第九节 纤维内镜检查.doc

第九节　纤维内镜检查
　　一、纤维支气管镜检查
　　（一）纤维支气管镜检查申请单、报告单的内容及书写要求
　　1.纤维支气管镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写，内容包括：
　　（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号 工作单位及职务、住址、电话、邮政编码、申请日期、申请医师姓名等。
　　（2）简要病史　写明发病年月、病程时日，记述有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难及发热等。
　　（3）体检　重点描述胸部阳性体征，并记录其他重要脏器情况。
　　（4）胸部X　线检查日期，病变所在肺叶、肺段部位、病变大小、范围、形态、密度及边缘等特征。
　　（5）辅助检查 记明心电图，出血、血凝时间，HBsAg、HBeAg等肝炎标志及痰细菌学、细胞学检查结果。
　　（6）临床诊断及申请检查目的应填写清楚。
　　（7）申请医师用正楷签署全名及申请日期。
　　2.纤维支气管镜检查报告单由检查医师填写，内容包括：
　　（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、申请医师、申请日期、报告日期、支气管镜检号、住院号、门诊号、检查医师姓名等。
　　（2）检查所见应详细记录，包括喉入口情况，声带活动度、有无麻痺，气管软骨环、气管粘膜皱襞是否清晰，气管隆突是否锐利、活动；各叶、段支气管粘膜色泽、光滑度，有无粘膜溃疡、出血，管口是否通畅，管壁有无浸润、肿胀粗糙不平，管腔有无受压变形、新生物、分泌物或异物阻塞等。
　　（3）如作刷检或活检，应注明取材部位、数量；所送检查项目（如病理检查、涂片细胞学检查、耐酸杆菌检查、细菌培养等）。
　　（4）检查过程如遇到特殊情况，如分泌物多少、出血多少、病人配合情况、处理情况等，应作记录。
　　（5）提出检查结论及诊断意见。
　　（6）术者用正楷签署全名，注明检查日期。
　　（二）纤维支气管镜检查申请单、报告单举例
　　X线片号921138　　 收费 全费√部分
　　超声号　　纤维支气管镜检查申请单　　　 门诊号
　　心电图号　　　　 住院号
姓名 贾设 性别 男 年龄 62岁 送检医院　本院　科别 呼吸 病区 内六 床号34
工作单位及职务　　 地址　　　　　电话　　　　　邮政编码
　　简要病史
　　刺激性咳嗽进行性加重二个月，无明显胸痛，不发热。痰极少。近一周来偶见痰中带少量血丝，且登三楼感轻度呼吸困难，发病后无明显消瘦。
　　体检　 呼吸平稳，18/min，唇不发绀，右锁同上淋巴结未触及，气管居中，心率68/min，律齐，无杂音，右胸前第二肋间叩诊浊音。该处呼吸音低，语音传导减弱。腹部无异常。

　　胸部X线检查（1992-9-5）
　　右上肺纵膈旁见3×4cm致密影，密度尚均匀，边缘模糊。侧位片示病变在右上叶前段。
　　检验
血小板　　  
150×109/L
ALT（GPT）＜40U
痰液　耐酸杆菌
出血时间 
1.5min
HBsAg
脱落细胞
血凝时间 
2min
HBeAg
普通培养
　　心电图　大致正常
　　临床诊断　支气管肺癌，右肺上叶？
　　申请目的与要求 明确诊断，重点观察右上叶支气管，并作活组织送病理检查
申请医师　李　本
（下联复印一份送申请科纳入病案）
　　纤维支气管镜检查（1992-9-10）结论 右肺上叶前段支气管肺癌
　　　　 纤维支气管镜检查报告单　门诊号
　　支气管镜检号921342　　住院号
姓名 贾设 性别 男 年龄 62岁 送检医院 本院科别 呼吸 病区 内六 床号34
申请医师　李本　 申请日期1992年9月7日　　　 报告日期 1992年9月10日
　　检查所见
　　喉部　会厌光滑，声带活动自由，无麻痺。
　　气管 软骨环清晰，粘膜光滑完整，管腔通畅。
　　隆突　锐利，活动良好。
　　左侧

