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1、湖州市中医院普外科乳腺癌病例登记表 姓 名 性 别 年 龄 手术者 住院号 联系人 手 机 手术日期 固定电话 身份证号码 住 址 邮 编 3 肿块：大
2、小 cm 边界 [ 清 ，不清] 质地 [ 硬 ，实 ，软] 活动度 [ 活动 ,活动差 ，固定] 疼痛 [ 有 ，无] 橘皮征 [ 有 ，无] 乳头：[ 凹陷 ，牵拉 ，糜烂 ，溢液] 淋巴结： / 枚 月经情况：[ 未绝经 ，已绝经] 初潮年龄 岁 月经周期 绝经年龄 岁 婚否：[ 是 ，否 ] 生育情况： （足月产-早产-流产-现存
3、子女） 首胎生育年龄 岁 末胎生育年龄 岁 哺乳情况：[ 母乳 ，人工 ，混合] 家族史：[ 有 ，无] 辅助检查： [ ] B超 [ ]钼靶 [ ]穿刺活检 [ ]切除活检 1997UICC分期： 原发肿瘤（T） [ ] TX 无法评价原发肿瘤 [ ] T0 无原发肿瘤证据 [ ] Tis
4、 原位癌:导管内癌、原位小叶 癌或无肿块的乳头Paget病 [ ] T1 肿瘤最大径≤2cm [ ] T1a 肿瘤最大径≤0.5cm [ ] T1b 肿瘤最大径>0.5cm,但<1cm [ ] T1c 肿瘤最大径>1cm,但<2cm [ ] T2 肿瘤最大径>2cm,但<5cm [ ] T3 肿瘤最大径>5cm [ ] T4 肿瘤不论大小，但直接扩散 至胸壁或皮肤 [ ] T4a 扩散至胸壁 [ ] T4b 水肿（包括橘皮征）或乳房 皮肤溃破或卫星
5、结节，以上 均限于同侧乳房 [ ] T4c 两者兼有 [ ] T4d 炎性癌 淋巴结（N） [ ] NX 无法评价局部淋巴结 [ ] N0 无局部淋巴结转移 [ ] N1 转移至同侧腋下淋巴结，淋 巴结可活动 [ ] N2 转移至同侧腋下淋巴结，淋 巴结相互粘连或固定于其它 组织 [ ] N3 转移至同侧内乳淋巴结 远处转移（M） [ ] MX 无法评价远处转移 [ ] M0 无远处转移 [ ] M1 远处转移
6、包括转移至同侧 锁骨上淋巴结） 远处转移部位 肺 PUL 骨髓 MAR 骨 OSS 胸膜 PLE 肝 HEP 腹膜 PER 脑 BAR 皮肤 SKI 淋巴结 LYM 其它 OTH 分期 [ ] 0期 Tis N0 M0 [ ]Ⅰ期 T1 N0 M0 [ ] ⅡA期 T0 N1 M0 T1
7、N1 M0 T2 N0 M0 [ ] Ⅱb期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 [ ] Ⅲa期 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 [ ] Ⅲb期 T4 AnyN M0 AnyT
8、 N3 M0 [ ] Ⅳ期 AnyT AnyN M1 组织病理学分级（G） [ ] GX 无法分级 [ ] G1 分化好 [ ] G2 中度分化 [ ] G3 分化差 [ ] G4 未分化 组织病理学类型 病理号 ER: PR: CerbB2:
9、 根治分级 RX 残留癌无法估计 R0 无残留 R1 镜下残留 R2 肉眼残留 治疗方案 手术方式 [ ] 扩大乳房癌根治术 [ ] 乳房癌根治术(Halsted) [ ] 乳房癌改良根治术 [ ] Patty [ ] Auchincloss [ ] 乳房单纯切除 [ ] 乳房区段切除(保乳) [ ] 腋淋巴结清扫 [ ] 前哨淋巴结活检 并发症：[ 皮肤坏死 ，皮下积液，患 侧上肢水肿 ] 化疗方案 [ ] 术前， 次
10、 [ ] 术后， 次 方案 药物： 剂量 天数 周期： 内分泌治疗 药物：[ ] 三苯氧胺, 年 [ ] 芳香化酶抑制剂 , 年 [ ] 其它 放射治疗 [ ] 是 方案
11、 [ ] 否 生物靶向治疗 [ ] 是 赫赛汀 [ ] 否 随访 时间 健在 复发转移 死 亡 1* 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 *年 死亡原因
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