腰椎间盘突出症与腰椎滑脱鉴别.doc

腰椎椎弓峡部裂与滑脱-燕好军腰椎椎弓崩裂好发于腰椎峡部，是腰椎弓峡部的溶骨性病变，其可为单侧或双侧发病，且大多数病变无症状。尽管大多数病变不发展至腰椎滑脱，但在青少年快速生长发育期，进一步发展的可能性就比较大。虽然其发生可能有遗传倾向，但从事腰椎过伸运动的运动员，如橄榄球前锋、体操运动员和撑杆运动员等则易于发生此病变。不同患者个体间存在着较大的差异，有些脊柱滑脱可有明显进展，有明显症状，有些则无；某一手术治疗对某一滑脱可能很有效，而对另外部分病人则可能效果不好。对大多数病人而言，腰痛可能是最早的主诉，可在工作劳累或轻微损伤后发生，开始在直立时、用力时腰痛，但做弯腰活动时可有些缓解，时间长后疼痛转为持续性，劳动、弯腰、伸腰等用力均痛，甚者休息时亦痛。此时，需与腰椎间盘突出症相鉴别 （一）腰椎椎弓崩裂与滑脱的解剖基础 峡部位于腰椎关节突间部，其前外侧及后内侧皮质骨之间只有少量骨小梁，较坚固，皮质最厚部最窄。关节突间部主要承受来自关节突间的剪力，此力量的作用随位置而发生变化，关节面之间的角度随姿势而发生改变，此角在侧屈时最明显，在伸展位较屈曲位为大。在弯腰中使躯干呈水平位时，重力可使椎体有向前移位的倾向。这样，上关节小面阻止向下的垂直力量及下关节小面阻止向上的力量，使关节突之间产生应力。相对的关节小面多少平行，关节面接触的部分在屈曲时由于相邻椎弓的分开而减少。直立时，椎体伸展，但由于骶1倾斜，椎弓之间仍有剪应力，但此时与屈曲位不同，上一椎骨关节突的下缘与下一椎骨的关节突之间部相接，两关节面之间形成角度，此时关节突间部将承受集中于上关节突下缘的压力，而屈曲力量主要产生于前外区的张力。关节突间部皮质骨量的多少，理论上与椎弓承受的剪应力有关。两层皮质骨的厚度不同。下关节突较长，前外层的拉应力可能较后内层为大，屈曲时，相邻椎弓分开，相对关节突之间的接触面减少，而在伸展位及侧曲位，力量传递至下关节突的下缘及上关节突的基底。在腰前屈及后伸时，正常峡部可以支持较大应力。可以认为，行走、跑跳时伸展位的脊柱，或重复的侧屈动作可以产生峡部疲劳骨折，引起本病。（二）腰椎滑脱的分类和分级 腰椎滑脱症有多种类型，其涉及到的病理学范围广泛，至于哪一种分类方法更全面和客观适用，在脊柱外科医生中目前还没有统一的意见。不过应用最广泛的是Wiltse-Newman-Macnab分类法和Meyerding滑脱分级方法，前者将腰椎滑脱分为发育不良性；峡部裂性（因疲劳骨折、峡部拉长或急性骨折引起，图1）；退变性（图2）；创伤性；病理性5种。Meyerding将下位椎体上缘的前后径分为4份，由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎上缘交角处测量前移程度。前移在14(25)以内者为I度，在24(50)以内者为度，超过24(50%)以上为度，超过34(75%)者为度，与下位椎完全错开者为全滑脱（度，图3）。图1峡部裂性腰椎滑脱图2退变性腰椎滑脱 图3，全滑脱（V度）（三）影像学检查对腰椎椎弓崩裂与滑脱的确诊很重要。1 线检查 一般用线拍摄腰骶段正侧位及左右斜位片即可以诊断。