胸腰椎压缩性骨折87例临床疗效分析.pdf

1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/中国中医骨伤科杂志年第卷第 期临床研究论著胸腰推压缩性骨折例临床疗效分析杭州市红十字会医院毕大卫北京骨伤科研究所尚天裕一,塑加月跃亡伪嘟刀吕林如,劝。从一即况,以,吧帅内容提要年至年收治胸腰椎压缩性骨折例,其中包括部分 伴不全瘫和并发其它部位 骨折的多发骨折,采用垫枕练功并加以适 当调 整,同时配合 中西药和针灸等治疗,以加强病血吸收,消除脊髓肿胀,恢复神经功能,预防并发症,促进骨折愈合和防止后遗症,提高了临床疗效。文章还对垫枕练功的定性定量 要求和存在的一些问题进行合理分析,提 出了新的见解。胸腰椎压缩性骨折是常见骨折之一,截瘫在此类骨折 中所 占的比例为。汝口治疗不 当,容易遗留或和并发多种后遗症,我 国的中西医结合工作者以元代危亦林的“悬 吊牵引复位法”和清代医宗金鉴正骨心法要旨的“攀索叠砖法”为指导思想,总结分析和一二种学术观点,创立了垫枕练功 治疗法,随着生物力学研究工作的进展,这一治疗方法得到 了不断完善,取得 了可喜的临床疗效。我 们从年对例患者 的垫枕练功为主,配合 中西药和针灸等综合治疗,得 到 了一些有意 义的 启发和新的认识,现将临床观察资料报告如下临床资料本组病例男性例,女性例 年龄最大岁,最小岁,其中一岁例,占,合并不全瘫的例,占。职业与发病原因、发病率的关系分别见表一。1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/中国中医骨伤科杂志年第 卷第 期职业与发病率关系统计农民工人干部学生其它例数百分比损伤原因与发病率关系统计挤压伤 坠落伤砸伤交通事故其它见表。本组病例有不少是并发其它部位骨折的多发骨折伤。骨折情况见表。例不全瘫中例都有不同程度 的椎体移位,椎体前移位比侧移位危险性大,且移位程度越大,截瘫指数越低移位与损伤成正比。在治疗 中,由于采取中西医结合,内外兼治,照顾到局 部与整体,加强综合 治疗,加强护理,所以大大减少了褥疮、肺部感染和 泌尿系统感染。本组病人无例死亡。户口任例数百分比治疗方法表损伤部位与发病率关系部位程度总数卜,。百分比单纯不全瘫合计表骨折分类表分类例数单纯椎体合并椎 弓骨折椎体骨折并脱位合并多发骨折分类表骨折部位颅脑肋骨骨盆上 肢下肢病例百分比本组胸腰段发病率 明显高于胸椎和腰椎,和 以前文献报道相同。见表。根据临床检查及线 中所见,损伤类型一、治疗原 则急性入院,除脊髓损伤后突发症外,常有疼痛、出血、休克、感染及最 易发生的褥疮,泌尿系统感染等并发症,予以严密观察,纠正休克、感染,预防并发症,如无特殊情况进行 周的脱 水治 疗,常 规 输液组是葡萄糖、甘露醇、地塞米松。对并发其它部位骨折 可 同时一期处理,四肢骨折可行 闭合复位夹板 固定,开放损伤要清创缝合,给予抗菌素同时服用中药辨证施治。如急诊入院无严重并发 症,在入院次日即 开始在 胸 腰段以伤椎 为 中心 垫枕高,如有急性并发症,一般等并发症缓解,病情稳定 的第天起垫枕。背伸练功应尽早进行,只要全身情况允许,伤后第日即可开始,开始时病人往往难以合作,要耐心向病人作解释,将病情如实告诉患者,强调练功与预后的密切关系,解除病人思想顾虑,引导病人互相交流经验,互相鼓励。