　　阳性所见 右上叶支气管粘膜轻度充血，肿胀。前段支气管开口处被灰白色新生物阻塞，表面呈菜花状，组织较脆，易出血。后段管口受压变狭，尖段管腔通畅。
　　检查结论　右肺上叶前段支气管肺癌
　　送检项目　活检　部位 右上叶前段　刷检　细胞学√其他
　　数量 3块　　　　　耐酸杆菌√ 
检查医师　本　仁
（招镜尧）
　　二、纤维上消化道镜检查
　　（一）纤维上消化道镜检查申请单、报告单的内容及书写要求
　　1.纤维上消化道镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写，内容包括：
　　（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、工作单位及职务、住址、电话、邮政编码、申请日期、申请医师姓名等。
　　（2）简要病史　写明发病年月、病程长短、疼痛部位、性质、有无周期性及其与饮食等的关系，出血次数、时日，过去内镜检查所见。
　　（3）体检　阳性体征及重要的阴性体征。重点为腹部器官及淋巴结等有何异常表现。
　　（4）辅助检查　是否做过X线胃肠检查、胃液分析、大便隐血、出血时间、血凝时间、HBsAgHBeAg等检验，其结果如何。
　　（5）临床诊断及检查目的与要求
　　2.纤维上消化道镜检查报告单由检查医师填写，内容包括：
　　（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、上消化道镜检号、报告日期等。
　　（2）内镜所见　说明病变的部位、大小、深浅、形态、性质、注意可用于鉴别良性与恶性病变的特点。
　　（3）注明活检部位及数量。刷检者应记明涂片种类及张数。
　　（二）纤维上消化道镜检申请单、报告单举例
　　X线片号　　收费 全费√部分
　　超声号　　 纤维上消化道镜检查申请单　　门诊号
　　心电图号 住院号208407
姓名 吴国平 性别 男 年龄 30岁 送检医院本院 科别 消化 病区二西　床号11
工作单位、职务上海东海造船厂冷作工 住址上海市天德中113弄26号 电话564310 邮政编码
　　病史　主诉　上腹痛7年，加重伴黑便5天。
　　疼痛 （写明部位、性质、周期性、节律性及与饮食、气候、情绪的关系）7年来上腹部剑突下常胀痛，空腹时及夜间发作，进食后可缓解，不向他处放射，秋冬季发作频繁。近5天来疼痛加重，并发现大便发黑。
　　反酸　有 嗳气 有上腹 饱胀 有 食欲 佳
　　呕吐　有 呕血及/或黑便过去无 体重56.5kg，无明显减轻 其他 无
　　过去内镜检查结果及病理报告 1990-9-20 纤维胃镜示：十二指肠球部溃疡
　　体检　一般情况　良好，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)。左锁骨上淋巴结未触及。
　　心肺　心率80/min，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清晰。
　　腹部平、软，剑突下偏右压痛，无肌卫及反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
　　脊柱　无畸形。
　　其他 未见异常。
　　辅助检查 X线检查　十二指肠球部溃疡（1991年3月）胃液分析 未查
　　 血红蛋白　100g/L　　　 大便隐血 +++
　　 出血时间3/2min　血凝时间2min　HBsAg　HBeAg
　　 ALT 26U　 其他
　　临床诊断　急性上消化道出血十二指肠球部溃疡

　　检查目的 明确诊断及出血原因
内镜检查诊断（1991-8-20）1.复合性溃疡，伴球部溃疡出血（非活动性）
　　　2.慢性表浅性胃炎（胃窦部）
　　　 纤维上消化道镜检查报告单　　　 门诊号
上消化道镜检号910588　　 住院号208401
姓名 吴国平 性别 男 年龄 30 送检医院 本院科别 内 病区 西二 床号 11
　　内镜所见　内镜型号 XS-4
　　 食管　正常
　　 贲门　正常
　　 胃底　正常
　　 胃体　正常
　　 胃角 胃角正中胃窦侧有0.7×1.0cm的圆形溃疡，稍凹陷，表面被覆薄白苔，周围粘膜
　 轻度充血，无隆起及糜烂。
　　 胃窦 胃窦粘膜较粗糙，红白相间，未见血管显露，幽门前区皱襞增粗，充血较明
　 显。
　　 幽门　幽门孔欠圆。
　　 十二指肠 球部大弯侧有一纵行粘膜皱襞，近幽门处有0.5cm之浅溃疡，类圆形，覆薄
　白苔，中央有针帽大棕黑色陈旧血痂，无活动性出血。周围粘膜充血。

