阻塞性睡眠呼吸暂停患者临床表现与上气道阻塞.pdf

论 著阻塞性睡眠呼吸暂停患者临床表现与上气道阻塞部位关系的探讨费忠亭1,张希龙2 【摘要】目的 观察一组 AHI 接近的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者中上气道阻塞部位对多导睡眠监测(PSG)图及临床表现的影响。方法 选取 36 例 AHI 为 30 40 的成年男性 OSAS患者行再次整夜 PSG,加同步上气道及食道压力监测确定上气道最低阻塞部位。比较上气道最低阻塞部位在软腭水平、舌根水平和下咽水平的不同患者中 PSG 相关参数:平均 SaO2、最低 SaO2、最长阻塞性呼吸暂停事件时间、呼吸暂停事件中 SaO2下降率(dSaO2/dt)、微觉醒指数;以及部分临床表现参数:白日嗜睡程度、入睡前收缩压/清晨收缩压、入睡前舒张压/清晨舒张压以及高血压发生率。结果 平均 SaO2、最长阻塞性呼吸暂停事件时间和入睡前收缩压/清晨收缩压比值在 3 种不同上气道最低阻塞部位患者中差异无显著性(P 0.05),但与软腭水平相比,舌根水平和下咽水平的最低 SaO2降低(P 0.05),dSaO2/dt(%/s)比值增高(P 0.05),微觉醒指数及白日嗜睡评分增高(P 0.01),入睡前舒张压/清晨舒张压比值降低(P 0.05),最低 SaO2 80%的发生率增高(P 0.01)以及高血压的发生率增高(P 0.05)among three different lowest obstruction sites in OSAS patients.Howev2er,compared with the obstructive site at palate,the obstruction sites at tongue-base and lower pharynx dis2played significant difference in the following PSG and clinical parameters:lower miniSaO2(P 0105),higherdSaO2/dt(P 0.05),higher arousal index and day-time sleepiness scale(P 0.01),lower DBP at 9:00PM/DBP at 6:00AM.(P 0.05),higher incidence of miniSaO2 80%and hypertension(all P 0.01).Con2clusion In OSAS patients with similar AHI,the lowest upper airway obstruction site at tongue-base or lowerpharnx may cause transient hypoxia more efficiently and significantly as well as more severe clinical manifesta2tions than the site at palate or higher.【Key words】obstructive sleep apnea;polysomnography;oxyhemoglobin saturation作 者单位:1 222500 江苏 灌南,灌 南县人 民医 院呼吸 科2 210029 江苏 南京,南 京医科 大学 第一附 属医院 呼吸 科(通讯 作者)078中华医学实践杂志 Chinese Journal of Practice Medicine 2007 年第 6 卷 第 10 期 睡眠期间歇性上气道阻塞和缺氧是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的基本病理特征。由于上气道阻塞部位的差异可能造成即使呼吸暂停低通气指数(AHI)相似,但临床表现程度和治疗选择上却不同,甚至引发对主要根据 AHI 来分度 OSAS 传统标准的质疑。因此探讨 OSAS 患者中上气道阻塞部位不同对多导睡眠图及临床表现有无及何种影响,对发掘适合中国国情的经济、简易、舒适度佳和易于推广的无创判断上气道阻塞水平方法,发现除 AHI 以外还能反映 OSAS 程度轻重的其他主要因素和方法,可能具有一定的临床意义。本研究通过对 36 例 AHI 接近的OSAS 患者做上气道及食道压力监测判定上气道最低阻塞部位,初步探讨了其对多导睡眠监测(PSG)图及临床部分参数的影响。1 对象与方法1.1 研究对象 从 2004 年 5 月 2005 年 4 月在门诊和住院部接受过 PSG 的 OSAS 患者中选取36 例 AHI 接近(30 40),最长阻塞性呼吸暂停事件时间30s 的成年男性患者行再次整夜 PSG,加入同步上气道及食道压力监测。