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癌症患者临终阶段症状特点及与生存期的关系周玲君1,沈伟2,赵继军13摘要:目的 探讨癌症患者临终阶段的症状特点及与生存期的关系。方法 回顾性分析1 480例晚期癌症患者的临床资料。结果癌症患者临终阶段的症状以体质量下降发生率最高(74.66%),其次为疲乏(68.38%)、食欲减退(43.78%)、疼痛(27.84%)、呕吐(27.70%)等;且以症状群为表现特点,每例患者平均存在5种症状。对生存时间有显著影响的指标有性别、恶心、呼吸困难、水肿、脱水、吞咽困难、体质量下降、恶病质、KPS评分和生存质量(QOL)(P 0.05,P 0.01)。结论 癌症患者临终阶段症状多样、复杂,部分症状可作为预测生存期的指标。需加强对癌症患者临终阶段症状特点的认识,以提高临终关怀的水平,改善患者临终阶段的生活质量。关键词:癌症;临终关怀;症状;生存期;回顾性研究中图分类号:R473.73 文献标识码:A 文章编号:100124152(2009)0620006203DOI:10.3870/hlxzz.2009.06.006Characteristics of Symptoms in Terminally Ill Cancer Patients and Its Relationship with Survival TimeZ HOU Lingjun,S H ENWei,Z HAO J ijun(Department ofN ursing,Changhai Hospital A f f iliated to the Second Military University,S hanghai200433,China)Abstract:Objective To search characteristics of symptoms in terminally ill cancer patients,and to explore its relationship with sur2vival time.Methods A total of 1 480 advanced cancer patientsclinical data were analyzed by using retrospective method.ResultsEach patient suffered from 5 symptoms evenly,and weight loss(74.66%),fatigue(68.38%),anorexia(43.78%),pain(27.84%),and vomit(27.70%)were the most common ones.The factors influencing the survival time were identified by Logrank test,including gender,nausea,dyspnea,edema,dehydration,dysphagia,weight loss,cachexia,KPS score and QOL(P0.05,P 0.01).Conclusion The symptoms of terminally ill cancer patients are complicated and various,and some of them can beused as the predictor of survival time.Nurses should enhance the understanding of the characteristics of those symptoms for impro2ving the quality of palliative care and patientsquality of life.Key words:cancer;hospice care;symptom;survival time;retrospective study作者单位:1.第二军医大学附属长海医院护理部(上海,200433);2.上海新华医院宁养院周玲君(19822),女,博士在读,学生;3通讯作者科研项目:上海市重点学科建设资助项目(B903)收稿:2008210230;修回:2008212210 随着恶性肿瘤发病率的增加,临终关怀日益受到人们的重视。目前,多数癌症不能治愈,患者在经历了初次及复发后的积极治疗后,必然要进入临终阶段,或者一些患者在诊断时就已经失去积极治疗的机会,直接进入临终阶段。癌症患者在临终阶段的症状和体征多而复杂,严重地影响了患者的生活质量,对于患者本人和家属而言都是一个非常艰难的过程1。临终关怀的一个重要组成部分是症状管理,是为患者提供心理、社会、精神照护的基础,但目前对此阶段的关注度不够,尚没有可供医护人员参照的临终期的表现规律或指标。