氩激光治疗糖尿病视网膜病变的临床观察.pdf

实用防盲技术2007年8月第2卷第3期 27-I古踌 _ W r丸 氮激光治疗糖尿病视网膜病变的临床观察刘伦张晓峰 李寿玲 卫修玲幽要 目 的观察 氮激光治 疗糖尿病视网 膜病变的 疗效。方 法2003/2005年在我院 行I 离子激光全视网 膜光 凝(PRP)治疗糖尿病视网 膜病变患者13()1 列(185眼)，其中重度非增生期77眼，增生期1 08眼。术后随访1一 1.5年，行视力、眼底、眼压、荧光素眼底血管造影检查，对新生血管未消退、荧光素渗漏以及仍存在无灌注区者，补充光凝。对氢激光治疗糖尿病视网膜病变的疗效进行回 顾性总结和分析。结果重度非增生期组有效率80.5%，视力提高和不变的比例达86%。增生期组有效率68.5%，视力 提 高和 不 变的比 例达 85%。结论氢离 子 激光光 凝治 疗 糖尿 病视网 膜病变安全可 靠，可以 有效 预防 患 者 视力丧失。关键词氨激光;激光光凝术;糖尿病视网膜病变Clinical observation of treating diabetic retinopathy with argon laser photocoagulation on diabetic retinopathy“叹un.Zi4 NGXiao1P Ur.LIShou/1 h,li El X/a/Io.DP pn/O p/halinuln r,T hPFr.All Y la rdHn.plta/olAnluiMri/loa/Ilni versify,M-A了 230022,6h h jhaAbstract Objective To investigate the therapeutic outcome of argon laser photocoagulation on diabetic retinopathy(DRP).MethodsAtotal of 130 DR cases(185 eyes)wer e treated with argon laser photocoagulation in our hospital from2003 to 2005,allpatients w ere followed up from 1to 1.5 years after treatment,visual acuity,1 0P,funds and FFAwere examined pre-operatively andpost-operatively.The therapeutic outcome of argon laser photocoagulation were retrospective analyzed.Results vision improved orr e mained unchanged were respectively in 86%of seven NPDR patients and 85%of PDR patients;The follow-up of funds and FFAindicated thattheef fectiverate wererespectively80.5%ofsevere NPDRpatientsand68.5%of PDRpatients.Conclusion Argonlagercoagulationisanef fectiveandsafemethodinthetreatmentofdiabeticretinopathy.Key words Argonlaser;Laserphotoenagrdaton;Diabeticretinopathy糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DRP)是发达国家导致失明的主要眼病之一。随着我国人民平均寿命的不断延长，糖尿病引起的眼底并发症有日益增多的趋势。近20年来激光治疗糖尿病视网膜病变取得了令人可喜的成绩，是目前治疗糖尿病视网膜病变最有效的方法。对象和方法一、对象20031 2()05年，在我院眼利 行氢激光治疗的DRP患者13(咧(1 85眼)，其中男58例83眼，女72例1 02眼，年龄30一 78岁，平均58.6岁，糖尿病病程6个月一 21年，平均9.2年，I 型糖尿病5例8眼，I I 型糖尿病1 25例177眼，增生前期77眼，增生期108眼。其中22眼为人工晶体眼。