患者年龄为 36 51 岁,平均 43 5 岁。均无其他呼吸系统疾病,无悬雍垂软腭咽成形术(UPPP)手术史。1.2 方法1.2.1 主要实验设备 澳大利亚产 Compumedics S 型多导睡眠监测系统;美国 Millar Instrument Inc 公司产多 Millar6 多监测点固态超微传感器型测压导管系统。1.2.2 OSAS的诊断 所有被检测患者均经多导睡眠仪行整夜 PSG 记录,包括脑电图、心电图、眼动图、下颌肌动图、口鼻及胸腹式呼吸和动脉氧饱和度(SaO2)及红外线摄像监测,当呼吸暂停低通气指数(AHI)5 即诊为 OSAS,睡眠期呼吸暂停过程中,胸、腹式呼吸仍存在定为阻塞性事件。1.2.3 上气道阻塞部位的测试方法 1,2 无麻醉经鼻腔置入食管测压导管,将第二个测压点置于软腭下缘下方015 1cm 处,固定测压导管。第一个测压点测取后鼻孔和咽腔压力,第二个测压点测取口咽腔的压力,第三个测压点测取下咽腔压力,第四个测压点测取食管下段胸腔内的压力。确认各传感器均能准确显示其所在位置的压力值及动态变化。以第一、二传感器之间代表软腭水平,以第二、三传感器之间代表舌根水平,以第三、四传感器之间代表下咽水平。各传感器所探测到的压力波动信号经输入 Compu2medics 系统,在多导睡眠图上与其他指标同步显示和记录。如果某一水平或多个水平气道发生阻塞,阻塞水平远段的传感器则不能探测到食管(胸内)压力的波动,根据各个传感器所测到的波动消失情况,则可判断阻塞的部位。1.2.4 PSG 相关参 数的观察比较 (1)dSaO2/dt 的计算 3,4为观察呼吸暂停事件的致缺氧效率,通过 PSG 记录回放,计算每位患者每次30s 的阻塞性呼吸暂停事件中SaO2下降率(dSaO2/dt)(%/s)的均值。(2)不同上气道阻塞部位患者间 PSG 参数比较项目,将 PSG 记录的平均SaO2、最低 SaO2、最长阻塞性呼吸暂停事件时间、dSaO2/dt和微觉醒指数在不同阻塞部位患者间作出比较。1.2.5 白日嗜睡程度评估 5 嗜睡程度采用 Epowth 嗜睡评估表以自我问卷方式对患者进行评分。问卷项目包括:(1)坐着阅读时;(2)看电视时;(3)坐在公共场所;(4)乘车旅行持续 1h 不休息;(5)条件允许情况下午后躺着休息时;(6)午饭后未饮酒坐着休息时;(7)坐着与人谈话时;(8)驾车时停下等红灯的数分钟内。在上述情况下是否会出现瞌睡。从不瞌睡为 0 分,偶尔瞌睡为 1 分,经常瞌睡为2 分,每次都发生瞌睡为 3 分。对 8 种情况下发生瞌睡的机会分别评分,然后相加即得嗜睡评分。1.2.6 睡眠对血压影响和高血压发生率的比较 分别记录监测当晚入睡前(9:00 PM)和次日清晨(6:00AM)的血压。比较最低阻塞水平不同的患者中入睡前收缩压/清晨收缩压与入睡前舒张压/清晨舒张压的两种比值以及高血压的发生率。1.3 统计学处理 所有数据用均数 标准差表示。运用统计软件 SPSS10.0 以方差分析比较不同阻塞部位患者间的参数,P 0105),但与软腭水平相比,舌根水平和下咽水平的最低SaO2降低(P 0.05),dSaO2/dt 增高(P 0.05),微觉醒指数及白日嗜睡评分增高(P 0.01),入睡前舒张压/清晨舒张压比值降低(P 0.05),最低 SaO2 80%的发生率增高(P 0.01)以及高血压发病率增高(P 0.01)。高血压的发生率在最低阻塞部位于软腭水平者为 2 例(12.5%),而在舌根水 平者 为 5 例(38.4%),在 下咽 水平 者为 3 例(4219%)。全部 36 例根据目前通用的 OSAS 程度分度标准 4,按照 AHI 均为中度,但最低 SaO2单项却达到重度标准(80%)的在最低阻塞水平于软腭水平者为 0 例,而在舌根水 平 者 为 9 例(69.2%),在 下 咽 水 平 者 为 5 例(7114%)。与 PSG 同步红外摄像监测的显示,所有的患者在阻塞性呼吸暂停事件时均有不同程度的张口呼吸存在。