因此,本研究采用回顾性病例分析,了解癌症患者临终阶段的症状变化,探讨其与生存期的关系,使医护人员对可能出现的症状有预见性,为提高医护人员临终阶段的管理水平、改善患者的生活质量提供参考。1 资料与方法1.1 一般资料 选取2003年9月至2007年8月上海新华医院宁养院收治的1 480例晚期癌症患者为研究对象,男835例、女645例,年龄5100岁,其中5岁9例,18岁544例,60100岁927例。婚姻状况:未婚31例,已婚1 310例,丧偶127例,离异12例。疾病种类:肺癌383例,胃癌244例,结、直肠癌145例,胰腺癌118例,肝癌95例,乳腺癌82例,食管癌39例,淋巴瘤18例,卵巢癌16例,子宫癌14例,前列腺癌13例,脑肿瘤12例,膀胱癌12例,其他289例。患者Karnofsky Performance Scale(KPS)2评分1090分,中位数为60.0分,分数较集中的为50分(310例)、60分(585例)、70分(410例)。生活质量(QOL)3:极差14例,差539例,一般711例,较好202例,良好14例。患者的生存期(从入住宁养院到患者死亡)0924 d,中位数为47.0 d。1.2 方法 回顾性分析患者的病历记录,详细记录患者的一般资料、症状、体征和生存期。症状、体征以有或无表示,生存期为具体的数据。采用SPSS 13.0软件进行统计描述及生存分析(采用Log2rank检验)。2 结果2.1 癌症患者临终阶段的常见症状及分布特点 病历中记录的患者症状和体征共30种,包括体质量下降、疲乏、食欲减退、疼痛、呕吐、苍白、恶心、咳嗽、呼6Journal of Nursing ScienceMar.2009Vol124No16(Surgery Edition)吸困难、便秘、恶病质、失眠、水肿、谵妄、出血、黄疸、头晕、口干、吞咽困难、腹水、发热、腹泻、胸水、大小便失禁、脱水、伤口、尿潴留、口腔溃疡、心悸、腹胀。癌症患者临终阶段的症状多以症状群为表现特点,平均存在5种症状(017种),其中 7种217例(占14.66%)。癌症患者临终阶段前10位常见症状及症状群的分布特点,见表1和图1。表1 癌症患者临终阶段前10位常见症状及发生率(n=1480)症状 例数发生率(%)体质量下降110574.66 疲乏101268.38 食欲减退64843.78 疼痛41227.84 呕吐41027.70 苍白40827.57 恶心34423.24 咳嗽33622.70 呼吸困难32221.76 便秘19313.04图1癌症患者临终阶段症状群的分布特点2.2单因素分析对生存时间有影响的因素 经Log2rank检验,影响患者生存时间的因素包括:性别、恶心、呼吸困难、水肿、脱水、吞咽困难、体质量下降、恶病质、QOL、KPS评分,2分别为6.61、6.13、5.41、7.86、4.55、7.49、11.96、25.01、73.48、231.22,P 0.05、P 0.01。3 讨论3.1 癌症患者临终阶段的症状特点分析及对策 从本组患者的基本资料来看,患者KPS评分的中位数为60.0分,QOL分布以差和一般为主,占84.46%(1 250/1 480),中位生存期为47.0 d,提示进入宁养院的患者全身情况较好,但生活质量较差。表1显示,患者常见的症状包括体质量下降、疲乏、食欲减退、疼痛、呕吐、苍白、恶心、咳嗽、呼吸困难、便秘,与国外的研究基本一致4。这些症状大概可以分为四类:疼痛相关、营养相关、呼吸相关以及癌性疲乏,以主观症状为主,但症状之间存在着相互关联,无法明确区分。另外,本研究还显示,癌症患者临终阶段的症状多以症状群的形式表现,每例患者平均存在5种症状,37种占69.26%,反映了临终关怀服务中症状管理的复杂性和重要性。提示医护人员在处理患者症状时,应鼓励患者主动汇报症状的变化情况,从整体上考虑各症状之间的联系。疼痛相关症状。疼痛是癌症患者的常见症状,恶心、呕吐、便秘常是疼痛治疗产生的不良反应。目前临床上控制疼痛已有比较规范的治疗方法。而对于晚期癌症患者,在处理疼痛时更应注意以整体的观点来理解。临终关怀创始人桑得斯博士在20世纪60年代早期第1次使用了“全方位疼痛”(Total Pain)的概念,说明晚期癌症疼痛是多方面因素的结果,包括躯体、心理、社会和精神的因素,因而可以说是复杂性疼痛5。因此,在临终关怀中医护人员更要考虑心理、社会、精神等因素对疼痛的影响,全面缓解患者的痛苦627。癌性疲乏(Cancer2related Fatigue,CRF)。是癌症患者中一种极常见且持续时间最长的症状,严重影响患者的生活质量。本研究中疲乏发生率为68.38%,排在第2位。目前尽管对CRF病理生理机制的研究还处于探索阶段,但被普遍接受的因素有贫血、疼痛、抑郁、营养不良、睡眠紊乱、代谢异常等8。CRF不同于一般性疲乏,它发生快、程度重、持续时间长,不能通过休息来缓解9。护理人员应在以下方面予以关注:正确认识疲乏对患者的影响,鼓励患者主动讲述自己的真实感受,或以日记的形式记录疲乏和活动;并以非药物治疗来缓解疲乏,如心理调节,减轻患者的焦虑和抑郁情绪;维持患者的生物节律,指导其合理休息,保证睡眠质量;指导患者进行适当的有氧锻炼如散步、打太极拳、做体操;监测患者的营养状况;采用认知行为疗法等。