乳腺癌根治切除术.pdf

编号】1.2.3【手术名称】乳腺癌根治切除术【英文名称】radical mastectomy for breast cancer【别名】乳房根治切除术；根治性乳房切除术【ICD 编码】85.4801【相关解剖】乳房相关解剖 乳房由腺体、脂肪和纤维组织构成。乳腺由表皮衍生而来，位于网状筋膜组织中。乳头是表皮的棘状突层的局部增生。乳腺的生理活动受垂体前叶激素、肾上腺皮质激素和性激素等多种激素所制约，并产生相应组织结构上的变化。成年女性乳房位于浅筋膜所构成的囊内，上下位居 45 个肋间，上界一般在第 2 肋水平。两侧外界达腋中线。腺体的外上部向腋窝突出为乳腺尾叶。乳腺的中心为乳头，周围为环状乳晕。乳房的包囊是胸浅筋膜，它向乳房深部延伸，将乳腺分隔成约 20 个呈放射状排列的乳腺小叶，小叶间为蜂窝样脂肪组织。每个乳腺小叶均有相应的输乳管，开口于乳头。近乳头部位的乳管扩大称为输乳管窦(图 1.2.3-0-1)。每个输乳管的周围有纤维束(Cooper)韧带与皮肤以及胸大肌筋膜相连(图 1.2.3-0-2)。乳房的淋巴管非常丰富，主要的回流途径是腋窝淋巴结和内乳淋巴结。腋窝淋巴结可分为外、前、后、内和中央 5 群。外侧群在腋动、静脉周围；前群位于前锯肌浅面、胸小肌下缘和胸外侧动脉，乳腺癌转移首先侵及这群淋巴结；后群位于腋窝后侧壁，沿肩胛下血管分布；中央群在腋窝基底中央，腋筋膜深面的疏松脂肪结缔组织内，各群淋巴结在此汇合；内侧群位于胸小肌上方的深面，其输出管集合为锁骨下干与颈外侧淋巴结相通，锁骨下淋巴干，左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管(图 1.2.3-0-3)。胸骨旁淋巴结沿胸廓内血管排列，乳腺内侧部和胸前壁的浅组和深组淋巴管汇入此组淋巴结，继而经肋间淋巴管汇入纵隔或锁骨上淋巴结(图 1.2.3-0-4)。乳房下内侧的淋巴管，穿过腹前壁上方，在膈下间隙汇入肝淋巴管。乳房深面的淋巴管穿过胸肌注入锁骨下淋巴结。乳房浅层的淋巴管与皮肤淋巴管有广泛联系。癌肿由此可转移至对侧乳房和腋窝(图 1.2.3-0-4)。乳房的血液供应主要来自胸外侧动脉、胸廓内动脉的肋间穿支和肋间动脉的外侧支。乳房的浅静脉即皮下静脉，深静脉与同名动脉伴行，汇入胸廓内静脉、腋静脉、奇静脉或半奇静脉，最终流入肺血管网。乳房的神经支配主要是第 26 肋间神经外侧皮支及前支以及锁骨上神经及胸前神经。【概述】乳腺癌根治切除术的主要目的是切除原发性肿瘤，广泛切除受累皮肤及该区域内的淋巴结，要尽可能减轻手术在外形及功能方面的影响。乳腺癌的特点是多中心性。临床发现的肿瘤只是癌肿最突出的部分。乳腺癌的病灶越大，多中心性发生率越高。乳腺癌的病期越晚，腋淋巴结转移率也越高。传统的乳腺癌根治术是同时做淋巴结清除。研究表明区域淋巴结有免疫功能，所以是否需要做腋淋巴结清除术，各家意见尚不一致。有些作者认为腋淋巴结有无转移仅对临床分期有意义。确定腋淋巴结有无转移仅为是否做辅助治疗提供依据。因此，腋淋巴结活检的意义似较清除癌灶更为实际。另有作者重视腋淋巴结的清除，争取不在乳腺区域内残留肿瘤，提高早期癌症的治愈率并降低乳腺癌手术后胸、腋部区域内癌的复发率。