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指端缺损修复常用方法比较
史洪成 （综述）
　【摘要】　指端缺损作为手外科急诊损伤中一种常见损伤,其正确的修复方法对于恢复手功能和外观至关重要，本文针对归纳了依指端损伤分类不同的修复治疗常用手术方法，比较。
【关键词】　指端损伤;分类；治疗方法；比较;
手部指端是人类最精细的部分，也最容易损伤。指端缺损损伤修复一直受到手外科的重视。
指端缺损【5】就是在手部创伤时手指间关节以远,可涉及指腹,甲床,指骨的损伤造成的缺损。处理此类外伤首要是解决皮肤的覆盖问题，并考虑尽可能多的保留伤手的外观及功能。手外科急诊中指端缺损病例占较大一部分，处理此类创伤方法选择性较多，无特异性指定方法。笔者仅针对手外科急诊常用指端缺损修复方法归纳报告如下:
1指端的界定和缺损的分类
广义的指端是指尖至远侧指间关节间组织的总称，但临床上一般把指端界定为伸屈肌腱止点以远部位。此部位结构精细，有指甲及末节指骨的端干部，指腹有灵敏的神经感受器与个人遗传标记的螺旋指纹。
指端缺损可分为指腹缺损，手指侧方缺损，末节横断缺损及指背缺损，可伴有指骨与指甲部分丧失，肌腱与骨断端暴露。根据指背甲根，甲弧，甲缘及远节指关节位置。
本文依据Allen 分类分型[1]的目的在于选择修复方法，指导治疗。
Allen 分类根据指端损伤的类型和甲床、指骨损伤程度将手指损伤分为4 型 : Ⅰ型即远节指端的损伤,此类损伤不影响甲床和指骨。Ⅱ型损伤累及甲床边缘,愈合后有部分指甲畸形的可能。Ⅲ型损伤涉及整个甲床。Ⅳ型损伤累及远节指骨水平,接近远节指间关节。
2指端皮肤缺损修复
⑴Allen Ⅰ型单纯的指端皮肤缺损基底部仍保留有血循环的软组织无肌肉及骨外露者。仅表皮伤及皮下完全可以油纱覆盖自行愈合。缺损已大于1cm可选择在指腹处采用全厚游离皮片移植覆盖。在皮肤缺损伴有小面积缺血组织外露时可采用局部组织筋膜瓣转移等方法覆盖后再游离植皮。游离植皮操作简单，术后外形美观, 功能良好。无明显功能感觉障碍。
⑵AllenⅡ型以上既有皮肤缺损又有甲床，肌肉及骨外露者。是采用残端修整术或各种类型皮瓣修复术[3’6]要参考如下条件指甲是否完整、远指间关节完整程度、年龄、以及手术方案患者接受程度等情况来决定治疗方法。
残端修整术：将外露指骨适当咬除短缩后处理神经和肌腱直接缝创口。适用于损伤严重，患者不与其他方法修复等。手术简单，但指体短缩，存在一定功能障碍和影响外观。在耐寒、耐磨、感觉等方面都优于皮瓣移植修复方法。针对长期从事体力劳动要求患者一定的指体短缩还是利大于弊的。
甲床损伤< 50 %的Allen Ⅲ型和大Ⅱ型损伤缺损大于1cm 的Ⅱ型损伤和涉及末节指骨的Ⅲ型损伤, 。最简单的是V - Y皮瓣或V - Y局部推进皮瓣:包括掌侧V - Y推进皮瓣或双侧V - Y推进皮瓣向指端推移覆盖创面[8 ] ,掌侧V - Y皮瓣最常用,尤其适于保留有较多掌侧组织的横行或背侧斜损伤的[9 ] 。还有邻指皮瓣修复术【2】、指侧方指动脉逆行岛状皮瓣。
