腹腔镜结直肠癌根治术解剖概要.pdf

中国实用外科杂志 2011 年9 月 第 31 卷 第 9 期大中华结直肠腔镜外科学院文章编号：1005-2208（2011）09-0844-05腹腔镜结直肠癌根治术解剖概要李国新，赵丽瑛中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】腹腔镜；结直肠手术；结直肠癌；解剖Keywords laparoscopy;colorectal surgery;colorectal cancer;anatomy对于腹腔镜结直肠癌根治术而言，共性的关键技术包括：合理的入路并维持正确的外科平面（筋膜间隙等）；认识并利用解剖标志；根部解剖走行在系膜中的血管并清扫淋巴；保护神经、输尿管等毗邻器官组织。本文概述腹腔镜结直肠癌根治术中的一些关键技术的解剖基础。1腹腔镜右半结肠癌切除术的关键解剖右半结肠血管的解剖学变异较大，血管关系相对复杂，故腹腔镜（扩大）右半结肠切除术是腹腔镜辅助结直肠癌手术中难度较大的术式。其关键解剖要点是手术的外科平面、血管和解剖学标志。1.1右半结肠切除术中的外科平面右半结肠手术的天然外科平面位于回盲部、盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜与肾前筋膜之间的右结肠后间隙；位于横结肠右份与十二指肠降段和胰头体之间的横结肠后间隙；位于横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙，常被网膜囊取代。三者共同形成右半结肠游离 的 外 科 平 面（图1-1）。1.1.1右结肠后间隙（reft retrocolic space,RRCS）是右半结肠癌切除术中游离回盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜的天然外科平面。其中线侧界：肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）主干；外侧界：右结肠旁沟腹膜返折；头侧界：十二指肠降段和水平段下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通；尾侧界：小肠系膜根尾端、回盲部；前界：升结肠、结肠肝曲系膜；后界：右侧肾前筋膜（图1-1、1-2）。SMV是腹腔镜右半结肠切除术中的一条主线，是外科平面中线侧入路和右半结肠血管解剖的重要解剖学标志。SMV是小肠和升结肠系膜的界线，也是右侧结肠后间隙的中线侧界。术中于SMV和回结肠血管蒂相交处，紧贴回结肠血管蒂下缘切开结肠系膜，即进入右侧结肠后间隙（图1-1、1-2）。基金项目：广东省自然科学基金（07300474）；广东省科技计划项目（2008A030201017）作者单位：南方医科大学南方医院普通外科，广东广州510515通讯作者：李国新，E-mail：GCL:胃结肠韧带 IMS:胃结肠系膜间间隙 IPN:胰颈下缘 HCL:肝结肠韧带 LCF:盲肠外侧襞RSI:小肠系膜根 SPTC:横结肠后间隙图1-1 右半结肠切除术中的外科平面SMA:肠系膜上动脉 ICV:回结肠静脉 ICA:回结肠动脉图1-2 右结肠后间隙844中国实用外科杂志 2011年 9 月 第 31 卷 第 9 期右结肠后间隙又叫右侧Toldt间隙，是右结肠系膜和右侧肾前筋膜之间充满疏松结缔组织的融合筋膜间隙。右侧肾前筋膜覆盖右侧输尿管和性腺血管，向中线侧越过腹主动脉和下腔静脉向前与左侧的肾前筋相延续1。向头侧覆盖右侧肾、肾血管，走行于十二指肠降部和胰头体后方。术中维持正确的外科平面可保持结肠系膜和肾前筋膜的完整性，进而减少出血、整块切除系膜、保护输尿管等腹膜后重要结构。