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腰椎间盘突出基本概述
早在1764年Contugno曾描述过腰椎间盘脱出症的综合症状.1857年Virchow报告一例,1896年Kocher发现因外伤所致的一例腰椎间盘脱出症.1911年Middleton和Teacher报告了因腰椎间盘突出症压迫神经根而致死的一例.同年Good-Thwait说明腰椎间盘突出症与坐骨神经痛的关系.1928-1929年Schmorl等腰椎间盘退性形变与腰椎间盘突出有关.1934年Mixter,Barr报告于手术切除脱出的腰椎间盘获得成功,并取得良好的效果.其后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术,并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究.目前本症已被国内外学者所公认,并认为本症与95%的坐骨神经痛,和50%的腰腿痛有着密切的关系,并可引起继发性腰椎管狭窄.
腰椎间盘突出,医学全名应该是"腰椎间盘突出症",其英文名有以下数种:lumbar disc heriation rupture of the lumbarintervertebral disk;slipped lumbar intervertebarl disc;herniated lumbar disc等.由于名称各异,美国骨科医师学会对腰椎间盘病变的命名作了如下定义:
一、椎间盘正常 椎间盘无退变,所有椎间盘组织均在椎间盘内.
二、椎间盘膨出 (bulging)椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围,椎间盘组织没有呈局限性突出.
三、椎间盘突出 (protruded) 椎间盘组织局限性移位超过椎间隙.移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连,其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分.
四、椎间盘脱出 (extruded) 移位椎间盘组织的直径大于基底连续部,并移向于椎间隙之外.脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙,并通过此裂隙位于椎管内.
国内对腰椎间盘突出症亦有称腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症、腰椎间软骨盘突出症、腰椎软骨板破裂症等称谓.虽然上述疾病名称和含义有所不同,当前仍较统一的称谓为:腰椎间盘突出症 .
中医学典籍中无腰椎间盘突出症之名,根据该病的临床表现,可归于"腰痛"、"腰腿痛"、"痹症"等范畴.而是把该症统归于"腰痛"、"腰腿痛"这一范畴.
分类
椎间盘位于相邻两椎体之间,有内外、外两部构成,外部为纤维环,由多层呈环状排列的纤维软骨环组成,围绕在髓核的周围,可防止髓核向外突出,纤维坚韧而有弹性;内部为髓核,是一种富有弹性的胶状物质,有缓和冲击的作用.成年人,椎间盘发生退行性改变,纤维环中的纤维变粗,发生玻璃变性以致最后破裂,使椎间盘失去原有的弹性,不能担负原来承担的压力.在过度劳损,体位骤变,猛力动作或暴力撞击下,纤维环即可向外膨出,从而髓核也可经过破裂的纤维环的裂隙向外突出,这就是所谓的椎间盘突出.
腰椎间盘突出可分为:
1、腰椎间盘膨出:即纤维环没有完全破裂, 髓核从破损处凸出压迫神经根;
2、腰椎间盘突出:纤维环破裂, 髓核从破裂处挤出 ,压迫神经根;
3、腰椎间盘脱出:纤维环破裂, 髓核从破裂处挤出后,突破后纵韧带,游离到椎管,压迫神经根脊髓.
发病人群
(1)从年龄上讲:腰椎间盘突出症好发于青壮年
(2)从性别上讲:腰椎间盘突出症多见于男性男性的发病率高于女性般认为男性与女性之比为~∶
(3)从体型上讲:般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出
(4)从职业上讲:以劳动强度较大的产业工人多见但目前来看脑力劳动者的发病率也并不很低
(5)从姿势上讲:工作姿势不良排伏案工作人员及经常站立的售货员纺织工人等较多见
(6)从生活和工作环境上讲:经常处于寒冷或潮湿的环境都在定程度上成为诱发腰椎间盘突出症的条件
(7)从女性的不同时期讲:产前产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期
(8)先天性腰椎发育不良或畸形的人甚至精神过于紧张的人易患腰腿痛吸烟的人可能与咳嗽会引起椎间盘内压及椎管内的压力增高使其易于发生退行性改变有关
中医辩证
1、肝肾亏损
:中医认为,肾藏精、主骨;肝藏血、主筋.肾精充足、肝血盈满,则筋骨劲强、关节灵活.人到中老年,生理性机能减退,肝肾精血不足,致使筋骨失养,久而久之,容易发生骨关节病.