178中华医学实践杂志 Chinese Journal of Practice Medicine 2007 年第 6 卷 第 10 期 软腭水平以上 舌根水平以下图 1 上气道最低阻塞部位对 OSA 缺氧事件 PSG 图形的影响表 1 不同上气道最低阻塞部位患者中的多导睡眠图及部分临床参数比较(珋x s)上气道最低阻塞部位软腭水平(n=16)舌根水平(n=163)下咽水平(n=7)平均 SpO2(%)94.6 2.193.8 3.093,.2 3.2最低 SpO2(%)84.1 2.180i.3 2.4378?.1 3.63最长阻塞性呼吸暂停事件时间(s)51.2 8.352.2 7.754,.2 9.6dSaO2/dt(%/s)0.30 0.080&.43 0.0630.44 0.073微觉醒指数(MAI)18.2 6.129N.3 7.33 330.4 8.13 3白日嗜睡评分7.7 2.4137.6 2.13 3.14 3.33 3入睡前收缩压/清晨收缩压0.97 0.040F.95 0.030.96 0.04入睡前舒张压/清晨舒张压0.96 0.020&.91 0.0330.90 0.043 注:(1)与软腭水平相比,3P 0.05;3 3P 0.01;(2)dSaO2/dt 从每位患者每次30s 的阻塞性呼吸暂停事件中 SaO2降低的百分率(SaO2降幅)与该次呼吸暂停时间(s)的比值累计均值获得;(3)入睡前指 9:00 PM,清晨指 6:00AM3 讨论OSAS 患者睡眠呼吸暂停时张口呼吸通常被认为是造成 OSAS 患者醒后口干和经鼻气道正压通气治疗期间有时发生经口漏气的不利因,但张口呼吸也可能是患者在上气道阻塞时的一种代偿反应。本研究发现最低阻塞水平较高(软腭水平以上)者,阻塞性呼吸暂停时的张口呼吸似乎对通气有部分代偿作用,表现为最低 SaO2相对较高、dSaO2/dt 相对较低,由于最低 SaO2和 dSaO2/dt 均被认为是反映阻塞性睡眠呼吸紊乱事件的致缺氧效率的重要指标 3,4,故提示在该类上气道阻塞部位较高的 OSAS 患者中,尽管呼吸暂停事件的时间可能较长,但所致的缺氧程度却可相对较低。此原因可能与张口呼吸时仍有部分气流从阻塞水平下方漏入气道有关。而最低阻塞部位较低(舌根水平以下)者,阻塞性呼吸暂停时的张口呼吸通气代偿作用明显变弱,表现为以上两种指标数值较高,提示该类患者呼吸暂停事件的致缺氧效率和缺氧程度相对较高。在 AHI 接近的 OSAS 患者中,最低阻塞部位在舌根水平以下者,睡眠期微觉醒指数更高,白日嗜睡评分值更高即嗜睡程度更明显,同时入睡前舒张压/清晨舒张压的比值较低且高血压的发生率较高,提示在 AHI 接近的患者中,最低阻塞部位较低时睡眠质量更差、白日嗜睡程度更重,舒张压更易于受睡眠呼吸紊乱影响而增高且高血压发生率也较高。该发现也为今后改进 OSAS 传统分度标准,建立可能最终以呼吸紊乱所致的缺氧程度 缺氧时间的面积积分概念进行更科学的分度方法提供依据。通过对最低阻塞部位不同患者的 PSG 图观察也发现,在阻塞性呼吸暂停时间相等的情况下阻塞发生在软腭水平时呼吸暂停造成 SaO2描记录曲线降低的下降支较为平缓,最低点相对较高;而阻塞发生在舌根以下水平时呼吸暂停引发 SaO2降低的下降支较陡,最低点相对较低(见图 1)。对于 PSG 图形中呼吸暂停减氧事件,无论是目测还是参数统计,舌根水平与下咽水平之间提示并无显著差别。因此由 dSaO2/dt 所反映出的呼吸暂停事件中 SaO2降低的下降坡度即呼吸暂停氧减饱和效率,或出现由最低 SaO2所提示的 OSAS 程度重于由 AHI 提示的程度,可能能作为初步判断上气道最低阻塞部位在软腭水平以上还是舌根水平以下的简易方法。此外,由于舌根以下水平阻塞也是 UPPP 疗效失败的常见原因之一 6,7,为防止滥行 UPPP 手术,对278中华医学实践杂志 Chinese Journal of Practice Medicine 2007 年第 6 卷 第 10 期PSG提示的有舌根以下水平低位阻塞者,应及时提醒要慎行甚至避免 UPPP 手术。本研究结果提示 AHI 接近的 OSAS患者可因为阻塞水平的不同而导致 PSG 缺氧事件图形和部分临床表现的差异,与软腭以上水平相比,上气道最低阻塞部位在舌根水平以下者,阻塞性呼吸暂停事件的致缺氧效率和程度提高,OSAS 的临床表现可能加重。阻塞性呼吸暂停引发的 PSG氧减饱和度下降支较陡峭时,往往提示上气道最低阻塞水平较低(舌根水平以下)。【参考文献】1 林 忠辉,王廷 础.阻塞性 睡 眠呼 吸 暂 停 综合 征 患 者 睡眠 状 态 下阻 塞定位.国 外医 学耳 鼻咽喉 科学 分册,1999,23:258-261.2 陈 学军,韩 德民,林忠 辉.压 力监 测 系 统 测定 呼 吸 驱 动力.中 华耳 鼻咽喉 科学杂 志,2002,37:405-408.3 Fletcher EC,Costarangos C,Miller T.The rate of fall of arterial ox2yhemoglobin saturation in obstructive sleep apnea.Chest,1989,96:717-722.4 Fletcher EC,Goodnight-White S,Manafo D,et al.Rate of oxy2hemoglobin desaturation in obstructive vs non obstructive apneaAmRev Respir Dis,1991,143:657-660.5 曹洁,陈 宝元,董 丽霞,等.