右结肠旁沟腹膜返折（右侧Toldt线）是外侧游离右半结肠的解剖学标志2。为盲肠外侧襞至肝结肠韧带的一条“黄白交界线”。因Toldt线内侧系膜脂肪颜色较深而外侧腹膜脂肪颜色较浅而形成黄白两色界线分明的外观而得名（图1-1、1-3）。这一交界线，从解剖学角度看是结肠系膜与腹壁的分界线，肾前筋膜与肾后筋膜的外侧愈着边界；从外科学角度看是盲肠、升结肠外侧的腹膜切开线，是进入右侧Toldt间隙的外侧入路。沿此线向头侧切开，直至切断肝结肠韧带，可将结肠肝曲松解游离。1.1.2横结肠后间隙（transverse retrocolic space，TRCS）右半结肠切除术中需要游离横结肠后间隙右份（图1-1）。横结肠后间隙位于横结肠系膜与胰十二指肠之间，是左右结肠后间隙相通的链接。胰颈下缘、胰头和十二指肠降段前面是横结肠系膜根右份愈着的部位。于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙，向右直至结肠肝曲与侧腹壁的融合边界。1.1.3网膜囊（omental bursa，OB）横结肠和胃之间游离的平面是胃和横结肠系膜之间的间隙（intermesentericspace,IMS），但因两系膜均较薄且粘连较紧密，腹腔镜下分离难度很高。故实际操作中这一间隙常常被网膜囊代替。于胰腺前下缘直接切开横结肠系膜，可从下向上进入网膜囊；沿胃大弯切开胃结肠韧带上缘，可从头侧进入网膜囊。网膜囊可以做为切断游离横结肠系膜和胃结肠韧带的明确解剖标志。1.2右半结肠切除术中的血管1.2.1SMVSMV 由最后两支回肠静脉汇聚而成，自右髂窝升起，在肠系膜根内向头侧偏左方向走行，于胰颈下缘进入胰后间隙并与脾静脉汇合。SMV位置表浅，腹腔镜下呈特殊的蓝色条状外观。分别向上张紧横结肠及其系膜，向右上牵拉回盲部，则清晰可见肠系膜上血管蒂和回结肠血管蒂（图1-2、1-4、1-5）。SMV是右半结肠切除的中线侧标志，也是血管解剖的重要标志。沿SMV向头侧解剖，可逐个定位回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管。1.2.2肠 系 膜 上 动 脉（superior mesenteric artery，SMA）SMA 起源于腹主动脉，其分支供应右半结肠和小肠。SMA位于SMV左侧者占72.5%80.0%，其余可位于SMV的前方或后方，未见SMA位于SMV右侧者3，故SMA的右侧分支可从前方或后方跨越SMV。SMA的位置深在，腹腔镜下没有明显的外观标志。手术中，以回结动静脉和SMV为指引，根据回结肠动脉和静脉的关系可确定SMA和SMV的空间关系，从而指导右结肠血管和中结肠血管的解剖（图1-2）。1.2.3肠系膜上血管的结肠支SMA的结肠支包括回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。三者同时出现率为10.7%45.0%之间4。回结肠血管恒定存在于位于十二指肠水平段尾侧附近，腹腔镜下为微微隆起且有轻微搏动的条索状结构（图1-4）。我们将靠近SMV的回结肠血管蒂下缘作为进入右侧Toldt间隙和解剖SMV的起点。约有10.7%32.4%的右结肠动脉直接起源于SMA，多从前方跨越SMV。其余可为中结肠动脉或回结肠动脉发出分支供应升结肠中部。胃结肠干（gastrocolic trunk，GCT）的经典构成为胃网膜右静脉（right gastroepiploic vein，RGeV）和右结肠静脉（rightcolic vein，RCV）。GCT的出现率为 40%50%5。其根部多紧贴胰颈下缘，于胰腺钩突前表面汇入肠系膜上静脉。