V- Y 皮瓣推移术：指创面侧方向指腹中点“会师”形成V 形皮瓣，切开V形皮瓣的皮肤，保留皮下供应该皮瓣的血管神经束，其他纤维隔及软组织均应在指骨掌面切断以利皮瓣向远侧推移。松开止血带察皮瓣血运，若血供好，则将V形皮瓣底边与残端背侧甲缘或皮缘缝合，皮瓣侧缘与残端缝合，掌侧供区直接缝合，最终残端缝合成Y 形。优点：简单易行,皮肤质地外形感觉较好，对缺损小于2cm 的病例均可满意覆盖。缺点偶可引起皮瓣坏死、线状瘢痕或不同程度的关节屈曲挛缩，爪形指畸形等。现在经过改良的V- Y 皮瓣【9】是带有一侧神经血管束的可以解决大部分稍大于2cm损伤的需要，不需二次手术,不需植皮。
邻指皮瓣修复术：伤指腹软组织缺损先行清创术，于邻指背侧设计伤指侧为蒂的矩形皮瓣，切取皮瓣不损伤腱膜，于同侧前臂掌侧切取游离皮片修剪后与受区蒂部缝合，然后缝合供皮区的游离皮片和受皮区的区皮瓣，游离皮片上留置长线用压力敷料打包包扎，：覆盖面较大
能满足指腹大部分缺损，手术操作简单，安全可靠。缺点：皮瓣颜色质地与受区有差异，感觉功能恢复差，供区需植皮、固定和二次手术断蒂。还有局部的皮瓣还有鱼际瓣在鱼际部形成局部转移皮瓣尤其适用于中指和食指的缺损 。鱼际瓣具有良好的功能和外观匹配, 皮肤较厚耐磨良好,缺点切取皮瓣遗留瘢痕均会对握物功能有所影响,因此尽量不用此法修复应严格掌握这种皮瓣的适应证。
指侧方指动脉逆行岛状皮瓣：在伤指侧方根部设计皮瓣。切开皮瓣边缘，分离软组织以指固有动脉、指神经束远端为蒂，结扎指固有动脉近端。皮瓣全部游离后逆行翻转皮瓣至指腹修复缺损部，皮瓣内指神经游离保留，供区视情况直接闭合或游离皮片覆盖。优点：皮瓣颜色、质地、外形较好。缺点：需缝合指神经方能恢复感觉功能，操作较复杂，需牺牲一条指固有动脉，存在瘢痕至不同程度的关节屈曲挛缩可能。关于掌背动脉皮瓣修复指端风险还是较高技术要求高不适合常规应用。AllenⅢ型及以上损伤离断指体有在植价值【6】还可积极断指再植术，要求显微外科技术高，成活后存在一定功能障碍。
另外多指指端损伤Allen Ⅲ型以上局部皮瓣满足不了需要时,选择远位的交臂、胸部或腹部带蒂皮瓣[14 ,15 ] 。伤指被固定于臂部、胸部或腹部,供区活动受限少,手臂应放在较为舒适的自然位置,优点可满足多指较大皮肤缺损，获得获得良好覆盖。缺点组织匹配不甚满意,可能并发关节僵硬,感觉外形欠佳，需要经过断蒂修形多次手术。
修复指端还有例如吻合血管的足趾组织块移植[7] 拇甲皮瓣或拇趾腹皮瓣【8】等更精细修复方法，要求手术医生技术含量高，操作复杂，难于开展。较高手术风险术式。
3讨论
手外伤在日常工作生活中发生机率较高。而手的指端损伤在手外伤又相当常见,因手指指端、指腹外伤时常导致深部组织（肌腱、指骨）外露，能作皮片移植的极少，绝大多数需行皮瓣修复。常用邻指皮瓣指侧方指动脉逆行岛状皮瓣等修复指端优于游离植皮，但仍都有一定的局限性[ 4 ] , 例如局部推进皮瓣的面积较小; 邻指皮瓣和鱼际皮瓣腹部皮瓣需要两次手术及长时间肢体固定; 指侧方皮瓣则需要牺牲一条手指的主要动脉等。术者在面对每例指端损伤修复时为了最大限度地保留伤指的功能并考虑到伤后的外观，应首选与指端皮肤结构相似的皮瓣，以求恢复良好的指端感觉并保留伤指的长度。根据伤指远端损度及远端损伤的分型，合理选择最简单直接术式，可以最大限度地保留残指长度而获得创面皮肤覆盖。上述几种手术操作简便快捷，成活率高，且因创面有充足的血运保护及完整的皮肤覆盖，术后感染坏死等不良反应少，恢复手指的外形和捏、持、抓、握、耐磨功能良好。满足指端修复需要，是手外伤指端缺损修复较好的修复方法。
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