糖尿病足的综合治疗及其实践.pdf

专家讲座 糖尿病足的综合治疗及其实践赵进喜 北京中医药大学东直门医院 北京100700专家介绍:赵进喜,男,籍贯河北省肥乡县。北京中医药大学东直门医院内科肾病内分泌科主任医师、教授、博士研究生导师、国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科建设单位学科带头人。兼任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会秘书长、中华中医药学会糖尿病分会副主任委员、北京中医药学会糖尿病专业委员会副主任委员、北京医学会糖尿病专业委员会委员。曾主持国家“十五”科技攻关计划项目和“十一五”科技支持糖尿病肾病项目等,负责或参与科研课题10余项,科研成果获中国高校科学技术二等奖1项,中华中医药学会科技二等奖1项,北京市科技进步二等奖、三等奖各1项,天津市科技进步三等奖1项,中华中医药学会学术著作一等奖、三等奖、优秀奖各1项,科普著作一等奖1项。糖尿病足是糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏,是糖尿病患者最主要的致残原因之一。历代中医在其治疗方面,积累了不少经验。目前治疗本病除了控制糖尿病、抗感染、扩血管、改善微循环、对症支持治疗、局部清创引流及血管重建术等外,多主张采取中西医结合、内外科结合、内治外治结合的综合治疗措施,以下谨予介绍。1 中医学对糖尿病足病因病机的认识糖尿病足属中医“消渴病”继发的“血痹”、“脱疽”、“筋疽”等范畴。如素问 通评虚实论 云:凡治消瘅,仆击,偏枯,痿厥,发满气逆,肥贵人则膏粱之疾也”。素问 生气通天论 云:“膏粱之变,足生大丁”。灵枢 痈疽篇 云:“发于足趾名曰脱疽,其状赤黑,死不治;不赤黑不死,不衰急斩之,不则死矣”。金匮要略 血痹虚劳 记载:“血痹,阴阳俱微”;“外证身体不仁,如风痹状”。医宗金鉴 记载:“未发疽之先,烦渴发热,颇类消渴,日久始发此患”。宋代朱瑞章 卫生家宝 更对消渴病发生与发展,类似近期糖尿病足坏疽并发症的情况进行过系统论述。说明古人对糖尿病足认识还是非常深刻的。当代学者对糖尿病足的认识更为深化,有认为气阴两虚,脉络闭阻者;有强调燥热内结,瘀血阻络者;有强调湿热瘀毒,化腐成疽者;有强调正气不足,阴阳俱虚者;所论不同,实际上与糖尿病足不同阶段以及患者的年龄、体质,神经损伤还是血管损伤,抑或是两者同在,是否合并感染等密切相关。临床观察发现,糖尿病足早期多气虚血瘀,或气阴两虚血瘀,但也有表现为阳虚血瘀者,血瘀之外,常常兼有痰湿、湿热、热毒等标实证候。糖尿病足晚期,多表现为气血阴阳俱虚,合并感染者,湿热、热毒壅盛标实证候常常会表现得异常突出,复感热毒、湿热,或热毒或湿热内生,气血壅郁,肉腐为脓,伤筋损骨,则为坏疽。总的说来,糖尿病足是本虚标实之证,本虚为气、血、阴、阳虚损,标实为瘀血、湿热、热毒、寒湿等病理产物,瘀血在本病致病中具有重要作用。临床诊治必须注意整体辨证与局部辨证相结合,注意患者全身表现与局部症状的不统一,处理好扶正与祛邪的关系,明辨邪正主次、标本缓急。2 糖尿病足病变的临床分类及分级与诊断2.1 糖尿病足分级与分类2.1.1Wagner分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是神经病变、血管病变和感染。可根据病情的严重程度进行分级。经典的分级方法为Wagner分级法,见表1。表1 糖尿病足的Wagner分级法分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素存在,但无溃疡1级皮肤表面溃疡,无感染2级较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染3级深部感染,伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)5级全足坏疽2.1.2TEXAS分级分期 近年来,为了更好地评估糖尿病足的分型与判断预后,一些新的诊断和分类标准被提出,较为通用的有美国TEXAS大学糖尿76浙江中西医结合杂志2009年第19卷第2期 Zhejiang J ITCWM(Vol119 No12 2009)病足分类方法。该分级系统结合了分级和分期,与Wagner系统相比,更有描述性。