腰椎间盘突出症非手术治疗临床路径.doc

腰椎间盘突出症非手术治疗临床路径腰椎连结紊乱综合征临床路径 一、腰椎连结紊乱综合征临床路径标准住院流程(一)适用对象.第一诊断为腰椎连结紊乱综合征行坐式牵引正脊法(二)诊断依据根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（第一版）（北京大学医学出版社）和我院“坐势牵引正脊法治疗脊柱连结紊乱性疾病技术的基本理念”。1.病史:有腰椎连结（椎间盘、小关节、韧带等）紊乱的临床症状，如腰痛、单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状.及或有腰部急慢性损伤史。 2.体征:有腰椎连结紊乱的阳性体征。如：腰椎屈曲度改变，腰椎棘突间隙处压痛、单侧或双侧神经根损伤的阳性体征.3.影像学检查:有腰椎连结紊乱的表现.如椎间盘形态改变（椎间盘萎缩、血管翼形成、弹性减弱、椎间盘膨出、髓核突出、髓核变性等）、小关节位移或退变（关节突增生肥大、关节软骨破坏间隙变窄、关节内真空、关节面毛糙硬化、关节半脱位、关节囊钙化等）、椎体位移或退变（椎体缘增生、骨赘形成等）韧带退变（如黄韧增生肥厚钙化）等临床表现。 (三) 进入路径标准. 1. 第一诊断符合腰椎连结紊乱综合征. 2. 经临床医师判断达到住院标准，需要住院治疗，本人同意接受坐势牵引正脊法治疗者。3. 无尿便障碍、神经麻痹、突出物过大、椎管狭窄严重、椎体位移1度以上、躯干部皮肤破溃及合并妊娠等不适合“坐势牵引正脊法”治疗的情况.4如同时患有其他疾病,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径.(四) 治疗方案的选择及依据.根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（第一版）（北京大学医学出版社）和我院上报并获国家中医药管理局批准的适宜技术推广和继续医学教育项目“坐势牵引正脊法治疗脊柱连结紊乱性疾病技术”。1、坐势牵引正脊手法治疗；2、复合物理因子治疗；3、药物治疗；4、活动与锻炼。(五) 标准住院日为15-20天.(六) 住院期间检查项目 1.必须的检查项目: (1) 血常规,血沉，尿常规; (2) 抗链“O”，类风湿因子,免疫因子，血糖; (3) 心电图; (4) 腰椎正侧位片、腰椎CT及/或MRI.2.根据患者病情可选择检查的项目:(1) 肝肾功能，血脂、血粘度、B超、动态心电、动态血压 (老年人或既往有高血压、糖尿病、心脑血管疾病史者); (2) HLA-B27，颈椎、胸椎、骨盆或其他骨关节片，经颅多普勒（既往有相应骨关节病史或怀疑有强直性脊柱炎，类风湿性关节炎等疾病需要确诊者）；(3) 有相关疾病者必要时请相应科室会诊.3.需要复查的项目:腰椎正侧位片、CT片，血常规,尿常规.(七) 治疗1、坐式牵引正脊手法治疗：施术日为入院第2-4天开始，每次间隔5-7天，一般2-3次。(1).术前腰肌松解方式: 局部麻醉或中药熏蒸.(2).正脊手法: 牵引-摇摆抖动法，牵引-屈曲推弹法，牵引-背伸扳弹法，牵引-侧屈扳弹法，牵引-旋转捻压法.其他手法视情况而定.(3).术后腰围固定后回病房卧床休息2-6小时。2、复合物理因子治疗：(1).中药熏蒸;(2).中药离子导入;(3).超短波治疗;(4).中药蜡蜡疗;(5).艾灸;(6).针刺(电针)，拔罐.根据患者具体情况,选用2-3种,手法治疗后12小时内忌用.3、药物治疗：(1).特殊专药:温经通络协定方药;(2).脱水及改善微循环药,于第一次手法治疗后用药3天;(3).神经营养药,活血药,抗炎止痛药;(4).中草药;(5).抗菌药物: 有合并症需应用时按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)执行.4、活动与锻炼.(八) 出院标准.1.临床症状消失或明显减轻,日常生活不受影响;2.腰椎曲度恢复,专科病理体征转阴或明显好转.3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症.(九)变异及原因分析.1. 合并有颈椎、胸椎连结紊乱及骨关节炎等合并症者，住院时间可能延长，治疗费用增加。2. 合并有需要同时治疗的高血压、糖尿病等疾病者，住院时间可能延长，治疗费用增加。3. 合并有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎者，按相应路径或指南进行治疗。 二、腰椎连结紊乱综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为：腰椎连结紊乱综合征患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日：20天时间住院第1-2天住院第2-3天(首次整复日)主要诊疗工作 询问病史与体格检查、书写病历 完成腰椎正侧位片及CT片 开化验单及相关检查单,完善项目检查 完成入院病情评估(首次整复前一日) 确定初步治疗方案 复合物理因子与药物治疗 腰椎连结紊乱综合征健康教育 向患者家属初步交代病情与治疗方案 上级医师查房 整复术前准备（局麻或熏蒸） 在上级医师指导下完成坐势牵引正脊手法整复与记录 确定进一步检查与治疗方案 完成病历收发室、首次病程记录与上级医师查房记录 物理与药物治疗 