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关于腕关节盘损伤的综述
腕关节盘,国内外许多学者又称其为三角纤维软骨(triangular fibrocartilage,TFC ),位于腕关节尺侧。作为腕关节的重要组成部分,具有承受、传递和缓冲压力的作用,是维持腕关节尺侧稳定的主要结构,也是桡尺远侧关节的主要稳定结构之一。但它是腕关节较薄弱的环节,容易致伤。
1．解剖学结构及解剖学特征
腕关节盘属纤维软骨,与周围组织尤其是桡骨、尺骨茎突、尺侧关节囊及桡尺远端韧带(distal radioulnar ligament,DRUL)有广泛联系,这些组织的损伤均会影响腕关节盘功能,因此被认为是一个功能整体。Palmer和Werner将腕关节盘关节盘同系物、尺侧副韧带、掌背侧桡尺远端关节韧带、尺三角韧带、尺月韧带和尺侧腕伸肌腱鞘这些软组织称为腕三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex,TFCC)。
腕关节盘的解剖学特征腕关节盘起于桡骨下关节面的乙状切迹,向外侧延伸止于尺骨茎突基底,呈现近似底边在桡骨乙状突上,顶点在尺骨茎突的三角形。腕关节盘在桡尺骨上的主要附着点是桡骨乙状切迹和尺骨茎突,这也是临床上容易发生撕裂之处。远侧凹面与月骨及三角骨相对应,近侧凹面与尺骨头远端关节面相对应。腕关节盘与尺骨头关节面的中心部分没有附着,尺骨头关节面和关节盘之间间隙很小,周围通过桡尺远侧关节掌背侧副韧带和尺骨头关节面边缘相连。其在乙状切迹上的附着较为坚固,腕关节盘在尺骨茎突及其陷窝的附着点宽大而坚固。桡骨远端关节面和关节盘的表面连成较光滑弧面。
2．损伤机制
腕关节盘撕裂一般可分为创伤性、退化性和先天性三类。创伤性撕裂以青年人多见;退化性撕裂以中老年人多见;先天性撕裂罕见,往往无临床症状。当受到突然的外力打击,致使腕关节过伸、过屈并伴随旋转运动,导致软骨板与周围组织的纤维连接断裂,软骨板破裂,比如由于上肢外展、旋前位摔倒、前臂急性旋转导致损伤,或由于前臂尺侧缘轴向负荷突然增加和牵拉伤所致。当远侧桡尺关节发生脱位或半脱位时,也常有腕关节盘损伤。退化性撕裂常由于腕尺侧反复负重所致,属于腕尺侧撞击综合征的变型,反复腕关节受压旋转致腕关节盘水平部远侧面发生进行性退变,并随着时间的推移和持续的负荷作用,使尺骨头和月骨相邻的软骨面出现软骨软化、腕关节盘穿孔(单纯穿孔可以无症状)、月三角韧带变薄、细或断裂,最后表现为月、三角不稳及尺腕关节、远侧桡尺关节发生退化性关节炎,一般认为退化性撕裂发生于30岁以后。
3．损伤分型
国际通用Palmer对腕关节盘损伤的分型,结合对应的治疗措施,其具体分型如下:Ⅰ型:创伤性撕裂。ⅠA型:中央穿孔。ⅠB型:尺侧撕脱,伴或不伴尺骨远端骨折。ⅠC型:远端撕脱。ⅠD型:桡侧撕脱,伴或不伴乙状切迹骨折。Ⅱ型:退化性撕裂。ⅡA型:腕关节盘磨损。ⅡB型:腕关节盘磨损伴月骨和(或)尺骨软骨软化。ⅡC型:腕关节盘穿孔伴月骨和(或)尺骨软骨软化。ⅡD型:腕关节盘穿孔伴月骨和(或)尺骨软骨软化及月三角韧带穿孔。ⅡE型:腕关节盘穿孔伴月骨和(或)尺骨软骨软化、月三角韧带穿孔及尺腕关节炎,为退化改变的最后期。此外,Bednar等对腕关节盘的血供进行研究后,将创伤性腕关节盘损伤简单地分为2型:Ⅰ型即腕关节盘的周边(桡侧缘除外)撕裂,其特点是损伤后有愈合能力;Ⅱ型即腕关节盘中心部位(含桡侧缘)撕裂伤,这类损伤位于腕关节盘的乏血管区,损伤后无愈合能力。
4．治疗
适当的体疗有利于腕关节盘功能的恢复,但体疗具双向效应。对如何控制适当的运动,目前的研究较少涉及。由于软骨细胞再生能力很弱,损伤后常常由瘢痕性修复来完成,如果靠腕关节盘自身的再生来进行修复,无疑痊愈的几率是很低的。手术移植可很好解决这一点,但移植首先须解决匹配问题。而供体来源有限,且不一定形状匹配,而组织工程可以很好解决这一点。组织工程学是将功能细胞与可降解三维支架材料体外联合培养,构建成为有生命的腕关节盘组织,然后植入体内,替代病损的腕关节盘,恢复其形态结构和功能。在组织工程治疗软骨损伤方面,目前已大量应用于关节软骨及半月板损伤的治疗,效果显著。而针对腕关节盘移植及组织工程方面的研究较少,故应加强在这方面的探索。
临床上关于腕关节盘损伤的治疗尚存许多争议,但在治疗原则和具体方法上已有一些共识。尽管损伤原因和类型不一,最初均应尝试非手术治疗,不少腕关节盘损伤进行非手术治疗后有效,并不需要手术治疗。腕关节盘损伤的非手术治疗包括限制活动、固定、非甾、体类抗炎止痛药或激素封闭疗法、理疗、体疗、改变工作或职业环境等。目前对各种手术疗效的争议较大,但有一点几乎达成共识,即首先按照Palmer分类法对腕关节盘损伤进行分类,然后根据不同损伤类型选择不同的手术方法。主要有：尺骨头切除术、尺骨缩短、关节镜下腕关节盘清创术、腕关节盘修复术。