临床路径管理规范(试行)1.doc

射洪县妇幼保健院
临床路径管理实施方案（试行）

目的：落实临床路径管理，抓好临床路径实施环节质量，确保医疗服务质量和医疗护理安全。根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》及医院《临床路径管理实施方案（试行）》制定本规范。
一、管理组织：1、临床路径管理委员会及临床路径指导评价小组
其职责详见医院《临床路径管理实施方案（试行）》，其具体事务由医教部负责。
2、临床路径实施小组及个案管理员
其职责详见医院《临床路径管理实施方案（试行）》，其具体事务由各相关临床科室负责。
二、科室各级医务人员职责
1、科主任、（副）主任医师
（1）负责指导下级医师的工作，保证临床路径有效、顺利实施；
（2）查房时检查患者治疗情况与路径要求的符合情况，并对路径的完成情况进行讲评；
（3）对实施中发生的有争议的变异进行判断，并决定解决方案；
（4）对路径提出修改意见。
2、主治医师
（1）每天巡查时，进行患者健康评估，判断是否合符临床路径的预期进度，并检查两侧路径表内有关项目的执行情况，对不正确的变异及时进行纠正；
（2）每周查房时，对路径完成情况进行点评；
（3）教学查房时，对有意义的变异进行必要的讲解和说明；
（4）组织本病区住院医师关于临床路径的教学；
（5）负责对下级医师使用临床路径的指导工作。
3、住院医师
（1）每天查房时进行患者健康评估，判断是否合符临床路径的预期进度，发现不符情况，及时请示上级医师是否继续按路径规定实施治疗；
（2）发生与路径不符的情况时，应在下达医嘱后通知责任（值班）护士并说明原因，同时应及时向病人进行解释说明。
4、护士长
（1）每周护理质量查房时，检查护理人员对路径规定的护理项目完成情况，并对护理路径管理工作实施情况进行点评；
（2）发生变异时进行判断，并决定解决方案；
（3）组织病区护士关于临床路径的教学；
（4）对路径提出修改意见。
5、护理组长
（1）每天查房时检查护理人员对路径规定的护理项目完成情况；
（2）每天交接班时检查责任（值班）护士路径文书管理工作实施情况；
（3）协助个案管理员对发生的变异进行及时的处理；
（4）协助护士长组织病区护士关于临床路径的教学；
（5）负责对下级护理人员使用临床路径的指导工作。
6、责任（值班）护士
（1）按时完成路径表单中与护理有关的项目，包括基础护理和卫生教育等；
（2）在患者入院后，完成路径文书的准备工作；
（3）在患者入院时及时为其提供患者版的路径表单（暂不实施），并详细进行解释和说明，使患者了解路径的意义和变异发生的可能；
（4）随时核对医生的医嘱和病例记录，监督并标记临床路径表单规定项目的执行情况；
（5）在医师的医疗计划和医疗行为与路径规定不符时，及时提醒医师，并与其共同商讨加以处理和纠正，将处理不了的变异告知护理责任组长或个案管理员处理；
（6）对于路径实施中发生的变异，及时、详细地记录，同时与医师一起对患者进行详细的解释，避免患者的误解；
（7）在患者出院后，协助个案管理员收集整理路径记录单和变异记录单，填写病例个案评价登记表。
三、临床路径实施流程及相关规定
（一）临床路径一般应按以下流程实施（流程图见附件）：
1、经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估，不符准入标准的记录原因（建立临床路径登记本）以备医教部审查。
2、符合准入标准的，将评估结果和实施方案通知相关护理组，进行登记（临床路径登记本），把床号写入科室黑板，在每天上午报告医教科（董小涛）。相关护理组将医师版临床路径表单附在病历最前面，填写患者一般情况；在为患者作入院介绍时，将患者版临床路径表单交给患者（暂不实施），并向患者详细介绍其住院期间的诊疗计划（包括术前注意事项等）以及需要给予配合的内容。
3、每天各级医师、护士按照临床路径确定的诊疗护理流程制定诊疗护理计划，医师根据医师版临床路径表开具医嘱；医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。
4、对于路径中医嘱的项目，每天在医师下达医嘱后，责任护士要对照临床路径表单处理医嘱，路径规定项目中与医嘱相符的，在项目前相应的“□”中打“√”；路径规定项目中医嘱没有执行的，经核实确实没有必要的，要在项目前相应的“□”中打“×”，并在变异记录单中进行记录；对路径规定项目以外的医嘱内容，经核实确实必要的，应在变异记录单中进行记录。
5、对于路径中非医嘱内容，责任护士要对照相应病历资料进行监督，如果完成在则在项目前相应的“□”中打“√”；如果医生、护士没有按时完成，将项目前相应的“□”要留空，并马上提醒其完成，如果当天不能完成，作为变异进行记录第二天提醒其完成，完成后方可打“√”。
6、病人手术后，住院医师每天要根据术后康复状况评价表中规定的指标进行评价，并认真填写，如果病人已经达到出院标准，告知上级医师安排其出院。
