急性心梗的救治方案.docx

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者
医疗救治技术方案

一、救护车转运流程
（一）目标。
1.在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗（PCI）的医院；
2.进行院前急救处理；
3.传递院前信息（包括心电图）给目标医院。
（二）技术要点。
1.根据症状描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的救护车；
2.指导患者自救，救护车尽快到达；
3.评估生命体征，施行现场急救；
4.到达后10分钟内完成心电图检查；
5.维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；
6.对持续胸痛＞15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者，即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加服氯吡格雷300mg；
7.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；
8.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；
9.拨打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至急诊科；
10.如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五（救护车转运直达导管室流程）；
11.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。
（三）考核要点。
1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；
2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；
3.救护车组收到出车指令至出发的时间。
4.患者呼叫至救护车到达时间；
5.院前心电图完成的比例，10分钟内完成心电图的比例；
6.传送心电图等资料到目标医院的比例；
7.送至可行急诊PCI治疗医院的比例。
二、可行PCI医院急诊科处理流程
（一）目标。
1.建立院内胸痛中心/绿色通道；
2.确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断；
3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。
（二）技术要点。
1.
2.
1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；
2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗；
3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；
4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；
5.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案；
6.签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗，或送至重症监护室溶栓治疗；
7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理；
8.保守治疗患者送至重症监护室。
（三）考核要点。
1.
2.
3.
1.STEMI患者就诊途径及比例；
2.入院到首份心电图时间，及首份心电图小于10分钟的比例；
3.无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例；
4.心血管内科会诊到达时间；
5.急诊科救治时间。
6.平均启动再灌注治疗的时间。
三、不可行PCI医院急诊科处理流程
（一）目标。
1.建立院内胸痛中心/绿色通道；
2.确认/排除STEMI诊断；
3.及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完善前期准备。
（二）技术要点。
1.
2.
1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；
2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可启动心内科会诊、再灌注治疗；
3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；
4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；
5.根据患者病情，择机转运患者至可行PCI医院：
（1）如预计首次医疗接触时间FMC）至PCI靶血管开通的时间延迟≤120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的医院；
（2）如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：有指征的患者签署知情同意书，在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院。
（3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误，尽早转运PCI。
（三）考核要点。
1.STEMI患者就诊途径及比例；
2.入院到首份心电图时间，及首份心电图<10分钟的比例；
3.有适应症患者溶栓治疗的比例；
4.将患者转运到可行急诊PCI医院的比例；
5.到医院就诊至转出时间（DI-DO）小于30分钟的比例。
四、急诊PCI流程
（一）目标。
1.为导管室提供各型急诊PCI治疗的规范、技术指导；
2.改善再灌注治疗效果。
（二）急诊PCI 类型及适应症：急诊PCI包括直接PCI，转运PCI，及溶栓后PCI，包括补救PCI和溶栓3-24小时造影后的PCI等。
1.直接PCI适用于：发病12小时内(包括正后壁心肌梗死)的STEMI患者，包含伴有新出现左束支传导阻滞的患者；伴心源性休克或严重的急性心力衰竭的患者，不用考虑时间延误；发病12-24小时内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据的患者。
2.转运PCI。STEMI患者首诊于不可行PCI医院，需将患者尽快转至可行PCI医院接受进一步血运重建治疗：如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟≤120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的医院；如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟>120分钟，则应于溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误；溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误。
3.溶栓后PCI。STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI，根据溶栓是否成功，决定溶栓后PCI的类型：
（1）血管再通的间接判断标准：符合下述任意2项（①+③除外）支持溶栓成功，包括：①开始溶栓后60-90 分钟，抬高的ST段至少回落50%；②cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内；③开始溶栓后2小时内，胸痛症状明显缓解；④开始溶栓后2-3小时内，出现再灌注心律失常。
（2）可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。
（3）处理原则。对溶栓失败者尽早实施补救性PCI；对溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影和必要时行PCI治疗
（三）考核指标
1.急诊PCI占全部STEMI患者的比例，各类型急诊PCI比例；
2.到达医院至球囊扩张时间（D2B）小于90分钟的患者比例；
3.首次医疗接触时间至器械时间（FMC2D）小于120分钟的患者比例；
4.患者总缺血时间。
五、救护车转运直达导管室流程
（一）目标：在具备条件的情况下，由救护车直接送达可行PCI医院的导管室，以最大限度缩短患者总缺血时间。
（二）技术要点。
1.救护车具备较完善的STEMI转运救治条件
2.到达目标医院前，已初步确认STEMI诊断：持续胸痛≥15分钟，（2）相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；
3.院前信息（包括心电图）可传至目标医院；
4.与目标医院确认可收治患者；
5.目标医院已安排人员、设备和地点接收患者；
6.如可能，完成急诊PCI知情同意；
7.如可能，提前给予抗血小板药物或确认至：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；
8.转运过程中，维持患者生命体征稳定。
（三）考核指标。
1.院前心电图传输比例；
2.直达导管室患者的比例；
3.直达导管室患者中确诊STEMI患者比例。
六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程
（一）目标：确认STEMI患者是否具有静脉溶栓的时机和指征。
1.在可行PCI医院中，确认预计FMC2D延误>120分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗；
2.在不可行PCI医院中，确认预计FMC2D延误>120分钟及DIDO时间>30分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗。
（二）技术要点。
1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表；
2.通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征；
3.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗；
4.溶栓适应症，包括：发病≤3小时的STEMI患者，在不能行PCI医院，优先考虑溶栓；发病12 小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟的STEMI患者，可考虑溶栓；无急诊PCI条件，发病12-24 小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV，或血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。
5.溶栓禁忌症，包括：
（1）绝对禁忌症：既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史（不包括4.5小时5 内急性缺血性卒中）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱内外科手术。
（2）相对禁忌症：高龄≥75岁；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg），需在控制了血压的基础上（收缩压＜160mmHg）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；痴呆或已知其他颅内病变；3周内创伤或进行过大手术；4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；正在应用抗凝剂 [国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大]；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者，不能重复使用链激酶。
（三）考核指标：正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例。
七、静脉溶栓流程
（一）目标：规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程。
（二）技术要点。
1.确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。
2.选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗。
（1）首选特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶（rt-PA）：全量90 分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60 分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。