睡 眠 评 价 表对 阻 塞 性 睡眠 呼 吸 暂 停综合 征的临 床初 筛 诊 断 意 义.中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,2002,25:154-155.6 Hsu PP,Tan BY,Chan YH,et al.10 th Yahya Cohen MemorialLecture:Clinical predictors in obstructive sleep apnoea patients withcomputer-assisted quantitative videoendoscopic upper airway analy2sis.Ann Acad Med Singapore,2005,34:703-711.7 Goode RL.Success and failure in treatment of sleep apnea patients.Otolaryngol Clin North Am,2007,40:891-901.(编辑:齐 永)经验交流甲状腺功能减退并发冠心病 1 例分析张敏捷 【中图分类号】R581.2 【文献标识码】B 【文章编号】1684-2030(2007)10-0873-01 甲状腺功能减退症(简称甲减)是由多种原因引起的TH 合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。成年型甲减主要影响代谢和脏器功能,有典型临床表现可长达十余年之久,临床较易被诊断为其他疾病。笔者在临床诊治 1 例,现报告如下。1 临床资料患者,男,67 岁,农民。胸闷气短,四 肢无力,肌痛 3年,加重 3 周。3 年前患者无明显诱因出现活动后心悸、气短、四肢乏力、记忆力减退,间断有双下肢水肿。曾在多家医院就诊,心电图示 ST-T 改变,诊断为“冠心病”,给予扩冠等治疗,病情无明显缓解。3 周来夜间时有喘憋,甚至不能平卧;消瘦、表情淡漠、颜面苍白水肿;口唇增厚声低音粗;甲状腺不大,双肺呼吸音正常;心率 52 次/min,律齐、心音低钝、心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,肝脾肋下未及;腹部膨隆胀气、肠鸣音减弱、双下肢为非凹陷性水肿。胸部透视无明显异常;心电图:窦性心动过缓,ST-T 明显改变。诊断:冠心病。经扩冠、利尿治疗数天疗效不佳。于是对诊断进行讨论,通过全面检查发现患者促甲状腺素、血脂明显增高,甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸均降低;血常规检查:红细胞 2.7 1012/L,白细胞 1.4 109/L,血红 蛋白 90g/L。遂诊断为甲状腺功能减退。给予甲状腺素替代治疗,对症治疗 1 周临床症状缓解,3 周后病情稳定,精神良好,带药出院。门诊随访 1 年甲状腺功能正常,其他各项异常值均作 者单位:441700 湖北谷 城,谷城 职教中 心恢复正常。2 讨论本例病人为老龄男性患者,我们确诊为冠心病。因为冠心病通常多发生于 40 岁以上,男性多于女性,且该患者有活动后胸闷、气喘,有时夜间不能平卧;心电图有 ST-T明显改变,故被诊断为冠心病。成年性甲减多见于中年女性,男女之比为 1:5 10。甲减起病隐匿,发展缓慢,有典型临床表现可长达 10 余年之久。但有学者报道甲状腺功能减退性患者中甲减心的发病率为 73%,部分病人常以心脏损害为首发症状。临床上近 54.3%的甲减被误诊为冠心病,其中大部分实属甲减并发冠心病。因此,应加强对甲减认识要详细询问病史,仔细查体,对有以下特点的老年病人应及时检查甲状腺功能:(1)疑为冠心病,久治不愈伴反应低下者;(2)不明原因的水肿、贫血不能用其他疾患解释者;(3)怕冷、乏力,动作缓慢,便秘,食欲减退而体重不减或增加者;(4)出现心包积液、高血脂、心动过缓但很少发生心绞痛者,应想到甲减的可能,及时进行相关检查,尽早明确诊断。甲减起病隐匿,发展缓慢,若思维狭隘只想到常见的冠心病,并以此方案治疗,就会延误诊治甚至出现心衰危及病人生命。因此临床应加强对甲减的认识,一旦确诊,及早实施甲状腺素替代疗法并长期维持,门诊随访,以防甲减引起的其他并发症的发生。(编辑:齐 永)378中华医学实践杂志 Chinese Journal of Practice Medicine 2007 年第 6 卷 第 10 期