它将足部溃疡由浅入深分为4级,并且和感染、缺血等因素相结合,该分类方法对于病变的深度、感觉性神经病、血管病变和感染作了标准化的评估标准。从TEXAS大学糖尿病足分类方法可以看出,糖尿病足部病变的截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加,感染、缺血等因素在病变的进展中起着至关重要的作用。非感染、非缺血的溃疡,随访期间无一截肢。溃疡深及骨组织,截肢率高出11倍,感染和缺血并存者截肢率增加近90倍。TEXAS分级分期方法见表2。表2TEXAS大学糖尿病足分级(分期)方法分级分期1足部溃疡病史A无感染无缺血2表浅溃疡B合并感染3溃疡深达肌腱C合并缺血4溃疡累及关节D合并感染和缺血2.1.3 糖尿病足临床分型 根据糖尿病足的局部临床表现,可以将其分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽,这种分类方法切合临床实际,具有一定的代表性和可行性,是目前比较常用的分类方法。湿性坏疽:临床所见到的糖尿病足多为此种类型,约占糖尿病足的3/4。多因肢端循环及微循环障碍,常伴有周围神经病变,皮肤损伤感染化脓。局部常有红、肿、热、痛,功能障碍,严重者常伴有全身不适,毒血症或败血症等临床表现。湿性坏疽前期(高危足期):常见肢端供血正常或不足,局部浮肿,皮肤颜色紫绀,麻木,感觉迟钝或丧失,部分患者有疼痛,足背动脉搏动正常或减弱。此期常不能引起患者的重视。湿性坏疽初期:常见皮肤水疱、血疱、烫伤或冻伤、鸡眼或胼胝等引起的皮肤浅表损伤或溃疡。分泌物较少。病灶多发生在足底、足背等部位。轻度湿性坏疽:感染已波及到皮下肌肉组织,或已形成轻度的蜂窝织炎。感染可沿肌肉间隙蔓延扩大,形成窦道,脓性分泌物增多。中度湿性坏疽:深部感染进一步加重,蜂窝织炎融合形成大脓腔,肌肉、肌腱、韧带破坏严重,足部功能障碍,脓性分泌物及坏死组织增多。重度湿性坏疽:深部感染蔓延扩大,骨与关节破坏,可能形成假关节。极重度湿性坏疽:足的大部或全部感染化脓、坏死,并常波及踝关节及小腿。干性坏疽:糖尿病患者的足部干性坏疽较少,仅占足坏疽患者的1/20。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化,血管腔严重狭窄;或动脉血栓形成,致使血管腔阻塞,血流逐渐或骤然中断,但静脉血流仍然畅通,造成局部组织液减少,导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽,其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。较小动脉阻塞则坏疽面积较小,常形成灶性干性坏死,较大动脉阻塞则干性坏疽的面积较大,甚至整个肢端完全坏死。干性坏疽前期(高危足期):常有肢端动脉供血不足,患者怕冷,皮肤温度下降,肢端皮肤干枯,麻木刺痛或感觉丧失。间歇跛行或休息痛,多呈持续性。干性坏疽初期:常见皮肤苍白,血疱或水疱、冻伤等浅表干性痂皮。多发生在指趾末端或足跟部。轻度干性坏疽:足趾末端或足跟皮肤局灶性干性坏死。中度干性坏疽:少数足趾及足跟局部较大块干性坏死,已波及深部组织。重度干性坏疽:全部足趾或部分足由紫绀色逐渐变灰褐色,继而变为黑色坏死,并逐渐与健康皮肤界限清楚。极重度干性坏疽:足的大部或全部变黑坏死,呈木炭样尸干,部分患者有继发感染时,坏疽与健康组织之间有脓性分泌物。混合性坏疽:糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见,约占糖尿病足患者的l/6。因肢端某一部位动脉阻塞,血流不畅,引起干性坏疽,而另一部分合并感染化脓。混合性坏疽的特点:混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶,同时发生在同一个肢端的不同部位。混合性坏疽患者一般病情较重,溃烂部位较多,面积较大,常涉及大部或全部手足。感染重时可有全身不适,体温及白细胞增高,有毒血症或败血症发生。肢端干性坏疽时常并有其它部位血管栓塞,如脑血栓、冠心病等。2.1.4 其他分类 糖尿病足溃疡还可按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡,神经病变在病因上起主要作用,血液循环良好。这种足通常是温暖、麻木和干燥的,痛觉不明显,足背动脉搏动良好。神经病变的足可有两种后果:神经性溃疡(主要发生于足底)和神经性关节病(charcot关节)。