（2）尿激酶原: 一次用量50 mg，先将20 mg用10 ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30 mg溶于90 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。
（3）没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原激活剂，代表药物用量用法：尿激酶（UK）：150万U溶于100 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）：150万U，60 分钟内静脉滴注。
（4）根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗：溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法：
①根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果<75岁，则静脉推注30 mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg （前2次剂量最大100 mg）；如果≥75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg （前2次剂量最大75 mg）；如肌酐清除率<30 mL/分钟，则不论年龄，每24小时皮下注射1mg/kg。
②静脉推注普通肝素4000 U，继以12 U/kg/小时（最大1000 U/小时）滴注，维持APTT在正常的1.5-2.0倍。
（5）辅助抗血小板治疗：核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况，避免用药过量及重复。阿司匹林：无禁忌证，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg；P2Y12受体抑制剂：年龄≤75岁，则用氯吡格雷300mg负荷量。年龄>75岁，则用氯吡格雷75mg。
3.判断溶栓是否成功，参见“溶栓后PCI流程”。
4.监测出血风险等情况。溶栓治疗的主要副反应是出血，尤其是颅内出血，积极对症处理；再灌注心律失常等其他对症处理。
5.溶栓后处理：参见“溶栓后PCI流程”。
（三）考核指标。可行PCI医院和不可行PCI医院，分别考核：
1. 溶栓治疗占全部STEMI患者的比例；
2.溶栓药物种类及使用比例；
3.到达医院至溶栓时间（D2N）小于30分钟的比例。
八、溶栓后PCI流程
（一）目标。
1.对溶栓后的患者评估是否需要急诊PCI治疗；
2.进一步提高溶栓患者的再灌注治疗成功率。
（二）技术要点。
1.就诊于不可行PCI医院的患者，溶栓后尽早转运到可行PCI医院：60分钟内溶栓效果初步判断，尽早启动溶栓后转运；根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；利用STEMI微信公众平台，Internet等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院；联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊/胸痛中心或直接送至导管室/重症监护室；转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；完成患者及相关资料交接手续，并签字确认。
2.就诊于可行PCI医院的患者，因PCI延误行溶栓治疗后，如导管室完成术前准备留院处理。如果导管室仍不能就位，转运至其他可行PCI医院，转运流程见上。
（三）考核指标。
1.不可行PCI医院溶栓后将患者转运到可行PCI医院的比例；
2.溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影后和立即PCI的比例；
3.溶栓失败实施挽救性PCI的比例。
九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程
（一）目标。
1.将患者尽快从不可行PCI医院转至可行PCI医院；
2.建立院间转运的规范；
3.进一步提高早期再灌注治疗率及成功率。
（二）技术要点。
1.确认首诊医院的诊断、治疗和转运至可行PCI医院的指征，尤其对症状发作大于3小时患者尽可能转运；
2.根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；
3.人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；
4.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院；
5.联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；
