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慢性阻塞性肺疾病业务查房（COPD）
概述：阻塞性肺气肿并不是完全独立的疾病，是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的的破坏而无明显肺纤维化的病理状态。
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展的肺部疾病，COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关，当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时视为COPD。

病例介绍：
床号：观察室4床
姓名：黄安品
性别：男
年龄：76岁
职业：农民
主诉：反复咳、痰、喘10余年，加重10天。
诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2、慢性肺源性心脏病 心功能III级

现病史：
患者近10年来反复出现咳嗽、咳痰、喘息，与天气变换或季节交替时发作，经不规律治疗后症状可好转，活动耐量下降。10天前患者无明显诱因咳嗽、咳痰加重，咳白色泡沫痰，痰不易咳出，安静状态下亦感心累、气促不适，稍适活动后即加重，夜间入睡困难，不能平卧，伴上腹疼痛、纳差及全身乏力，无痰中带血，无畏寒、发热、恶心、呕吐，病初未予重视，在外不规律服药治疗（具体不详），上述症状无明显缓解，今至我院就诊门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”于2013-10-21 11:20:00收住我科。患者自发病以来精神、进食、睡眠差，体力下降，体重变化不大，大小便正常。

既往史：
平素身体差，有“慢性支气管炎”病史10余年，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压及心脏病、糖尿病”病史，五药敏过敏史，无手术、外伤、输血史。个人史：出生于原籍，生活环境可，无不良嗜好。无疫区居留史。既往有“吸烟、饮酒”史，现已戒。

查体: T:36.8℃, P:78次/分 ，R:27次/分， BP:152/88mmHg。神清，一般情况差，呼吸急促，喘息貌，查体合作。口唇发绀，颈静脉充盈。桶状胸，肺气肿征（+），双肺呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及湿罗音及哮鸣音。心律齐，无杂音。腹平软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不清，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。

治疗及抢救就过程：遵医嘱给低流量吸氧2L/mim，行心电监护、血氧饱和度监测SPO278%（吸氧状态下）,予5%GS150ml+氨茶碱0.25+可拉明0.375+洛贝林3mg+甲强龙40mg以留置针开通静脉解痉扩张气道；可拉明、洛贝林各一支静脉注射改善呼吸循环；呋塞米注射剂20mg静脉注射利尿以减轻心脏负担；急查血常规、电解质及二氧化碳结合率；余予祛痰、抗感染、改善微循环等对症支持治疗；经上述处理后约1小时，患者自觉较入院前症状稍缓解，P:81次/分 ，R:24次/分， BP:143/78mmHg, SPO296%。密观病情变化。

护理诊断：
1.气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关
2.清理呼吸道无效 与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关
3.低效型呼吸形态 与气道阻塞、能量不足有关
4.活动无耐力 与呼吸困难机体缺氧,心功能减退有关
5.焦虑 与健康状况改变，病情危重有关
6.营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关
7.睡眠形态的紊乱 与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关
8.体液过多：水肿 与心功能衰竭有关
9.有窒息的危险 与咳嗽、咳痰、等有关
10.有皮肤完整性受损的可能 与水肿、长期卧床有关
11.自理能力的缺陷 与年老体弱、病情迁延不愈有关
12.知识的缺乏 缺乏疾病的有关知识

护理目标：
1.病人能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。
2.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。
3.指导病人进行氧疗，使病人呼吸形态有所改变。
4.活动耐力有所提高。
5..焦虑情绪得到缓解。
6..能了解基本饮食营养知识，合理饮食，营养状况改善。
7..主诉能够得到到充足的休息。
8..患者水肿情况减轻。
9.患者呼吸道通畅。
10.患者住院期间皮肤完整性未受损伤。
11.患者能适应，家属能提供生活护理。
12.患者（家属）能够叙述疾病的有关知识。

护理措施：
1. 气体交换受损 ：
（1）活动与休息给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。
（2）氧疗遵医嘱予氧气吸入（1—2L／min)，一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。
（3）呼吸功能锻炼指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸

2. 清理呼吸道无效： 保持呼吸道通畅，鼓励病人适当多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，遵医嘱予每日行超声雾化吸入，指导有效咳痰，用药过程进行用药护理，协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。

3.低效性呼吸形态： 指导病人进行氧疗，从情景因素如疲劳、焦虑、恐惧等方面进行护理，以有效改善呼吸形态。

4. 活动无耐力：
（1）休息与活动让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。协助取舒适的体位，以减少机体的耗氧量；鼓励病人进行功能锻炼，提高活动耐力。

（2）减少体力消耗：指导取既利于气体交换有又省能量的姿势：如卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。

5.焦虑: COPD病人因长期患病，社会活动减少，极易形成焦虑和压抑心理，护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心，教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。

6.营养失调：
因病人反复呼吸道感染，呼吸困难使消耗增加，进食量不足导致营养失调。
（1）给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。
（2）避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。
（3）多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅。
（4遵医嘱予静脉补充营养。

7.睡眠形态的紊乱：
（1）评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。
（2）鼓励病人说出失眠的原因。
（3）提供促进睡眠的措施：保持环境安静，取舒适的体位等。

8.体液过多：限制钠盐的摄入，饮水限制在1000ml/日左右。

9.有窒息的危险：遵医嘱予以止咳化痰、鼓励患者多咳嗽将痰液咳出等指导。

10. 潜在并发症：皮肤完整性受损
（1）指导患者及其家属如何翻身，按摩受压部位，在受压部位垫软枕。
（2）评估患者受压部位的皮肤情况。
（3）鼓励患者变换体位，保持肛周皮肤的清洁与干燥。

11. 自理能力的缺陷：做好指导家属防护工作做好患者二便护理，安慰患者；护士应经常巡视病房并及时提供患者生活需要等。

12. 知识的缺乏：评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力；向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施；进行健康教育，指导患者注意休息，增加营养，怎样对疾病进行预防以及氧疗的意义。

护理评价：
1. 病人经呼吸运动训练，配合休息，药物治疗后，呼吸困难减轻。
2. 能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。
3. 呼吸形态有所改善。
4.活动耐力有所提高。
5.焦虑情绪得到缓解。
6.患者合理饮食，营养状况稍改善。
7.主诉睡眠较住院前有所改善。
8.患者水肿情况稍减轻。
9.病人未发生窒息。
10.皮肤完整性未受损。
11.患者能做简单的日常生活；家属能做好防护工作。
12.患者对医务人员对其的健康指导能切确落实。

内一科
2013年10月23日
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