所有患者按EfDRS(earlyheab r nent diahet ie n tinopathy study research group)的作者单位:230022 安徽医科大学第一附属医院眼科DRP分期标准进行诊断，。重度非增生性DRP诊断标准:根据4-2-1法则:4个象限每个象限都有加个以上的 视网膜内出血;或2个及以上象限有静脉串珠状改变，或1个及以上象限的视网膜内微血管异常(intraretinalm icrovascularabnorm ality,IRM A)出 现上 述三者其中之一但无增生性病变，称为重度非增生性DRP.o增生性DRP诊断方法:出现视网膜或视乳头新生血管，可有玻璃体积血或视网膜前出血。黄斑水肿的诊断标准:2003年2月通过新的糖尿病黄斑水肿国际分类法，分为无和有临床意义的黄斑水肿(clinicallysignificant macular edema,CSM E)。后者的标准为:中心凹500um范围内的视网膜增厚或中心凹5001 1 m范围内的渗出伴邻近视网膜增厚或至少一个视盘面积的视网膜增厚，位于中心凹一个视盘直径范围内。二、法设备:采用Coherent公司novus 2000激光机。实用防盲技术200 7 年8月第2卷第 3期全视网膜光凝方法:所有增生前期和增生期病人均施行全视网膜光凝。采用美多丽眼水充分扩瞳，爱尔凯因眼水(0.5%盐酸丙美卡因，Alcon)表面麻醉，行标准的全视网膜光凝(panretinalphotocoagulation,PRP)，范围 是从视盘上、下、鼻侧外1个PD至赤道越过涡静脉，黄斑题侧1个PD外至赤道越过涡静脉，保留视盘黄斑和颗侧上下血管弓之间的后极部不作光凝。光斑大小一般为300一 5001 1 m,曝光时1 70.15一 0.2秒，3级光斑反应，光斑避开血管、色素、有玻璃体牵拉的区域，光凝数1200 一1600点，光斑之间间隔1个光斑直径，分3一 4次完成，每次问隔一周。黄斑部光凝方法:扩瞳和表面麻醉同 PRP，根据DM E的不同，光凝分为局部直接光凝和格栅样光凝。局部直接光凝:对微血管瘤和渗漏点直接光凝，光斑直径50 一100um,曝光时间0.1秒，最佳治疗反应是微血管瘤发白或变暗，而无过大的光凝斑。格栅样光凝:适用于弥漫性黄斑水肿，在弥漫性渗漏区，黄斑中心凹500um以外，避开乳头黄斑束，光凝3一 4排，光斑直径50一 100um，间距一个光斑直径，曝光时间0.1秒，视网膜光凝反应强度为2级。检查:激光前行矫正视力、眼压、眼底、眼底荧光血管造影检查，激光后随访I 一 1.5年，每3个月复查一次，包括矫正视力、眼压、眼底，其中第3个月和12个月行眼底荧光血管造影检查。根据检查结果，部分病例又进行了补充光凝。结果一、取最后一次复查所得的视力，视力提高两行及以上称为视力提高，视力下降两行及以上称为视力下降。结果见表to表1 氢激光治疗糖尿病视网膜病变的视力改变分 类眼 数提 高 絮 梦 变下 降重度非增生性DRP7743(56%)23(30%)11(14%)增生性DRP10848(44%)44(41%)16(15%)二、视网膜水肿、渗出、出血、微动脉瘤部分或全部吸收，可见清晰的光凝斑，未发生新的玻璃体出血;眼底荧光素血管造影显示原有的视网膜毛细血管无灌注区和新生血管部分或全部消退，视为治疗有效。根据上述评价标准，重度非增生性DRP患者有效率为80.5%(62/77)，增生性DRP患者有效率为68.5%(74/108)。讨论一、糖 尿 病 视 网 胸 变(diabeticmirT x#hy,D R P)DRP是糖尿病的严重并发症之一，在病变早期，一般无眼部自觉症状，随着病情进展，引起不同程度的视力障碍、眼前黑影飘动、视野缺损，如未得到有效控制，最终会导致失明。目 前，国际上较为通用的临床分类方法见表2.表2 DRP的国际临床分类法严重程度无明显视网膜病变轻度非增生性DRP中度非增生性DRP重度非增生性DRP溯潮瑚蝴5期增生性DRP散瞳下检眼镜观察的发现无异常仅有微动脉瘤介于轻度和重度之间有以下三者任一 但无增生性病变:1)4个象限每个象限都有20个以_ 1 几 的视网膜内出 血;2)2及以_ L.象限有静脉串珠状改变;3)1个及以上 象限的视网膜内微血管异常视网膜或视盘新生血管，玻璃体积血.视网膜前出血重度非增生性DRP也称为增生前期视网膜病变(preproliferativeretinopathy.PPR)，眼底荧光血管造影可以发现大片毛细血管无灌注区，通过无灌注区的视网膜血管有明显的管壁扩张和通透性增加。提示视网膜缺血严重，很快会发生新生血管，1年内发展为增生性DRP的危险为50%实用防盲技术2007年8月第2卷第3期二、光凝的机制对于D R的治疗，激光被认为是最可靠有效的手段Iz-sl。