GCT较短，手术时若过度牵拉可能会造成出血，GCT止血不当则有可能会造成致命的SMV出血。GCT组成多变，当胰十二指肠上静脉参与其组成时，在游离结肠系膜时需警惕因损伤该静脉而出血。GCT是寻找胃网膜右静脉的解剖学标志，胃网膜右动脉走行在胃网膜静脉左后方的胰头前间图1-3 右侧“黄白交界线”（Perito:腹膜 MC:结肠系膜 AC:升结肠 YWB:黄白交界线）图1-4 腹腔镜下SMV的外观和定位（IVC:回结肠静脉 MC:结肠系膜）图1-5 胃结肠干的外观和经典组成（sRCV:上右结肠静脉 ASPDV:胰十二指肠上前静脉）1-31-41-5845中国实用外科杂志 2011 年9 月 第 31 卷 第 9 期隙内。扩大右半结肠切除术中可据此定位该血管。中结肠动脉是SMA出胰颈之后的第1分支，供应横结肠，中结肠静脉则是SMV进入胰后间隙之前的最后1个属支。故腹腔镜下定位中结肠血管主要有3个方法：（1）张紧横结肠系膜，显露中结肠血管蒂。（2）沿SMV和SMA向头侧解剖。（3）以胰颈下缘为标记。综上，腹腔镜右半结肠切除术中的关键平面和血管分别是右侧Toldt 间隙和SMV。维持在右侧Toldt 间隙内解剖，始终保持肾前筋膜的完整性是减少出血、避免损伤腹膜后器官的关键而有效措施。SMV是右半结肠切除术中最重要的解剖学标志，是整个手术中解剖的主线。2腹腔镜左半结肠切除术的关键解剖2.1左半结肠切除术中的外科平面左半结肠手术的外科平面是位于降乙结肠、结肠脾曲及其系膜与腹后壁之间的左结肠后间隙；位于横结肠左份与胰尾之间的横结肠后间隙；位于横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙，术中常代之以网膜囊。三者共同形成左半结肠游离的外科平面（图2-1）。2.1.1左结肠后间隙（left retrocolic space，LRCS）左结肠后间隙即左侧Toldt间隙，是游离降乙结肠、结肠脾曲及其系膜的天然外科平面（图2-1）。其中线侧界：降乙结肠系膜根腹膜返折；外侧界：左结肠旁沟腹膜返折；头侧界：胰体尾下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通；尾侧界：骶岬（promontory，Prom），并经此与直肠后间隙交通；前界：降乙结肠、结肠脾曲系膜；后界：左侧肾前筋膜。左右结肠后间隙通过横结肠后间隙相连通。降乙结肠系膜根以肠系膜下动脉为中心，沿腹主动脉右缘向尾侧跨越骶岬延续为直肠右侧腹膜返折。骶岬是腹盆腔最凸出的骨性标志，是切开乙状结肠系膜根的最佳部位。十二指肠空肠襞（duodenojejunal fold，DJFo）是空肠起始部和肠系膜下静脉定位的标志，也是中线侧入路法切开降乙结肠系膜的终点（图2-2）。于骶岬处切断乙状结肠系膜根进入左侧Toldt间隙，分别向头、尾侧和左侧扩展，可见位于结肠系膜后部的肠系膜下动脉。左侧肾前筋膜覆盖左侧输尿管和性腺血管，与对侧的肾前筋相延续，向尾侧越过骶岬与骶前筋膜相延续6（图2-3）。左结肠旁沟腹膜返折（左侧Toldt线）是外侧游离降结肠的解剖学标志。为自乙状结肠第一曲外侧与左侧腹壁之间的粘连带至膈结肠韧带的一条“黄白交界线”。粘连带是左结肠旁沟腹膜返折的尾端和结肠外侧解剖的腹膜切开点7，由此切开左侧Toldt线，直至切断膈结肠韧带，结肠脾曲即从侧腹壁上松解下来。2.1.2横结肠后间隙（transverse retrocolic space，TRCS）胰尾前下缘是横结肠系膜根左份的愈着部位。于此切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙左半部（图2-1）。横结肠系膜左份与胰腺融合范围小，轻轻分离即可将横结肠系膜从胰尾上游离下来，向左直至结肠脾曲与侧腹壁的融合边界。