7、在病人出院后，护士负责收集整理路径记录单和变异记录单，并将表单中待填的项目填写完整；个案管理员必须认真填写病例个案评价登记表，每月对变异情况进行汇总，形成变异分析报告由临床路径实施小组审核后上交临床路径指导评价小组。
8、上夜班护士（包括值班医生和住院总医师）负责对当天路径内容进行核对、整理，发现不符情况时，与值班医生和（或）住院总医师商讨并做弥补工作，对无法弥补的作为变异进行记录；下夜班护士负责整理当天的变异记录，并完成交班记录，作为全科早交班内容。
9、早交班时，护士须汇报临床路径管理的新入病例，手术病例和出院病例，说明其路径完成情况，变异发生及原因；科主任负责对变异情况进行点评，并提出改正措施。
10、其他严格遵守医疗核心制度，遵循临床诊疗规范。
（二）临床路径的进入与退出条件：
1、进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。
2、患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。
3、出现以下情况时，患者应当退出临床路径：
（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；
（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（4）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。
（三）变异的处理与管理：
1、对于路径实施中发生的变异，护士要及时详细地在变异记录单上进行记录，内容包括发生时间、变异内容、变异原因、对住院日的影响，记录应当真实、准确、简明，每条变异记录后要有值班护士、护理责任组长、住院医师、主治医师的签名。
2、经治医师每天会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况及时进行分析、处理，做好记录；经治医师应及时向实施小组（科主任）报告变异原因和处理措施，并提出解决或修正变异的方法。
3、如果医疗护理计划偏离路径内容，必须经科主任、护士长（或授权者）批准并在变异记录单签名；如果发生影响住院天数的变异时，护士应在路径表单当日的“住院日期”处用红笔注明如“推迟手术（出院）一天”等字样，并在变异记录单中记录和说明；如果发生严重偏离路径的变异，不能继续完成路径内容时，经科主任同意后退出路径管理，护士在路径表单当日的“住院日期”处用红笔注明“退出路径”字样，并在变异记录单中记录和说明。
4、对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，必须组织相关的专家进行重点讨论并报告医教部。
四、临床路径评价与考核
（一）实施小组（科室）每月根据以下内容常规进行统计评价，并上报指导评价小组。
临床路径实施效果评估内容：
1、手术病人的评价内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。
2、非手术病人的评价内容：实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。
（二）指导评价小组每月主要对临床路径实施的过程进行评价、考核。内容包括科室相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录以及医疗质量主要指标等。

附件1：临床路径实施流程图
附件2：临床路径变异记录单
附件3：临床路径质量检查表

射洪县妇幼保健院科教科
2012年10月10日

附件： 临床路径实施流程图

变异分析与记录
临床路径准入标准
患者
进入临床路径的患者
护理人员下发患者版临床路径告知单
医疗计划
护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测

临床路径退出标准

部分退出临床路径

依据出院标准及时出院

分析变异原因、提出改进建议

附件：
临床路径变异记录单
姓名： 性别： 住院时间： 住院号：
病种： 护士长签名： 主治医师签名：

日期
变异
原因
对住院日影响
责任组长及护士签名
主治医生及住院医生

/
/

/
/

/
/

/
/

/
/

/
/

/
/

/
/

/
/

/
/

/
/

/
/

/
/

/
/

/
/

射洪县妇幼保健院
临床路径质量检查表
患者姓名： 科室： 住 院 号： 检查日期：
病种： 主管医师： 检 查 者：
考核内容
考 核 结 果 评 估
优秀
良好
合格
不合格
变异分析
住院天数

目标实施

医疗处置

合理用药

合理检查

医疗告知

病例分型

疗效

住院日

总医疗费用

总药品费用

结论与改进措施：