光片正侧位与斜位片上可清楚显示腰椎峡部缺陷、小关节退变、椎间隙变化以及椎间体滑移程度（图5）。峡部裂隙之改变有裂隙增宽、硬化、颈部细长，线侧位片对判断脊柱滑脱的性质和程度很有帮助，许多影像学测量要通过侧位片进行。斜位片上正常椎弓根影象类似“狗”形：狗嘴为同侧的横突，狗耳为上关节突，狗眼为椎弓根之断面，狗颈部为椎弓峡部，狗体为椎板部分，狗前腿为下关节突，后腿为对侧的下关节突，狗尾巴为对侧之横突，峡部裂时可见狗颈部断裂（图4），滑脱时可见该处延长。前屈、后伸动力位片可显示滑脱部位或腰椎其他水平有无过度活动和不稳。图4腰椎滑脱及峡部崩裂示意图图5腰椎滑脱X线片2 CT检查 可很好地显示峡部裂的情况，在椎弓根下层面显示峡部裂可分三种类型。双侧峡部裂：双侧关节突间部的低密度带，边缘不规则呈锯齿状，在矢状重建图像与定位片上可见低密度带，将上下关节突分开。当合并脊柱滑脱时，滑脱水平椎管前后径增加呈双管征，硬膜囊伸长呈纺锤型。单侧峡部裂，患侧关节突间部显示低密度带，而健侧的椎弓根由于受力增加， 发生代偿性增生硬化，表现为两侧椎弓不对称，健侧椎弓增厚密度增高，棘突倾向健侧。不完全峡部裂，多见于峡部裂的骨折愈合期，表现为关节突间呈梭形膨大，密度增高，有骨痂生成，在矢状重建图像上可见关节突间部延长。在CT还显示到由于峡部裂处骨痂形成而增厚的软组织或骨块，在椎管的侧面使椎管横径变小，压迫硬膜囊。当合并脊柱滑脱时，滑脱水平以下的椎管前方显示出椎管前后径变小及其程度；也可显示腰椎椎弓崩裂与滑脱引起的神经孔畸形和侧隐窝狭窄。（四）临床症状 腰椎峡部裂引起腰痛的主要原因是峡部裂处椎弓的异常活动所致。峡部裂时，其棘突、椎板和下关节突作为一个活动单位，弯腰时棘突被拉紧，后伸时棘突被挤嵌，均引起此游离椎弓的头尾活动。这种异常活动的存在，使峡部疲劳骨折难以愈合，骨折处新生纤维软骨，骨痂样组织中可带有神经末梢，峡部的异常活动可刺激该部的神经末梢引起腰痛。当骨折陈旧性峡部不连已经形成，疼痛也可能减轻。峡部的神经末梢，在椎管外面系脊神经后支的内侧支，在椎管内侧为窦椎神经的分支，二者均可能通过脊神经前支出现向臀部或股后部的反应痛。峡部利多卡因局部注射，可暂时缓解其腰痛与反应痛，并有诊断意义。此外峡部裂伴随椎间盘退行性变，纤维环破裂髓核变性，脊柱失稳也可引起腰痛；峡部裂伴随腰部韧带、关节囊及腰背肌继发劳损，也可成为腰痛的原因。脊椎滑脱引起腰痛，原因更为复杂。当椎间盘被破坏时，就会发生严重的滑脱，此时产生的疼痛是由于马尾神经受牵拉引起，峡部可以是完整的；而峡部裂引起的滑脱并不一定产生疼痛，因为滑脱是逐步发生的，只有压迫神经根时，才会出现疼痛。如峡部发生急性骨折则会产生疼痛，同样当椎间盘破裂时由于纤维环牵拉，腰痛随之产生。其他方面的改变有，脊椎滑脱后前纵韧带、后纵韧带、椎间盘以及关节突关节的负荷加重，易于劳损。而脊椎滑脱后骨结构改变，腰椎生理前凸增加时，关节突关节负重力改变，容易形成创伤性关节炎。部分患者出现一侧或双侧下肢痛，伴或不伴有腰痛。原因为局部的神经根受一种或多种因素刺激。腰椎滑脱导致神经根受到向前的牵拉，后部可能受到椎板及峡部纤维软骨的压迫，前部还可能受到变性椎间盘的压迫。神经受累后往往表现相应支配节段疼痛、感觉、肌力障碍。