其基本原理是利用激光生物学热效应中的光凝固作用，光凝破坏了部分代谢旺盛的外层视网膜，即色素上皮一 光感受器复合体，耗氧高的视杆细胞和视锥细胞被瘫痕组织替代，广泛的脉络膜视网膜fi x痕，视网膜新陈代谢活力减退，降低视网膜的耗氧量。光凝后视网膜变薄，同时有利于氧及营养物质从脉络膜循环向视网膜内层弥散，改善视网膜循环，减少刺激新生血管形成的新生血管生长因子的产生，促进视网膜色素上皮产生新生血管抑制因子，从而防止新生血管形成和促使已经形成的新生血管消退，更新视网膜色素上皮，促进其代谢产物的排出，阻止DRP的进一步发展1 6 1 0增生性DRP经PRP治疗后，至少50%的病例免于失明，。在我们的观察中，增生性DRP患者有效率为68.5%，视力提高和不变的比例达95%。重度非增生性DRP患者1年内发展为增生性DRP的危险为50%，在发展为增生性DRP之前就进行PRP可以有效地阻止病情进展1 8 1，该组有效率为90.5%，视力提高和不变的比例达86%,三、光凝的应用原则光凝波长的选择:任何波长的激光光凝治疗的目的都是在获得所需效果的同时，对视网膜损伤最小。光凝的目的是破坏视网膜缺血缺氧区.光凝破坏的是外层视网膜，即色素上皮一 光感受器复合体。而氢绿激光主要被视网膜色素上皮和血红蛋白吸收，光斑反应主要位于视网膜色素上皮层和光感受器层，而不是微血管瘤和视网膜内异常血管所在的内核层，是视网膜光凝的理想种类。但对晶体浑浊、玻璃体浑浊或出血的病例，氢绿激光被屈光间质吸收，穿透力较弱。该种情况下，应该选择红光激光，红光的优越性在于其主要被黑色素吸收，不被血色素吸收，散射小，穿透力强。参数的 合理应用:作用于靶组织的激光能量大小受很多因素影响，如激光器的性能、光学系统中的灰尘、传导过程中的损失、接触镜的种类、病人屈光间质的情况。所以在实际应用中，一定要结合实际情况，先选用较低的激光能量，再逐渐增加。光斑直径:黄斑区光凝一般采用100um光斑，PRP一般采用300一 500um光斑。曝光时间:曝光时间短.可以减少光凝斑边缘正常视网膜组织的损伤，所以黄斑水肿的光凝曝光时间为0.1秒。而曝光时间延长，可以使视网膜外层的损伤范围加大，所以PRP的曝光时问为0.15一 0.2秒四、注意事项与并发症光凝治疗并不是对所有的糖尿病视网膜病变患者都适用。如果应用不当，也有可能带来严重不良 反应，加速病情进展;另外即使正确的光凝治疗本身也是一种病理过程，也会对视力、视野及暗适应造成一定损害。最重要并发症是过度光凝，包括单个光凝斑过强或光凝斑过密，尤其要避免小光斑高能量光凝。光凝的目 标是视网膜色素上皮和视网膜外层的视杆、视锥细胞，能量以能够引起视网膜深层浑浊为宜，不要造成致密的白色浑浊斑，否则会造成视网膜全层的凝固反应。光凝治疗会损害玻璃体和视网膜界面，加速 玻璃体后脱离，如果存在视网膜粘连.则可能发生玻璃体出血或牵拉性视网膜脱离，所以要避免直接光凝已经存在的玻璃体视网膜粘连部位。并且过度光凝可破坏视网膜内界膜，导致视网膜前膜形成。全视网膜光凝可以改变视网膜的血液循环，使黄斑区血流量增加，加重黄斑水肿，甚至囊样变性。所以在全视网膜光凝之前，应首先对黄斑水肿行局部或格栅样光凝。2-4周后再行PRP,脉络膜脱离和视网膜脱离:光凝增加渗出反应，出现脉络膜渗漏、脱离以及视网膜水肿。可以通过分次进行PRP并采用适当的光凝强度加以避免。DRP是糖尿病最重要的并发症之一，可导致双眼不可逆性盲。降低DR致盲的关键是在早期阶段发现威胁视力的视网膜病变，合适的治疗和定期随访，尽可能预防患者视力永久丧失。参 考 文献1 early treatment diabetic retinopathy study research group:grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundusphotographs:an extension of the modified airline houseClassification:ETDRS report No.10.Ophthalmology98(suppl):786-806,1991.2 齐慧君黎晓新孙心锉糖尿病视网膜病变激光治疗技术标准探讨中国实用眼科杂志,2X 1 1;1 9:%-98.(下转35A)实用防盲技术2007年8月第2卷第3期人口老龄化是社会发展的自然趋势，我国老年人口正以每年3%的速度在增加a，老年患者的健康必将是关注的重点，通对老年人口的眼病状况的了解，也将对指导老年人的防盲治盲提供客观的资料，甚至为单病种眼病发展的概况有更深的了解。