2、感受外邪:脏腑虚弱、卫外不固,风、寒、湿邪乘虚侵入,影响气血运行,经气不通畅,也是形成骨关节病的常见原因.
3、慢性劳损:常从事低头、弯腰、久立等工作,致使气血、筋脉运行不利,瘀血阻滞,导致肌肉、筋脉骨骼营养障碍,局部受损,因而产生疼痛,关节屈伸不利,活动障碍等临床表现.
4、跌扑闪挫:由于暴力外伤或患部用力过度,损伤筋脉,致使气血运行不畅,雍滞不通,而发生骨关节病.
5、先天畸形:有些患者骨关节畸形,虽年轻体壮时尚无症状,但中年以后,由于体质虚弱,劳累或感受外邪后,畸形部位易出现病变.
另外,发病可能还与遗传、体质、代谢等因素有关.
病因
()腰椎间盘的退行性改变:髓核的退变主要表现为含水量的降低并可因失水引起推节失稳松动等小范围的病理改变;纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低
()外力的作用:长期反复的外力造成的轻微损害日积月累地作用于腰椎间盘加重了退变的程度
()椎间盘自身解剖因素的弱点:①椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环修复能力差在上述因素作用的基础上某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素就可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环从而造成髓核突出
腰椎间盘突出症诱发因素可以有:
①突然的负重或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因
②腰部外伤使已退变的髓核突出
③姿势不当诱发髓核突出
④腹压增高时也可发生髓核突出
⑤受寒与受湿寒冷或潮湿可引起小血管收缩肌肉痉挛使椎间盘的压力增加也可能造成退变的椎间盘担裂外在因素为负重过大或快速弯腰侧屈旋转形成纤维环破裂或腰部外伤日常生活工作姿势不当也可发生腰椎间盘突出
青春期后人体各种组织即出现退行性变,其中椎间盘的变化发生较早,主要变化是髓核脱水,脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力,在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤,造成纤维环软弱或破裂,髓核即由该处突出.
髓核多从一侧(少数可同时在两侧)的侧后方突入椎管,压迫神经根而产生神经根受损伤征象;也可由中央向后突出,压迫马尾神经,造成大小便障碍.如纤维环完全破裂,破碎的髓核组织进入椎管,可造成广泛的马尾神经损害.由于下腰部负重大,活动多,故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙.
【临床表现】
(一)腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状.腰痛常发生于腿痛之前,也可二者同时发生;大多有外伤史,也可无明确之诱因.疼痛具有以下特点:
1.放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾.如为腰3-4间隙突出,因腰4神经根受压迫,产生向大腿前方的放射痛.
2.一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛.
3.活动时疼痛加剧,休息后减轻.卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状.合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行.
(二)脊柱侧弯畸形:主弯在下腰部,前屈时更为明显.侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯.
左:髓核突出位于神经根内前方,脊柱向患侧弯,如向健侧的弯则疼痛加剧
右:髓核突出位于神经根外前方,脊柱向健侧弯,如向患侧的弯则疼痛加剧
(三)脊柱活动受限 髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧.由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失.脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛.侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别.
(四)腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛,此点对诊断有重要意义.
(五)直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异,该试验阳性无统一的度数标准,应注意两侧对比.患侧抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即为阳性.有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧神经受牵拉引起,此点对诊断有较大价值.
(六)神经系统检查 腰3-4突出(腰4神经根受压)时,可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退.腰4-5突出(腰5神经根受压)时,小腿前外侧足背感觉减退,伸及第2趾肌力常有减退.腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时,小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾肌力减退,跟腱反射减退或消失.神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩.
如突出较大,或为中央型突出,或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者,可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状,患侧麻木区常较广泛,可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部.中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状,但一侧较重;应注意检查鞍区感觉,常有一侧减退,有时两侧减退,常有小便失控,湿裤尿床,大便秘结,性功能障碍,甚至两下肢部分或大部瘫痪.
