慢性肛门直肠疼痛问卷.doc

【基本资料】1、病案号 2、姓名： 3、性别： 男 女 4、年龄：岁 5、职业： 6、邮编：7、通讯地址： 8、E-mail：9、固定电话： 10、手机号码：11、身高：cm 12、体重：kg 13、主诊医师： 14、录入人： 【临床评分】1. 疼痛分级指数的评定A 感觉项无轻中重跳痛刺痛刀割痛锐痛痉挛牵扯痛绞痛热灼痛持续固定痛胀痛触痛撕裂痛B 情感项软弱无力厌烦害怕受罪、惩罚感2.视觉模拟定级评定（VAS）（无痛）010（剧痛）0分 无痛；0-3分 有轻微疼痛，可以忍受，不影响休息；4-6分 疼痛影响休息了，应给于一定的处理； 7-10分 疼痛难以忍受，影响食欲、睡眠3. 现有痛强度（present pain intensity，PPI）评定无痛轻度不适不适难受可怕的痛极为痛苦【主诉】 【病史】1、病程： 发病年龄：岁 2、疼痛情况A：性质 _ B：发病特点 急性 慢性C：部位 肛周 肛内 直肠（上段 下段） 骶尾部 其他部位_D：疼痛是否对称 是 否 _侧为主E：每次持续时间 几秒10min 20min 不确定F：一年中疼痛的时间 3个月 36个月 6个月G：诱发因素 无 排便 运动 月经 情绪 劳累 久坐 其他_H：发作的时间 白天 夜晚 白天和夜晚I：是否有放射痛 是 部位_ 否 3、小便：控制良好 劳累时小便自遗 咳嗽时小便自遗 睡眠时小便自遗 小便等待时间延长 排尿不尽 小便次数增多 小便急迫4、大便：正常 排便困难（慢传输盆底失弛缓盆底松弛） 大便失禁5、是否伴有下列疾病A：肛肠疾病 肛裂（期 期 期） 肛周脓肿 肛瘘 痔疮 肛周皮肤疾病 炎性肠病 IBS 囊肿 肿瘤 肛窦炎 孤立性直肠溃疡 直肠黏膜脱垂 肠疝 B：肛门临近器官疾病 子宫内膜异位征 慢性盆腔炎 卵巢囊肿 阴道子宫脱垂 子宫后倾 外阴阴道痛 尿路感染 前列腺炎 前列腺增生 间质性膀胱炎 C：其他 精神抑郁焦虑 神经系肿瘤（马尾神经鞘瘤、脊索瘤等）椎间盘脱出_ 先天性骨盆动静脉畸形 遗传性内括约肌肌病 6、是否有长期不良坐姿史 是 否7、手术史_ 8、外伤史 _ 9、其他疾病_ 【既往治疗】1、一般治疗（局部按摩、温水坐浴、坐软垫、扩肛等） 有效仅一开始有效无效2、药物治疗：A、口服药（Ca+拮抗剂、可乐定、非甾体类药、精神类药、肌松剂等） 有效仅一开始有效无效B、吸入药（沙丁胺醇） 有效仅一开始有效无效D、外用药（硝酸甘油软膏、痔疮膏等） 有效仅一开始有效无效E、注射药 (肉毒菌素A、利多卡因) 有效仅一开始有效无效 I、其他： 有效 仅一开始有效 无效3、中药汤剂 有效 仅一开始有效 无效4、针灸治疗 有效 仅一开始有效 无效5、短波透热治疗 有效 仅一开始有效 无效6、生物反馈治疗 有效 仅一开始有效 无效6、神经阻滞治疗 有效 仅一开始有效 无效6、心理治疗 有效 仅一开始有效 无效7、手术治疗 有效 仅一开始有效 无效【肛门指诊】1、肛周视诊：潮红肿胀破溃湿疣血栓外痔肛裂其他_2、肛周触诊：硬结_（部位） 压痛_（部位）3、肛门紧张度：肛门松弛肛门紧张正常4、向后牵拉耻骨直肠肌是否有压痛 是_侧明显 否5、肛管直肠其他部位是否有压痛 是_ 否【实验室检查】1、排粪造影检查（检查号）直肠前突（ ） 盆底失弛缓综合症 直肠前壁粘膜脱垂 直肠粘膜内套叠肠疝 正常会阴下降（cm）肛直角：（变大变小正常）2、肛管压力测定（检查号）肛管静息压（mmHg）直肠肛管抑制反射（ml）肛管最大收缩压（mmHg）肛管舒张压（mmHg）括约肌功能长度（cm）直肠初始阈值（ml）直肠肛管收缩反射直肠最大耐受量（ml）排便弛缓反射 排便感觉阈值（ml）提示：盆底失弛缓 内括约肌失弛缓 括约功能下降收缩功能下降感觉阈值升高 感觉阈值下降 盆底松弛综合症 未见异常3、肌电图（检查号）：PNTMAL ms 刺激量 mA 波幅 V 耻骨直肠肌反常电活动 外括约肌反常电活动4、盆底表面肌电评估结果 5、肠境检查（检查号） 6、腔内超声（检查号） 7、骨盆、腰椎CT（检查号） 8、骶尾部正侧位X片（检查号） 9、MRI（检查号） 【专科诊断】1、慢性肛门痛 A、肛提肌综合征 B、非特异性肛门直肠痛 2、痉挛性肛门直肠痛 3、尾骨痛 【心理诊断】 【治疗方法】1、中药水剂治疗：补气口 养阴口 理气口 活血口 化瘀口 清热口 化湿口 升阳口2、生物反馈治疗口 疗程： 口单纯生物反馈 口单纯电刺激 口触发电刺激 3、针灸治疗 疗程： 针刺 口针刺取穴： 1 督脉：神庭、百会、风府、大椎、神道、筋缩、命门 2 膀胱经：殷门、委中、承山、飞扬、八髎 3 肾经：阴谷、筑宾、复溜4 其他 针刺手法： 留针时间： 电针：穴位 波形： 频率： 强度： 时间： 灸法 口 施灸部位：1神庭、百会、风府、大椎、神道、筋缩、命门2 其他 灸量： 手术治疗