合并症相关检查与治疗重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食(普食) 体位(自由) 物理治疗(选用熏蒸,离子导入,超短波等2-3种) 专科常规用药(温经通络,地巴唑,维生素B1,B12) 合并症用药(如降压降糖药等临时医嘱： 腰椎正侧位片、腰椎CT 血常规,血沉,抗链“O”，类风湿因子,免疫因子，血糖、血脂 尿常规 心电图 合并症相关检查(颈椎片,骨盆片,胸片,B超等) 必要时静脉给药(脱水,抗炎,改善微循环等) 对症处理 必要时请上级医师查房或相关科室会诊长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食(普食) 体位(卧位) 物理治疗(2-3种) 专科常规用药(温经通络,地巴唑,维生素B1,B12) 合并症用药临时医嘱： 麻醉下手法整复 根据病情相应检查 静脉给药(脱水,抗炎,改善微循环等 中草药主要护理工作 协助患者或其家属完成住院程序， 介绍医院环境、设施和独特的治疗设备、方法等 执行医嘱 观察病情并及 时向医师汇报 医保记账 术前心理与术后生活护理 观察患者病情变化 执行医嘱 医保记账病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-8天（整复治疗间隙）住院第7-9天（二次整复日）主要诊疗工作 完善项目检查 补充询问病史、体格检查及观察病情变化并记录 确定治疗方案(包括合并症) 复合物理因子治疗 药物治疗 腰椎连结紊乱综合征防治知识介绍 完成治疗后第一次病情评估(二次整复前一天) 上级医师查房 整复术前准备（局麻或熏蒸） 在上级医师指导下完成坐势牵引正脊手法整复与记录 确定进一步检查与治疗方案 物理与药物治疗(合并症相关治疗）重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食(普食) 体位(自由) 物理治疗(选用熏蒸,离子导入,超短波等2-3种) 专科常规用药(温经通络,地巴唑,维生素B1,B12) 合并症用药(如降压降糖药等临时医嘱： 合并症相关检查(颈椎片,骨盆片,胸片,B超等) 必要时静脉给药(脱水,抗炎,改善微循环及合并症用药等) 对症处理 上级医师查房 中草药长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食(普食) 体位(卧位) 专科常规用药(温经通络,地巴唑,维生素B1,B12) 合并症用药临时医嘱： 麻醉下手法整复 根据病情相应检查 静脉给药(脱水,抗炎,改善微循环等 中草药主要护理工作 执行医嘱 观察病情并及时向医师汇报 医保记账 术前心理与术后生活护理 观察患者病情变化 执行医嘱 医保记账病情变异无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8-14天（整复治疗间）住院第12-15天（三次整复日）主要诊疗工作 完善项目检查 观察病情变化并记录 必要时调整治疗方案(包括合并症) 物理因子治疗 药物治疗 腰背肌锻炼 完成治疗后第二次病情评估(二次整复后第六天或第三次整复前一天)确定是否需要再整复 上级医师查房 整复术前准备（局麻或熏蒸） 在上级医师指导下完成坐势牵引正脊手法整复与记录 确定进一步检查与治疗方案 物理与药物治疗(合并症相关治疗）重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 三级护理 饮食(普食) 体位(自由) 物理治疗(选用熏蒸,离子导入,超短波等2-3种) 专科常规用药(温经通络,地巴唑,维生素B1,B12) 合并症用药(如降压降糖药等临时医嘱： 对症处理及检查 静脉给药(合并症及改善微循环等) 中草药长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食(普食) 体位(卧位) 专科常规用药(温经通络,地巴唑,维生素B1,B12) 合并症用药临时医嘱： 麻醉下手法整复 根据病情相应检查 静脉给药(合并症及改善微循环等) 中草药主要护理工作 执行医嘱 观察病情并及时向医师汇报 医保记账 术后生活护理 观察患者病情变化 执行医嘱 医保记账病情变异无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第13-19天（整复治疗间隙）住院第15-20天（出院日）主要诊疗工作 观察病情变化并记录 必要时调整治疗方案(包括合并症) 物理因子治疗 药物治疗 腰背肌锻炼 完成出院病情评估(出院前一天) 完成上级医师查房记录 确定出院日期 通知患者及家属出院 向患者交待出院后注意事项 必要时预约复诊时间 完成出院总结并交给患者 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗方案重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 三级护理 饮食(普食) 体位(自由) 物理治疗 药物治疗(包括合并症治疗) 运动锻炼临时医嘱： 根据病情下达出院医嘱： 出院带药(温经通络,地巴唑,维生素B1,B12等 ) 门诊随诊主要护理工作 执行医嘱 观察病情并及时向医师汇报 记账并核对核对住院费用 协助患者办理出院手续 必要时协助患者备齐报销有关资料 出院指导:注意事项、复诊及联系方式病情变异无 有，原因：1.2.护士签名医师签名