典型的运动性神经病变的特征是高弓足和跖骨头突起,压力集中在足前部。无痛性溃疡是周围神经病变的确切证据。神经-缺血性溃疡,这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变,足背动脉搏动消失,足部冰凉,可伴有休息时疼痛,足边缘部有溃疡或坏疽。由于神经病变的存在,可以没有间歇性跛行和休息时86浙江中西医结合杂志2009年第19卷第2期 Zhejiang J ITCWM(Vol119 No12 2009)疼痛的症状。即使有神经病变和足底局部压力增高,也没有足底溃疡,这或许是因为患者没有足够厚的胼胝之故。厚的胼胝形成需要良好的局部血液供应。单纯的缺血所致的足溃疡而无神经病变,则很少见。国内糖尿病足溃疡主要是神经 2 缺血性溃疡。22 糖尿病足的临床诊断标准 糖尿病患者并有肢端血管和神经病变,合并感染。糖尿病患者肢端并有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现和体征,并符合05级坏疽标准者。踝/臂血压指数比值小于0.9以下者。超声彩色多普勒检查,肢端血管变细,血流减少造成缺血或坏疽者。血管造影证实,血管腔狭窄或阻塞,并有临床表现者。电生理检查,周围神经传导速度减慢,或肌电图体感诱发电位异常改变者。X线检查,有骨质疏松脱钙,骨质破坏,骨髓炎或关节病变,手足畸形及夏科氏关节等改变者。具备前2条,结合后37条任何1条即可确诊。(未完待续)收稿日期:2008210228 病例报道 中西医结合治疗慢性乙型肝炎合并肝硬化腹水24例赵 鹏 甘肃省庆阳市宁县良平乡卫生院 宁县745207关键词 慢性乙型病毒性肝炎 肝硬化 腹 水 中西医结合疗法笔者自拟中药方治疗慢性乙型肝炎肝硬化腹水24例,取得比较理想的疗效,现报道如下。1 临床资料24例患者均符合慢性乙型肝炎及肝硬化腹水诊断标准。门诊19例,住院5例。男21例,女3例,年龄3262岁,病程123年;B超检查少量腹水5例,中量腹水11例,大量腹水8例。24例均有不同程度的蛋白倒置和酶学改变,脾脏不同程度肿大。2 治疗方法自拟中药组方:醋柴胡10g,制香附20g,枳壳、厚朴各10g,黄芪20g,太子参10g,茯苓30g,泽泻10g,猪苓10g,鳖甲15g(先煎),牡蛎15g(先煎),山甲珠6g(先煎),砂仁、一支箭、白花蛇舌草、丹参、神曲、鸡内金各10g,二丑、甘草各6g。腹胀较甚者加青皮6g,车前子10g(包煎);排便困难者加槟榔10g,干姜6g;有出血者加白茅根15g,白及10g,三七粉4g(研冲);不思饮食者加炒莱菔子10g。常规煎煮口服,1天1剂,30剂为1个疗程。螺内酯1次2040mg,呋塞米1次2040mg,1天13次,口服;大量腹水患者必要时可行腹腔穿刺抽液。3 治疗结果3.1 疗效标准 显效:自觉腹胀较前明显减轻,脾脏回缩3cm以上,腹水逐步减少甚至消失,饮食如常;有效:自觉腹胀症状较前减轻,脾脏回缩3cm以下,腹水逐步减少,饮食基本正常;无效:自觉症状变化不大,脾脏和腹水无明显改善,饮食量一般。3.2 结 果 治疗3个疗程后,24例中显效20例,有效4例。4 讨 论慢性乙型肝炎并肝硬化腹水属中医“黄疸”、“鼓胀”范畴,历代医家论述颇多,最早见于内经 。病因主要在于酒食不节,情志所伤,湿热瘀毒,血吸虫感染及其他疾病转化等,使肝、脾、肾三脏受病,气血水瘀积腹内,逐渐胀大而成本虚标实之证。外来因素与内在因素的相互作用而罹患,肝脾失调,病延日久,进而累及肾脏阴阳亏虚;肝脾肾彼此失调,虚者愈虚;气血水结聚,实者愈实,虚实交错,变证丛生。治疗宜行气利水解毒,益气化瘀软坚。方中醋柴胡、制香附、枳壳、厚朴、砂仁、青皮疏肝行气导滞;茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水、通经消肿;黄芪、太子参、甘草益气扶正;一支箭、白花蛇舌草清热解毒;鳖甲、牡蛎、山甲珠、鸡内金软坚散结;丹参、三七粉化瘀生新,促进肝组织再生;二丑、槟榔、神曲、炒莱菔子通腑降浊,保持肠道排泄通畅。配合西药利尿、大量腹水穿刺抽液以缓解腹胀。通过治疗观察,患者自觉症状恢复较好,脾脏回缩明显,腹水也得到控制或消除,饮食大都如常,精神状态改善。收稿日期:200820822796浙江中西医结合杂志2009年第19卷第2期 Zhejiang J ITCWM(Vol119 No12 2009)