练功方法同天津医院 中西医结合治疗脊柱压缩性骨折,要求病人在第 一天内达到四点拱桥式练功要求,以后逐渐过渡到俯卧飞燕式,不全瘫患者以二步练功法,要求在第天达到第二步头臂支撑练功要求,且背伸肌力达到一定强度。补充说明如有四肢、肋骨、骨盆等处骨折,练功方法可适当调整,但要争取 在周左右达到一定背伸程度,因为此 时从线 中证实骨痴已开始出现肋骨骨折一周 内需由医护 人 员协助做背伸动作,或由吊带托起 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/胸背部 自动练功,跟骨骨折可在天津医院研制的跟骨靴保护下,做拱桥式练功,但脚跟仍需轻轻用力。根据以前经验周可以下床,周可以弯腰,但 由于个体差异,应结合一决定下床和弯腰情况。采 取中西医结合综合治疗,有助于病情的稳定,减少并发症的发生和促进骨折的愈合、神经功能的恢复。二、中药辨证施治早期伤处疼 痛,不能转动,纳 少腹胀,肢麻或屈伸不利,大便干燥,小便不利,舌红或紫暗,苔薄 白或黄,脉弦紧或沉弦。治则活血化癖,利尿通便。复元活 血 汤 加积实、没药、车前草。病重加三七粉分 次吞服。中期 伤处轻度肿胀疼痛,腰部无力,双下肢麻木或屈伸不利,小便不畅,舌质淡紫或紫暗,苔薄白,脉弦细或沉弦。治则补肾活血,接骨续筋。接骨续筋汤自拟当 归、赤芍一、生地一、红 花、川断、骨碎补、狗脊、构 祀 子、补 骨脂、牛 膝没药、自然铜、甘草。四肢不温,腰冷畏 寒加附桂小便不利加车前草、金钱草腹胀不减加乌药、积实 便干加酒军 或番泻 叶。后期腰酸腿软,神疲乏力,腰 部 无力,隐隐疼痛,舌淡胖嫩,苔薄白,脉沉细弱或沉弦。治则调养肝 肾,补气益血,温经散寒。八珍汤加狗脊、祀子、川断、淮药、独活、秦芜、仙灵脾、牛膝。中后期往住不能截然分开,辨证时灵活应用。三、针灸治疗恢复感觉、运动功能的 穴位督脉选穴命门、阳关、腰俞。膀肤经选穴肾俞、大肠俞、殷门、承 山、委中。患肢选穴风市、阳陵泉、阴陵泉、足三里、三阴交。恢复二便功能穴位任脉穴关元、中极、气海。膀胧经选穴肾俞、大肠俞、承山。本组病例单纯压缩骨折无例发生并发症,伴不全瘫患者个别病例出现了一些并发症。四、并发症的防治褥疮 的防治。对不全瘫痪者每 小时轴向翻身一次,对骨突部皮肤适 当按摩,扑洒痒子粉。本组有 例发生褥疮,其中例 由外院转来时已发生褥疮,治疗用中药生肌膏外敷,型翌 生堡创妙逐旦理丝忽塾道笙二丝在 中厚游离皮瓣植皮后外敷,使褥疮期愈八。泌尿系感染的防治及膀耽功 能的恢复治疗。泌尿系感染据美国资料研究 中心统计其发生率为“包括有症状和 无症状的菌尿,预防措施是在严格无 菌操 作下,行间歇导尿,在 排尿功能恢复前持续留置气囊式 导尿管,每小时开放次,夜向小时开放次,每日用吠喃西林 或生理盐水加 庆大冲洗膀耽一次,每周更换导尿管一次,定期行尿细菌检查或行细菌培养。膀脱功能恢复方 法包括上 述的 间歇 导尿潮式 引流,自动增加腹压,按压及 叩击膀耽区等。肺部感染的防治。肺部感染 多因肺不张,气管分泌物过多及排出障碍,或损伤引起的呼 吸功 能障碍所致。主要 防治方法是胸腔按压及 协助咳嗽,以排出呼 吸道分泌物和减少呼吸死腔吸除分泌物 治疗胸。对已出现肺部感染著,根据细菌培养绪果和药敏试验,选用敏感有效抗菌素静脉滴注及雾化吸入。治疗结果疗效评判标准 采用盯年全国中西医结合治疗骨折经验交流会制定的骨折疗效标准。