6.根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊、胸痛中心或直接送至导管室、重症监护室；
7.转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；
8.完成患者及相关资料交接手续，并签字确认。
（三）考核指标。
1.就诊于不可行PCI医院的患者向可行PCI医院的转运比例；
2.DI-DO时间小于30分钟的比例。
十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因
（一）目标。
1.分析未行早期再灌注治疗的原因；
2.不可行PCI医院未行转运的原因；
3.改进流程以提高早期再灌注治疗率。
（二）技术要点。
1.可行PCI医院填报数据库，确认患者发病，就诊时间和未行早期再灌注治疗的原因；
2.不可行PCI医院填报数据库：确认患者发病，就诊时间和未行的溶栓和或未行转运至可行PCI医院的原因；
3.统计分析，发现问题，针对性改进。
（三）考核指标。
1.可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因；
2.不可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因；
3.不可行PCI医院未行转运患者的比例及原因。
十一、出院前评估、二级预防及随访
（一）目标。
1.积极控制心血管危险因素;
2.规范冠心病二级预防;
3.改善患者预后及生活质量。
（二）技术要点。
1.出院前病情评估：患者出院前评估冠状动脉病变严重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情况制定个体化的治疗方案。
2.非药物干预：患者教育；戒烟；控制饮食与增加运动方式控制体重；规律运动：病情稳定患者，建议每日进行30-60min中等强度有氧运动，每周至少5天。
3.药物治疗：
（1）抗血小板药物：双联抗血小板药物（阿司匹林75-150mg Qd+氯吡格雷75mg Qd或阿司匹林75-150mg Qd+替格瑞洛90mg Bid）使用1年,1年后酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛，阿司匹林长期口服75-150mg Qd。有禁忌证者，可改用氯吡格雷75mg/d替代。
（2）b-受体阻滞剂无禁忌证时，应于发病后24h内使用，剂量个体化并长期服用。
（3）如无禁忌证，所有患者均应给予个体化的ACEI长期治疗。如不能耐受咳嗽副作用，可以换用ARB类药物。
（4）长期使用他汀类药物。
（5）对症治疗。
4.定期随访：制定个体化随访计划，定期评估心血管危险因素、心功能及心肌缺血情况
（三）考核指标。
1.抗血小板药物、b-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物的使用比例及未用原因
2.血压、血脂、血糖、吸烟等心血管危险因素达标率
3.死亡、非致死性心肌梗死、卒中、再次血运重建、心力衰竭等心血管事件发生率
上述11项流程如下图。

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急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治流程图

流程图注释：
①救护车转运流程
②可行PCI医院急诊科处理流程
③不可行PCI医院急诊科处理流程
④急诊PCI流程（直接PCI、溶栓后PCI）
⑤救护车转运绕行急诊科流程
⑥静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程
⑦静脉溶栓流程
⑧溶栓后PCI流程（3-24小时紧急PCI、补救PCI）
⑨从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程
⑩确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因
⑪出院前评估、二级预防及随访
英文注释：
FMC：首次医疗接触时间，对于救护车转运患者，是指院前急救人员到达患者身边的时间；对于直接就诊患者，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）。
FMC2D：首次医疗接触时间至器械时间，对于PCI治疗，器械时间是指球囊扩张或抽吸导管抽吸开通靶管时间（时间较早者）；对于溶栓治疗，器械时间是指开始溶栓时间。
D2B：到达医院至球囊扩张时间，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到球囊扩张或抽吸导管抽吸开通血管时间（时间较早者）。
D2N：到达医院至溶栓时间，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到开始溶栓时间。
DI-DO：到医院就诊至转出时间，是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到转诊离开医院的时间。