老年患者由于滑脱节段发生椎管和神经根管狭窄，从而出现间歇性跛行症状。腰椎峡部裂体征较少，主要有游离椎弓的棘突压痛、峡部不连处深压痛、腰后伸痛。腰活动常不受限，有棘韧带或竖脊肌劳损者，该处有压痛。腰椎滑脱体征见站立时腰生理前凸增加。骶骨因骨盆向后旋转而突出，滑脱椎体与相邻上位椎体。棘突前移，而游离椎弓和棘突仍在原位（即相对向后移），故该处凹陷呈台阶状。腰部伸屈活动可减少，直抬腿多不受限，下肢的感觉，肌力及反射正常。（五）诊断和鉴别诊断依靠临床症状体征与X线检查，诊断腰椎峡部不连与脊椎滑脱并不困难。棘突压痛、椎挤痛、椎旁压痛、后伸腰痛，以及下肢神经功能障碍的定位与峡部不连或脊椎滑脱的部位相一致，特点是同一平面的神经根受压，而腰椎间盘突出症通常是压迫下一平面的神经根。有时两病并存。需行CT或MRI扫描，进一步明确诊断。（六）腰椎峡部不连的治疗对骨骼未发育成熟的考虑为外伤引起的椎弓崩裂的治疗，应首先看能否从X线平片上明确诊断，X线平片呈阴性而高度怀疑椎弓崩裂的病人，可行SPECT检查，SPECT较普通骨扫描更为敏感。早期治疗的目标是先试图让病变愈合，一般在SPECT扫描上呈高敏感或热性病变比低敏感或冷性病变更易愈合，因而可用此信息做诊断和判定预后之用。如果扫描呈热性病变并有疼痛，让病人戴Baston胸腰骶支具，其自腋下至胸腰骶部，前方有开口，保持腰椎前凸呈0度。一开始每天穿戴23小时。4个月后当病人症状消失，在23周的时间每日穿戴时间逐步减为16小时。如果无疼痛，开始用Swiss球的骨盆和躯干稳定的康复训练。另外，病人用阶梯爬升和游泳来保持心血管的机能。经4个月的康复训练，如病人无疼痛，可去除外支具，重新行SPECT扫描。如扫描呈冷性病变，则可正常活动。如果扫描持续呈热性病变，可继续作相关的康复。然后用CT评估缺陷处情况。如果缺损边缘硬化并无愈合征象而且无疼痛，则可正常活动。如果缺损有骨小梁相连和显示愈合，应限制活动并继续应用外固定支具。康复活动应继续到扫描呈冷性病变。外伤引起的脊椎椎弓崩裂病变是稳定的，即使在双侧病变的情况下，发展成腰椎滑脱的可能性很低。不过在青少年生长发育期，进一步发展的危险比较大。Marchetti Bartolozzi 发育不全性滑脱病人有发展至高度滑脱的趋势。此病变多见于女性，常为先天性因素所致。对有如此病变的病人，应避免剧烈体育运动，限制参加体操和需要腰部过伸的运动。对有这种情况的运动员应进行定期的随访，有症状的病人每4个月X线摄片一次。而对无症状的病人，则每年检查一次。如果有滑脱进展的迹象，则可行外科手术融合。（七）腰椎滑脱的治疗对有1度和2度滑脱（Meyerding分类）的病人，由于滑脱已经达到一定程度，即在椎弓峡部处有明显间隙且腰5椎体较骶骨明显前移，因此该缺损不经手术治疗而愈合的可能性很小。这些病人通过限制活动，可使疼痛缓解。在此期间，可逐步行骨盆和躯干的稳定性锻炼。如果疼痛不能缓解，而且病人在MRI T2加权像上显示其他间隙有椎间盘脱水或呈黑色的椎间盘，则提示预后不佳，可行外科手术融合。由于畸形的生物学因素，患有3度和4度（50%100%）滑脱的病人有较大的继续进展的危险，如果有明显的放射痛症状，应行减压和融合术。