无脊使损伤者良脊柱无后突畸形,腰部活动良好,无明显症状,一检查原压缩椎体已复原或已相当于 正常 高度 的以上,椎体排列 正常,椎板骨折已愈合,脱位已整复,能胜任原工作。尚可轻度后 突畸形,腰部活动 基本正常,劳累时腰背痛,尚能做轻工作,一检查压缩椎体恢复,能胜任原工作。差脊柱 明显后突畸形,腰部活动严重受限,因腰痛 而 不能工作,一检查仍有椎体压缩以上脱位者。合并不全瘫者良截瘫平面消失,感觉运动恢复,大小便能控制,生活自理。尚可 截瘫平面基本消失,仅残留部分脊髓不全损伤症状如尿急、马鞍区麻木、伸躁无力等。1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/中国中医骨伤科杂志年第卷第 期差截瘫平面无明显恢复,大小便 尚不能自理,下肢不能 自主活动。治疗结果见表、表。合并不全瘫者自行排尿恢复 时间天以内占写,天至个月占写,个月至个月内恢复者占写,个月以上 占。褥疮平均愈合时间,在中药植皮后为天。年月日因汽车事故 挤 压撞击致胸腰屈曲压缩 骨折,右关节突关节脱位,左侧第三肋腋前线处骨折,损伤当日住院,入院查截瘫指数级运动,括约肌,感觉,入院第天即垫枕练功,肋骨骨折也期处理,患者尚能刻苦练功,入院后第周一证实关节突关节复位,椎体膨胀复原达。截瘫平面第天后 基本 消 失,入院周后出院。年月日复查,患者感觉运 动恢复,大小便能自控,生活完全能自理。典型病例讨论例孟,男,岁,工 人,住 院 号。年月日在家粉刷墙壁 时从米高扶梯上 坠落致腰,脊椎屈曲型 压缩骨折,无附件骨折,于损伤当日住院,入院查无神经损伤症状,入院第日起给垫枕,同时给脱水剂周,当时因疼痛难忍,待第天疼痛略缓解开始 练功,练功达 到如期要求,开始时患者便秘,疼痛较甚,给中药活血祛癖,逐癖通便,夭后症状缓解,一查第天椎体复 位,第周出院。年月日复查,脊椎无后 突畸形,活动 自如,无腰背痛。例张,女,岁,住 院 号。表例胸腰椎压缩骨折治疗结果疗效例数百分比良可差合计表例合并不全瘫治疗结果疗效例数百分比良可差合计自从提出功能疗法治疗稳定性胸腰椎压缩骨折后,随着生物力学研究的进展,对脊柱的稳定性提 出 了双柱稳定概念和三柱稳定概念,因此,越来越多的人认为对压缩 畸形 的脊柱进行复位是必要的。压缩椎体的复位对恢复脊柱的稳定性及病人能否顺利康复具有重要意义。中西医结合治疗 脊柱 压缩 骨折是以“动静结合”为指导 思 想,以背伸肌 为主要动力,使骨折畸形矫正,并维持脊柱的生理弧度。早期在脊柱背侧垫枕,使脊柱背伸,利用躯干的重力,拉紧前纵韧带和椎间盘纤维环的张力,使压缩的椎体张开,骨折畸形得以矫正。背伸肌肋力 的加强好 象形成一 个有力的肌 肉夹板。由于背伸肌肌力可保持 内在的动力平衡,不仅可使压缩椎体被拉开,且断裂 的椎板被衔接,一些前后脱位也逐渐复位,脊髓压迫随之解除。这种方法大大减少了以往石膏背心固定的痛 苦,避免骨质疏松,改善局部血运促进血肿吸收,减少粘连,使腰背痛后遗症明显减少。在本组病例中,也证实了以前文献报告的脊柱压缩程度与复位力和复位时间成反比,椎体压缩 率为一的例患奢、从一观察,椎体平均复位 时 间为天,而压缩率在以上的例患者椎体平均复位时间为天左右,说明压缩率越小,椎骨 内能量储存越大。