2.1.3网膜囊与右半结肠切除术一样，此部位网膜囊代替胃结肠系膜间融合筋膜成为横结肠和胃之间的游离平面。同样的方法，由下向上、由前向后进入网膜囊，分别切开横结肠系膜、胃结肠韧带，会师于脾下极处，切断脾结肠韧带，将结肠脾曲完全游离。2.2左半结肠切除术中的血管2.2.1肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）一般起自腹主动脉前壁，起点位于十二指肠水平部和主动脉分叉之间，距主动脉分叉距离约为4cm。IMA自腹主动脉前壁起始后向左下方走行，腹腔镜下表现为乙状结肠系膜内略微隆起并搏动的条索。正确识别IMA对左半结肠切除和直肠切除术的安全顺利实施均有至关重要的作用。腹腔镜下主动脉分叉位置较恒定，术中以骶岬为起点进入左侧Toldt间隙并维持在此间隙内解剖，以主动脉分叉为标志向头侧解剖，可观察到IMA位于结肠系膜的后部，IMA是Toldt间隙向头侧扩展的刚性障碍（图2-3）。图2-1 左半结肠切除术中的外科平面（PCL:膈结肠韧带 GCL:胃结肠韧带 IMS:胃结肠系膜间间隙 IPT:胰尾下缘 SPTC:横结肠后间隙 AZ:粘连带）图2-2 十二指肠空肠襞和肠系膜下静脉（IMV:肠系膜下静脉 AA:腹主动脉 LCV：左结肠静脉ABLCA：左结肠动脉升支）图2-3 肠系膜下动静脉及其空间关系（LCA:左结肠动脉）2-12-22-3846中国实用外科杂志 2011年 9 月 第 31 卷 第 9 期2.2.2肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）IMV并不与IMA伴行，而是走行在其左侧的结肠系膜内。IMV向头侧跨越动脉分支的前面或（和）后面，于十二指肠空肠曲左侧进入胰体尾后面，汇入脾静脉或肠系膜上静脉（图2-2）。腹腔镜手术中，明确静脉与动脉的解剖关系，以十二指肠空肠襞和胰尾为解剖学标志，维持在左侧Toldt间隙内解剖，跨过IMA后继续向头侧游离可在结肠系膜后部发现IMV（图2-3）。十二指肠空肠襞是联系十二指肠空肠曲和左肾前面腹后壁的腹膜皱襞，IMV经十二指肠空肠襞左侧进入胰尾后方。故十二指肠空肠襞和胰尾为定位 IMV 的标志（图2-2）。2.2.3肠系膜下血管的结肠支左结肠动脉（left colicartery，LCA）主要起自 IMA，也可与乙状结肠动脉共干。LCA是IMA最上的分支，跨越输尿管前面向左分为升降两支，供应降结肠和横结肠左份。同名静脉伴行。腹腔镜下，沿着IMA向远侧解剖，可定位左结肠动脉。乙状结肠动脉（sigmoid artery,SigA）可起源于肠系膜下动脉或者左结肠动脉及两者的合干，有同名静脉伴行。SigA起源后向左下行走，在乙状结肠内呈扇形分布。与左结肠动脉类似，腹腔镜下乙状结肠动脉的定位主要依赖于沿IMA向远侧解剖。2.3腹主动脉丛分布腹主动脉丛（abdominal aorticplexus，AAP）位于肠系膜上、下动脉起点之间的腹主动脉前方和两侧，分为左、右神经干，左、右干之间相互联系成丛。腹主动脉丛与跨越主动脉前面的肾前筋膜关系密切。腹主动脉丛包绕IMA主干及其分支时，很少涉及IMA根部7。腹主动脉丛左干越过IMA后方时，交叉点位于动脉中、下段。因此，IMA根部周围神经纤维分布少。始终保持腹主动脉前方及左侧肾前筋膜的完整性、紧贴IMA根部解剖是保护自主神经的有效手段。综上，腹腔镜左半结肠切除术中的关键平面和血管分别是左侧Toldt间隙、IMA和 IMV。维 持 在 左 侧Toldt间隙内解剖，始终保持肾前筋膜的完整性是减少出血、避免输尿管损伤和保护神经的关键措施。