本文通过回顾性分析我院近三年来50岁及以上的眼科住院人群，由资料分析可以看出，50岁及以上人群眼科住院人次，出现增加趋势，2004年为449人次，比2002年多约100人次，而这一增加有一特点表现在:80岁以上人群并没有出现显著增加，主要集中在50一 70岁人群，这与我国老年人口中80岁人群的数量相对较少可能有关。总数的增加，集中表现在单病种方面，主要是在白内障、眼外伤、视网膜脱离上:白内障占较大的构成比，与当 前白内障是致育的首位眼病相一致;眼外伤的增加可能与经济增长，带来劳动密度的增加有关，使得50一 60岁年龄段的男性劳动力仍然面临意外伤害的风险;同时也提醒劳动中安全意识并没有加强。视网膜脱离患者的增加因素不是很清楚，尤其是在50及岁以上人群，国内也未见相关报道，是否与我国近视眼患病率增加有关而近视眼的人群增加是否已经影响到50岁以上人群仍然需要进一步的调查。住院患者的年龄、性别特点。三年内总的住院中来看，男性患者多于女性，男性:女性 二1.13:1，男性在50-60岁年龄段中，为女性的1.24倍，而这期间主 要以眼外伤住院较为突出，占25.85%，女性的眼外伤仅为3.63%，所以在50-60岁老年患者中，男性的眼外伤仍然是预防的重点.0 岁以上患者，虽然男性眼外伤仍然多于女性，但在总数上明显下降。国内外关于白内障患病率以及白内障住院人次上的 报道中 1 2 1，较多 提示女性患者多于男性，而我们是以住院人群为基.3 5础，并没有发现女性患者白内障较男性为多，女性为240人次，男性为241人次，造成这种差异可能由于本地区经济条件的制约，使得需要择期手术的女性白内障患者并未能及时就治。女性在青光眼患病中，表现得比 男性多，是男性的1.13倍，与国内的报道相似1 1:，而这种差异集中 在60-70岁年龄段人群，男:女二1:1.44，女性仍然是我国青光眼患病的危险因素之一;视网膜脱离患者在男女性别上没有很大的数字差异，仅女性在50-60岁阶段，视网膜脱离患者占住院人次的第二位多于青光眼患者;在80岁以上人群中，男女住院患者无论是人数或是单病种上均无明显差异。本次回顾性分析只是以住院人群为基础，并不能真正反映以人群为基础的老年眼病情况，我国现有的一些资料显示(4.S 1，眼底病变正逐渐影响老年患者的 生活质量，成为首要的 难治性致盲眼病，而这部分患者并没有进行住院治疗。对于老年眼病患者的结构和治疗情况，仍需要更多的资料来反映。参 考 文 献1于晓欧，耿秀华，李军，等.1991-2000,V某院16809例老年住院 病人统计分 析.中国 卫生统计，2002,4:109-11 0.2 周晓英，架瑛.1 410例老年人视力障碍的临床分析 中华老年医 学杂志，1996,16:27.3林明楷，葛坚，陈慧怡，等.青光眼住院病人的构成及变化.中国实用眼科杂志，2003,21:937-939.4夏群，张伟，张尧贞，等.老年人盲和低视力的 病因分析.中 华老年医 学杂志，2004,23:96-98.5邹海东，张哲，许迅，等.上海市北新径街道老年人人低视力和盲的流行病学调查.中华眼科杂志，2002,38:744-746.体文 编 辑:张国 梅)上接第29页)3 张承芬，董方田，叶俊杰，等。增殖前期与 增殖DR激光治 疗。中 华眼 科杂志，1989,25:329.4吕 永顺，鲍永 珍，黎晓新.氮激光视网 膜光凝治疗增殖型DR的 疗 效，中 华眼 底病杂志，1995,11:227.5 黄映湘胸里 南.胡咏霞一糖尿病患者黄斑水肿的 氢激光治疗.中 华激光学杂志,2001,17:178.6 张承芬.眼 底病学.北京.人民 卫生出 版社.1998.252.7 The Diab etic Retinopathy study Research Group,Photocoagulation treatm ent of proliferative diab etic retinopathy.Cl inicalapplicationofdiabeticretinopathystudy(DRS)findings,DRSreportnum ber8.Ophthalm ology,1981;88:583.8 Visual outcomesofpan-retinal photocoagulationindiabeticretinopathyat one-yearfollow-up andassociatedriskfactors.IndianJOphthalmo1,2005;53:93-99.(本文编辑:柯根杰)