　　照像　　　　①　　　　　 ②　　　　　③　　　　　④
　　部位
　　张数
　　活检　　　　①　　　　　②　　　　　③　　　　　④
　　部位　胃角溃疡处
　　块数 4块
　　刷检 涂片/张
　　内镜诊断 1.复合性溃疡伴球部溃疡出血（非活动性）
　　 2.慢性表浅性胃炎，胃窦部
　　三、纤维结肠镜检查
　　（一）纤维结肠镜检查申请单、报告单的内容及书写要求
　　1.纤维结肠镜检查申请单由经治医师填写，内容包括
　　（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号、工作单位及职务、住址、电话号码、邮政编码、申请日期、申请医师姓名。
　　（2）简要病史　临床症状及体征、有关阳性发现应详细记明，有鉴别诊断价值的阴性结果亦应列入。检验、各项辅助检查应尽可能记明时间及施检单位，记明有无心肺疾患及功能情况，腹部手术史须明示名称及时间。
　　（3）临床诊断 要求详尽明确，对未能确诊的病例，应按主次列出拟依疾病名称，避免含糊其词。
　　2.纤维结肠镜报告单由检查医师填写，如由助手填写，须经检查医师审阅并签名方可发出。内容包括
　　（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号、检查号、检查日期、检查医师姓名等。
　　（2）检查结果　应准确、详细、字迹清楚，对病变的描写应定位准确、范围明确、大小精确、抓住特点，突出性质。可分部位描述，也可根据病情进行总体描述，但必须写明所到达的部位，以便临床医师能准确判断和恰当选择下一步诊疗措施。
　　（3）诊断应正确及合科规范，避免使用“待定”、“待排除”等字样。对一时尚难确定诊断的病例，可请示上级医师或待病理检查结果再下结论。
　　（4）报告单一式两份，一份送申请科纳入病案，一份检查室存档。此份尚应被充记录检查的全过程，包括术前准备、肠道清洁情况、检查经过、具体操作内容、病理检查具体资料、检查的补充说明等内容。
　　（二）纤维结肠镜检查申请单、报告单举例
　　X线片号368571　　收费　全费√部分
　　超声号　　　纤维结肠镜检查申请单　　 门诊号
　　心电图号 住院号211474
姓名　吴国光　性别 男　年龄 47岁 送检医院 本院 科别 普外 病区12 床号35
工作单位及职务　上海东风机床厂车工 住址上海市凤阳路408号　电话号码3274274 邮政编码200003
　　简要病史　大便习惯改变11月，便血2月余。
　　患者自1991年8月起，无明显诱因出现腹泻与便秘交替，有左下腹隐痛不适，未予重视，至92年4月下旬起，发现便中带血，量不多，血呈鲜红或暗红色，与大便不相混，覆于大便表面，伴有粘液，有轻度里急后重感，曾按“内痔”治疗，效果不佳。
　　入院体检 直肠指诊未及肿块，指套有血染，余未发现阳性体征。
　　结肠气钡双重造影（本院）直肠与乙状结肠交界入恶性肿瘤（1991-6-26）
　　乙状结肠镜检查 距肛缘15～20cm处可见一菜花样肿块，占据1/2周径，表面糜烂，有出血。其他有关检查 粪常规检查（1991-6-28）红细胞40-60/HP
　　临床诊断　直肠乙状结肠交界处癌
　　有否心脏病史及腹部手术史　无
　　纤维结肠镜检查志愿单已由患者家属签字
　　附　纤维结肠镜检查志愿书
1992年7月2日
　　纤维结肠镜检查在诊断大肠疾病上具有准确、直观等优点，并能在镜下进行一系列治疗工作如息肉的圈套等，因而在临床上有很大的实用价值，成为一项必不可少的诊治手段。但是在它的实际诊治过程中极个别病人可能会出现肠穿孔、出血等并发症，而且有一定的危险性，特此事先交代，若能理解并同意接受检查，请予签字为证
病员家属
　　纤维结肠镜检查预约单
患者姓名　性别　年龄 送检医院　科别　病区　床号
请于1992的7月14日（星期三）上午8：30时来上海长征医院纤维结肠镜检查室进行检查。
　　检查前准备及注意事项
　　一、检查前一日（7月13日）
　　1.中午开始用开水冲泡番泻叶9克，每次冲水500ml，30分钟后饮完再冲，共3次。
　　2.中餐、晚餐吃流质饮食。
　　二、检查当日（7月14日）
　　1.早餐可吃流质饮食
　　2.清洁灌肠：①住院患者在来检查室前在病房做好清洁灌肠。
　　②门诊患者于8：00凭此单来门诊治疗室作盐水清洁灌肠（此次1000ml）。
　　③灌肠后解净大便，直至排出物完全为清水。
　　3.于约定时间由家属或医护人员陪同来检查室检查。
　　4.前来检查时，请随带病历及有关X线片（包括CT片）。
　　注：番茄叶凭此单向中药房领取
　　X线片号368571　　　　　门诊号
　　CT号　　　　 纤维结肠镜检查报告单　　　住院号211474
患者姓名　吴国光 性别 男 年龄 47岁送检医院 本院　科别 普外 病区12 床号35
　　检查所见
　　肛门　截石位，12点处浅表肛裂

　　降结肠　 充血水肿明显，粘膜粗糙，血管纹理欠清晰。
　　横结肠　　充血明显，血管纹理明显增多，紊乱。
　　升结肠　充血，血管纹理增多
　　盲肠充血，四盲瓣呈宫颈状，光滑吻合口

　　肠镜诊断　1.直肠乙状结肠交界处癌
　　2.浅表性肛裂
　　病理诊断（1992年7月15日）
　　“直肠乙状结肠交界处”腺癌
检查者　丁为民