深刻理解 IMA 和 IMV 的解剖关系，准确识别腹主动脉分叉、十二指肠空肠襞等解剖学标志是左半结肠切除术的关键。3腹腔镜直肠癌切除术的局部解剖学全 直 肠 系 膜 切 除（TME）已成为直肠癌治疗的标准术式，包括完全切除直肠周围系膜，尽可能保护盆腔自主神经。TME的要求和腹腔镜手术的引入将直肠周围筋膜间隙提高到前所未有的重要地位。掌握直肠及其周围结构的解剖，在正确的外科平面间操作，能大大减少直肠游离过程中的并发症，是TME手术快速安全进行的先决条件。3.1直肠周围的筋膜间隙3.1.1直肠后方筋膜间隙术中游离乙状结肠系膜，于骶岬处可见肾前筋膜与骶前筋膜相延续。向左侧牵拉乙状结肠，可暴露富含脂肪的直肠系膜被直肠固有筋膜覆盖。骶前筋膜位于直肠固有筋膜之后。在第4骶椎水平以下，骶前筋膜和直肠固有筋膜融合后向盆腔延伸，将骶前筋膜融合前后两部分之间的连接称作直肠骶骨筋膜，或者Waldeyer筋膜。梨状肌筋膜位于骶前筋膜之后，在骶孔前的外侧缘与骶骨骨膜融合。向前方牵拉直肠可以看到在直肠固有系膜和骶前筋膜之间的间隙直肠后间隙。这个无血管间隙可以向四周扩展。在骶前筋膜和梨状肌筋膜之间是直肠后的第二个间隙骶前间隙。在直肠壁后方和骶骨之间，从前向后依次存在3个筋膜层：覆盖直肠系膜的直肠固有筋膜、骶前筋膜、梨状肌筋膜与骶骨骨膜的融合筋膜。处在中间的骶前筋膜将直肠固有筋膜和梨状肌筋膜之间的间隙分为直肠后间隙和骶前间隙（图3-1）。3.1.2直肠侧韧带直肠侧韧带将直肠系膜固定在骨盆侧壁，术中向头侧方牵拉直肠可暴露直肠侧韧带。直肠侧韧带主要由淋巴管和下腹下神经丛的直肠支组成。有时可在直肠侧韧带中发现直肠中动脉7（图3-3）。3.1.3直肠前方筋膜间隙Denonvilliers于1836年描述在直肠与男性的膀胱、精囊腺和前列腺之间存在薄层致密组织并将其命名为Denonvilliers筋膜。Denonvilliers筋膜存在于直肠和内生殖器之间，由前后两叶组成。Denonvilliers后图3-1 直肠后方筋膜间隙（骨盆矢状面）（1腹膜 2被覆直肠固有筋膜的直肠系膜 3骶前筋膜 4 骨膜 5 梨状肌筋膜 6 直肠后间隙 7 骶前间隙）图 3-2 Denonvilliers 筋膜（ALDF：Denonvilliers筋膜前叶 PLDF：Denonvilliers筋膜后叶 PVP：前列腺静脉丛）3-13-2847中国实用外科杂志 2011 年9 月 第 31 卷 第 9 期叶向后外侧延伸并与直肠固有筋膜相延续，在直肠前方覆盖直肠系膜；前叶向后外侧延伸并与骶前筋膜相延续，在尾侧与处在前列腺顶部的直肠尿道肌融合。Denonvilliers筋膜两层之间的间隙延伸至直肠后间隙；Denonvilliers筋膜前叶前面的间隙延伸至骶前间隙（图3-2）。在直肠周围有两个相连续的筋膜环：直肠固有筋膜和Denonvilliers后叶组成的覆盖直肠系膜的筋膜环；骶前筋膜和 Denonvilliers筋膜前叶组成的环绕在直肠周围的第二个筋膜环，这一筋膜环将直肠周围间隙分为直肠后间隙和骶前间隙（图3-3）。3.2直肠周围的神经分布腹下神经呈“”形由中线向两侧下行，约在 S3水平由直肠系膜后面转向侧面,汇入下腹下丛。盆内脏神经发自 S24 骶神经前根,向前内侧走行,穿过骶前筋膜后汇入下腹下丛，在此过程中与直肠中动脉伴行。骶内脏神经从 S4 交感神经节发出，向前外侧走行并与盆内脏神经一起汇入下腹下丛。下腹下丛又主要分为4个分支支配不同器官：直肠支为直肠侧韧带的主要构成部分；输尿管支为腹下神经的分支与输尿管绕行；膀胱、前列腺分支均在直肠后间隙的后外侧分布；勃起神经为下腹下从的最远侧分支，参与形成走行于Denonvilliers筋膜前叶内的神经血管束。