本公司不退还保险费。第六条第六条保险期间保险期间除另有约定外，本合同保险期间为一年。自本合同约定的生效日零时起至约定的终止日24时止。第七条第七条保险金额和保险费保险金额和保险费本合同的保险金额和给付比例由投保人和本公司协商确定，并于保险单上载明。投保人应向本公司一次性缴纳全部保险费。第八条第八条如实告知如实告知订立本合同时，本公司应当向投保人明确说明保险条款内容，特别是责任免除条款，并有权就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人有权解除本合同；对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任，但可按日比例退还未满期保险费。第九条第九条受益人的指定和变更受益人的指定和变更除投保人或被保险人另有指定外，本保险的受益人为被保险人本人。第十条第十条保险事故的通知保险事故的通知投保人、被保险人或受益人应于被保险人入院后5日内以书面或电话方式通知本公司，否则投保人、被保险人或受益人应承担由于迟延通知致使本公司增加的勘查、调查等项费用,但因不可抗力导致的迟延除外。第十一条第十一条保险金的申请与给付保险金的申请与给付一、申请保险金给付应当提供下列证明和资料：1、保险单或其他保险凭证；2、受益人的身份证明；3、本合同约定的医院出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历、住院医疗费用原始凭证、医嘱清单及费用结算清单；4、公费医疗、基本医疗保险经办机构出具的医疗费用结算单；5、其他与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。二、被保险人在出院后7日内将上述证明和资料交投保人，由投保人填写保险金给付申请书，定期（期限由本公司与投保人在投保时共同约定）向本公司申请给付保险金；或者受益人作为申请人，于被保险人出院后30日内填写保险金给付申请书，并凭上述证明和资料向本公司申请保险金，如受益人委托他人申领保险金，还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。保险金的申请方式由投保人在投保时选定。三、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一至二项所列证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。四、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一至二项所列证明和资料之日起60日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。第十二条第十二条被保险人的变动被保险人的变动投保人申请增加或减少被保险人的，应书面向本公司提出申请：一、投保人申请增加被保险人的，本公司于审核同意并收取相应的保险费后，开始承担对该被保险人的保险责任。二、投保人申请减少被保险人的，本公司对该被保险人所负的保险责任自接到投保人申请之日起终止，本公司退还相应的未满期净保费。如该被保险人已发生保险金给付，本公司不退还保险费。第十三条第十三条年龄确定和错误处理年龄确定和错误处理被保险人的年龄以周岁计算。投保人在申请投保时，应在投保单上填明被保险人的真实年龄，如投保人申报的被保险人年龄不真实，按下列规定处理：一、被保险人真实年龄不符合合同约定的年龄限制，本公司可以解除合同，并向投保人退还未满期净保费。二、被保险人申报年龄不真实，致使投保人的实缴保险费少于应缴保险费，本公司有权更正，并要求投保人补缴保险费；若已发生保险事故，本公司在给付保险金时按实缴保险费和应缴保险费的比例给付。三、被保险人申报年龄不真实，致使投保人实缴保险费多于应缴保险费，本公司应将多收的保险费无息退还投保人，保险金额保持不变。第十四条第十四条地址变更地址变更投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司，投保人未以书面形式通知的，本公司将按本合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知。第十五条第十五条合同内容变更合同内容变更在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本合同的有关内容。变更时应当由本公司在原保险单或者其他保险凭证上予以批注或附贴批单。第十六条第十六条投保人解除合同的处理投保人解除合同的处理投保人于本合同成立后，可书面通知要求解除本合同。一、投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：1、保险单或其他保险凭证；2、保险费收据；3、解除合同申请书；二、投保人要求解除本合同的，自本公司接到解除合同申请书之日起，保险责任终止。本公司于接到上述证明和资料之日起三十日内，对于未发生过保险金给付的被保险人，本公司退还该被保险人的未满期净保费；对于已发生过保险金给付的被保险人，本公司不退还任何保险费。第十七条第十七条争议处理争议处理合同争议解决方式由投保人和本公司在合同中约定从下列两种方式中选择一种：一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交本合同约定的仲裁委员会仲裁；二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向有管辖权的人民法院起诉。第十八条第十八条其他事项其他事项一、急、危、重病人需急救的，可在就近的医院治疗，经急救病情稳定后，须转入本合同约定的医院，否则，本公司对被保险人于病情稳定后在非本合同约定的医院的诊疗将不承担保险责任。二、被保险人需要转院治疗，必须提供转出医院主治医师以上级别的医生签署的会诊报告、转院证明，并及时通知本公司。第十九条第十九条释义释义一、公费医疗：指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防，是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。二、本合同约定的医院：指卫生行政部门批准的二级以上（含二级）医院及本公司认可的其他医院。三、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为标准计算的年龄(不足一年不计)。四、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。五、续保：投保人在合同终止日后10日内提出继续投保申请且经本公司同意的，为续保；投保人在合同终止日后第11日及以后提出继续投保申请的，视为首次投保。六、住院：指被保险人因疾病而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其它挂床住院及不合理的住院。七、合理且必要的住院医疗费用：指住院期间发生的符合保单签发地政府当时适用的 城镇职工基本医疗保险药品目录、城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录、城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围及相关规定的医疗费用，不含以下费用：1、按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定比例的医疗费用；2、按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用；3、基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用;4、与保险事故无关的医疗费用。八、非处方药：指在索赔当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。九、先天性疾病：指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外部环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。十、未满期净保费：是指扣除手续费后的保险费。未满期净保费保险费75（1n/m），其中n为本合同已生效天数，m为本合同保险期间的天数。十一、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。十二、病情稳定：指生命体征（心率、呼吸、血压）平稳，转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。