同时,我们也发现,通过垫枕练功,在第一周 内椎体已基本复位,第 周压缩椎体的骨折处已难以分辨,骨性骨痴已基本形 成,所以要求患者在一周内达到一定的背伸练 功 姿势,在周内达 到 最大 背 伸肌力,周以后 的练功要求主要是维持一定的背伸肌力俯卧飞燕式。通过本组病例,我们发现垫枕练功法 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/中国中医骨伤科杂志年第卷第期对腰椎或胸腰椎压缩骨折疗效最佳,椎体膨胀复位一般都较满意。下胸椎骨折经垫枕练功后虽可膨胀复位,但很少达到 正常椎体高度,上胸椎骨折的膨胀复位更差,这可能是因为胸椎关节突关节面与水平面几乎垂 直,加之胸椎有肋椎关节及形成 的胸廓相对地限制了胸椎的伸张活动度。同时也发现椎体前缘粉碎骨折,椎间隙虽可完全恢复,但椎体很难达到正常高度,这是 因为前纵韧带的完整性受到了不 同程 度的破坏。由于椎体前缘形成骨折,对脊椎稳定能起很好作用。胸腰椎压缩骨折病人的康复,根据目前 公 认的关 于 双 柱稳定概 念,脊柱 压缩骨折后,将骨折脱 位完全复位对恢复脊柱稳定性有重要意义,应用背部垫枕五步练功可使脊椎达到解剖或近解剖复位,从而为功能的康复创造了 良好的条件,本人认为利用垫枕练功傀压缩椎体复位是恢复脊柱解剖学完整性和稳定性的基础,当然这并 不否认 在脊椎骨折治疗中存在着 手术疗 法 的地位。脊柱骨折脱位,关节交锁,如有嵌顿者,保守疗法往往很难恢复,同时对于全瘫患者,保守疗法仍然是无能为力的。脊柱为全身的负重支架,损伤后治疗的主要目的在于使其达到保持稳定性和恢复负重功能。其稳定因素有以下几个方面,脊柱本身的负重 力线,椎间关节两侧小关节及周围软组织韧带的紧张度,其 中包括椎体前后纵韧带,椎间盘周围的纤维环,横突间韧带,椎板间黄韧带,棘间韧带,腰 背肌等,这些组织对脊柱起稳定作用,屈曲型单纯压缩骨折椎体本身负重功能虽受到 影响,但椎间关节及二侧小关节只要 其中有 二 个关 节保持完整,仍可保持脊椎稳定。椎体后部的黄韧带飞棘间韧带、棘上韧带由于椎体压缩成角,椎板及棘突间隙有所增宽而受不 同程度 损伤,但椎体前后纵韧带及椎间盘周 围纤维环一般仍保持完整,垫枕法结合腰背肌锻炼,可使腰背肌经常保持过伸位,使压缩椎体持续、渐 进、稳定地复位。在脊柱压缩骨折治疗 中,采取 中西医结合综合治疗已愈来愈被人们重视。本组病例以气血、脏腑、经络学说为指导,中药、针灸辨证施治、对癖血的消散、脊髓肿胀的消退、神经功 能的恢复,预 防并发症和促进 骨折愈合防止后遗症,比之单纯垫枕练功有明显的疗效。这些方面虽然与患者配合治疗 的程度及护理质量有关,但综合治疗对发挥机体潜在 的积极因素,促进患者早日康复是毋庸置疑的。综合疗法也充分体现了中西医结合治疗骨折 的四大原则,值得今后进一步研究探讨。参考文献尚天裕、顾云伍中西 医结合 治疗骨折临床经验集,天津科技出版社,于,一,一拟罗,韦以宗中国骨科技术史,上海科技 出版 社,、】兀刁,忧助贺一,杨淮云等 中西 医结合 治疗脊椎骨折合并多发骨折例临床分析,中医杂志,上接第页损伤部位 脓骨上端和挠骨下端骨髓再塑能力强,预后较好。而挠骨上端和胫骨下端骨髓再塑能力弱,预后较差。容易复位的部位如挠骨下端骨髓损伤比难以复位的部位如挠骨上端预后要好。参考文献次朽,韶,刁,一,朱式仪等胫骨远端骨骼损伤的临床 与线研究,中华骨科杂志,以,既,邻,