辅助检查
需拍腰骶椎的正、侧位片,必要时加照左右斜位片.常有脊柱侧弯,有时可见椎间隙变窄,椎体边缘唇状增生.X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据,但可借此排除一些疾患,如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等.重症患者或不典型的病例,在诊断有困难时,可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查,以明确诊断及突出部位.上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出.
大多数腰椎间盘突出症患者,根据临床症状或体征即可作出正确的诊断.主要的症状和体征是:①腰痛合并"坐骨神经痛",放射至小腿或足部,直腿抬高试验阳性;②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点,同时有至小腿或足部的放射性痛;③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退,趾肌力减退,患侧跟腱反射减退或消失.X线片可排除其它骨性病变.
鉴别诊断
(一)腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节,为滑膜关节,有神经分布.当后关节上、下关节突的关系不正常时,急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛,慢性病例可产生后关节创伤性关节炎,出现腰痛.此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处,可有向同侧臀部或大腿后的放射痛,易与腰椎间盘突出症相混.该病的放射痛一般不超过膝关节,且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征.对鉴别困难的病例,可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升,如症状消失,则可排除腰椎间盘突出症.
(二)腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状,患者自诉步行一段距离后,下肢酸困、麻木、无力,必须蹲下休息后方能继续行走.骑自行车可无症状.患者主诉多而体征少,也是重要特点.少数患者有根性神经损伤的表现.严重的中央型狭窄可出现大小便失禁,脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊.
(三)腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根,造成腰痛及下肢放射痛.腰椎结核有结核病的全身反应,腰痛较剧,X线片上可见椎体或椎弓根的破坏.CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用.
(四)椎体转移瘤 疼痛加剧,夜间加重,患者体质衰弱,可查到原发肿瘤.X线平片可见椎体溶骨性破坏.
(五)脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患,无间歇好转或自愈现象,常有大小便失禁.脑脊液蛋白增高,奎氏试验显示梗阻.脊髓造影检查可明确诊断.
症状:腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、冷感及间歇性跛行、马尾神经症状
对策:椎间盘切吸、三维影像正脊技术
腰椎间盘突出症是腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板)在不同程度退行病变后,又在外界因素作用下,致使纤维环破裂,髓核从破裂处突出而致相邻受刺激或压迫,从而使腰腿产生一系列疼痛、麻木、酸胀等临床症状.是临床上常见的腰部疾病之一.本病多发于20-40岁之间,而且男性多余女性.其发病史与性别、年龄、职业特点、外伤史及受寒凉史多有关联.
治疗方法
手术疗法则包括融合术、减压术、后路手术等,此外, 还有介于手术和非手术之间的介入治疗,如经皮髓核抽吸术,胶元酶溶解术,椎间盘激光溶核术等.
非手术治疗也称保守治疗,常用的方法有:热敷疗法、中药直接外敷祛、各种中、西药物治疗、牵引治疗、正骨、推拿手法治疗、物理治疗、针灸治疗、中药外敷熏洗,甚至单纯的卧床休息也是一种传统而有效的治疗方法.
保守治疗多采用尽量减少病人损伤的方法进行治疗,故常被称为"保守治疗".80%~90%的病人可经非手术方法治疗而愈,此方法对于患者而言最为安全,治疗费用也较为低廉且疗效较佳.
你应根据具体自己的病理以及经济条件,选用适当的治疗方法.
治疗措施
椎间盘突出是由于不良的生活习惯和工作习惯造成的,不良的坐姿、站姿以及长期弯腰或重体力劳动都是发病原因.突出的椎间盘压迫到神经,就有了发麻、发胀、四肢无力,疼痛的症状.解除突出对神经的压迫是治疗的根本.采用何种治疗方案取决于此病的不同病理阶段和临床表现.
(一)保守治疗 (包括:药物治疗、物理治疗、食疗)
1、药物治疗:
⑴腰椎间盘突出症的药物治疗(中药)
初期
【治法】 活血舒筋.
【方药】
1.主方补肾活血汤(赵竹泉《伤科大成》)
处方:熟地黄lO克,杜仲3克,枸杞子3克,破故纸lO克,菟丝子10克,当归尾3克,没药3克,山茱萸3克,红花2克,独活