盆自主神经保留是全直肠系膜切除术的重要内容之一，强调了在保证肿瘤学安全的前提下，最大限度地减少直肠癌病人术后的排尿和性功能障碍，提高病人术后的生活质量。TME手术中理想的外科平面是直肠后间隙，环绕直肠扩展。在直肠后面是直肠后间隙；在侧方是直肠侧韧带；在前方是Denonvilliers筋膜两叶之间。在这一间隙内操作既可满足肿瘤学要求，又能最大限度地避免副损伤。但即使在这个间隙内操作，为了保护骶前筋膜内的盆腔自主神经和避免损伤骶前静脉，应该在直肠的后外侧紧贴直肠固有筋膜操作。任何误入骶前间隙的操作都有可能对输尿管、自主神经和骶前静脉造成损伤。参 考 文 献1 Anidjar M,Delmas V,Villers A,et al.Endosurgical dissectionof the upper urinary tract through the retroperitoneal and trans-peritoneal route:an experimental study with pigs and cadaversJ.Prog Urol,1992,2(4):592-603.2 Okazaki T,Hasegawa S,Urushihara N,et al.Toldt s fascia flap:a new technique for repairing large diaphragmatic herniasJ.Pediatr Surg Int,2005,21(1):64-67.3 Shatari T,Fujita M.Vascular anatomy for right colon lymphadenectomy J.Surg Radiol Anat,2003,25(2):86-88.4 Niculescu MC,Niculescu V.Correlations between the colicbranches of the mesenteric arteries and the vascular territories ofthe colon J.Rom J Mor Emb,2005,46(3):193-197.5 Yamaguchi S,Kuroyanagi H.Venous anatomy of the right colon:precise structure of the major veins and gastrocolic trunk in 58cadavers J.Dis Colon Rectum,2002,45(10):1337-1340.6 Zhang C,Ding ZH,Li GX,et al.Perirectal fascia and spaces:annular distribution pattern around the mesorectum J.Dis Co-lon Rectum,2010,53(9):1315-1322.7 李国新,丁自海,张策,等.腹腔镜下左半结肠切除术相关筋膜平面的解剖观察 J.中国临床解剖学杂志,2006,24(3)298-301.（2011-07-19收稿）1腹膜 2直肠系膜 3骶前筋膜 4梨状肌筋膜 5直肠后间隙 6骶前间隙 7肾前筋膜 8下腹上丛 9髂总动脉 10骶岬 11腹下神经 12骶后间隙 13直肠侧韧带 14下腹下丛 15直肠中动脉 16骶神经 17筋膜后叶 18筋膜前叶 19直肠 20前列腺 21海绵体神经 22膀胱 23精囊腺 24髂内动脉 25直肠固有筋膜 26直肠上动脉图3-3直肠周围筋膜间隙和TME手术平面示意图（A横切面 B矢状面，虚线表示TME手术的正确外科平面）211813154316221925623171424251172611823179811432565122220219AB848