营养相关症状。食欲减退是导致晚期癌症患者体质量下降、身体虚弱、甚至是恶病质的主要原因,常为疾病进展的标志,是临终过程中不可逆的必 然 症 状10。本 研 究 显 示,体 质 量 下 降(74.66%)、食欲减退(43.78%)均为患者的常见症状。目前引起食欲减退的确切原因尚未阐明,临床上也无有效的干预措施。有研究显示,临终期患者并不感到饥饿,而家属和医护人员却常不能理解患者的状况,从而给患者造成进食的压力11。因此,护理人员应该理解患者,在食欲减退不可避免的情况下,通过调节饮食、改变环境、改善患者心情等方式,尝试增加患者的食欲。呼吸相关症状。呼吸困难(21.76%)也是患者的一种自觉症状,与咳嗽(22.70%)都是临终患者常见的呼吸系统症状。临终癌症患者常会出7护理学杂志2009年3月第24卷第6期(外科版)现难治性呼吸困难,其生活质量明显受到影响12。目前呼吸困难的管理是临终关怀中的一大难题,尚无较理想的缓解方法,氧疗、吗啡和抗焦虑剂是主要治疗手段13。3.2 癌症患者临终阶段症状与生存期的关系 准确预测生存期是从事肿瘤医学和姑息医学工作人员应该掌握的基本技能,生存期不仅是患者和家属关注的问题,也是制定治疗方案的重要依据。长期以来临床医生根据自身经验进行评估,有调查表明,其评估往往过于乐观,明显长于实际的生存期14。大量的研究表明,患者的功能状况(Performance Status)是最明确的预测生存期的指标,症状中食欲减退、体质量下降、吞咽困难、呼吸困难、意识障碍等也确定为生存期的预测指标,被称为“临终综合征”(Terminal Syn2drome)。另外,有些指标已证明与生存期相关,但并不明确,如疼痛、水肿、恶心、性别、年龄、贫血、并发症种类、生活质量等15216。目前国内对临终癌症患者生存期预测指标的研究较少,本研究单因素分析结果显示,性别、恶心、呼吸困难、水肿、脱水、吞咽困难、体质量下降、恶病质、KPS评分、QOL对生存期有影响(P 0.05,P 0.01),其中大部分指标已在国外研究得到证实15216。本结果中脱水作为症状指标尚未在前期研究中显示,可能与患者电解质紊乱有关,反映了目前临床上处理临终患者水化和脱水之间的矛盾。此结果可作为医护人员预测生存期的参考,有助于指导临床人员全面评价患者情况,提高预测准确性。但由于各因素之间的相互作用,研究结果的有效性还需要进一步的验证。4 小结本研究通过回顾性分析了解癌症患者临终阶段的症状特点及与生存期的关系,对指导临终关怀中的症状管理,提高患者生活质量具有重要的作用。从研究中我们有以下启示:发挥护士在临终关怀中的重要作用。从症状分析中可以看出,患者的多数症状是主观症状,目前无较好的治疗手段,因此护士应鼓励患者主动汇报症状的变化情况,并充分发挥非药物疗法的作用,不断探索提高症状管理水平的方法。鼓励家属参与。本研究提示临终期的患者常存在“症状群”,管理较为复杂,因此发挥家属的作用显得尤为重要。医护人员应指导家属如何观察记录症状变化,如何处理简单的症状问题,这同时有利于家属表现对患者的关爱,使之顺利渡过丧亡期。构建生存期评价指标体系。这对临终患者生存期的预测具有重要的作用,可促进临终关怀的发展,今后应尝试建立综合、稳定和可靠的评价指标,指导医护人员进行生存期预测。参考文献:1COSTANTINI M,BECCARO M,MERLO F,et al.The last three months of life of Italian cancer patients.Methods,sample characteristics and response rate ofthe Italian Survey of the Dying of Cancer(ISDOC)J.Palliat Med,2005,19(8):6282638.2KARNOFSKY D A,BURCHENAL J H.The clinicalevaluation of chemotherapeutic agents in cancer.Evalua2tion of Chemotherapeutic Agents M.New York:Co2lumbia University Press,1949:1922205.3孙燕.内科肿瘤学 M.北京:人民卫生出版社,2005:9962997.4TEUNISSEN S C,WESKER W,KRUITWAGEN C,et al.Symptom prevalence in patients with incurablecancer:a systematic review J.J Pain Symptom Ma2nage,2007,34(1):942104.5L EL ESZIJ P,L EWANDOWSKIJ 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