临床研究表明1cm 的乳腺内原发癌病灶的淋巴结转移率远低于更大的癌肿淋巴结转移率，腋淋巴结转移的比例越高，预后越差，同时淋巴结有无转移比原发癌的大小，对预测治疗的效果意义更大。乳腺癌是全身性疾病，手术治疗仅是综合治疗的一个重要方面。放射和化学药物治疗、女性激素治疗和神经内分泌调节均是不可忽视的治疗手段(图1.2.3-1，1.2.3-2)。【适应证】、期(按 TNM 国际分期)乳腺癌，没有心、肺、肝脏、骨骼及脑等远处转移征者。全身情况尚好，年龄较轻，无严重的心、肺功能异常者。【禁忌证】有恶液质，乳房皮肤有广泛橘皮样变和多处卫星结节，癌肿与皮肤粘连，伴有癌性溃疡者。乳腺癌与胸壁粘连固定，胸骨旁和锁骨上淋巴结有转移者。癌细胞腋部转移，淋巴结粘连集合成块，侵犯腋静脉导致回流障碍，患侧上肢水肿等。【术前准备】根治术前尽可能明确肿瘤的性质。目前可采取细针穿刺做细胞学检查。有经验的医生从较大的病灶中吸取组织，诊断准确性可高达 90%以上。但对较小的病变，如细胞学检查不能判断其性质，则应在手术时先切开可疑组织行快速切片检查或将较小的肿块完全切除立即做病理学检查。切取的部位应在根治术的切除范围之内。确定为癌肿施行根治手术时，活检所用的器械不应重复在根治术中使用，应重新消毒手术野并更换手术衣和手套。术前还应对局部病变的范围和在肺、骨骼或内脏中是否有远处转移有正确的估计。如果原发灶较大，区域淋巴结有转移，在上述部位潜藏着癌细胞，手术后短期将会有明显的临床表现。因此，对每一例乳腺癌病人均应做十分细致的全面检查，盲目扩大手术适应证不能提高治疗质量，相反，严重的手术创伤可能损害机体的免疫机制而对病人产生不利影响。【麻醉与体位】全身麻醉或有选择地酌情采用高位硬脊膜外麻醉。心、肺功能异常，全身情况差的老年病人可做胸部肋间神经阻滞。病人取仰卧位，患侧上肢外展 90、肩、胸侧部置薄布垫垫起，使腋后线部位显露(图 1.2.3-3)。全面消毒胸部皮肤，患侧达腋后线，对侧达腋前线包括上臂和腋窝部，上界从颈根部平面开始下界达脐平面。手术野需显露锁骨、肩峰、胸骨缘、肋骨缘、侧胸部腋中线部。【手术步骤】1.切口曾有多种设计，如图所示(图 1.2.3-4)。目前多采用梭形切口。根据肿瘤位置，乳房形态大小决定切口的方位。先距肿瘤边缘 5cm 处做标记，再以肿瘤为中心做纵向的梭形切口。切缘应尽可能远离肿瘤以避免有肿瘤浸润。纵向梭形切口的轴线可指向脐部，根据同样的原则也可做横向的梭形切口(图 1.2.3-5)。由于乳房形状和肿块部位不同，切口两边皮瓣不等，尤其是肥胖和皮肤松弛者，缝合后常在切口外侧形成“狗耳”状畸形。Nowacki MP 介绍“鱼形”切口，在梭形横切口外侧加两个三角形切口，使切口两边等长，切去多余的松弛皮肤。同时还能充分显露腋窝，切口缝合后，呈T 或 Y 形。切口不宜切至腋窝中部和上臂，以免瘢痕限制上肢的活动。皮肤的切缘应距肿瘤不少于 5cm，并根据腋窝显露及胸部创口对合，可调整切缘的弧度或做附加切口以便延伸，如切口的上缘长于下缘则 abac，bfcf；adbd，aece(图1.2.3-6)。2.切开皮肤后以锐利的刀片或电刀、激光刀分离皮瓣，在皮肤及浅筋膜浅层做锐性解剖，从锁骨平面，向下至腹直肌上方，皮瓣的内、外侧界分别为近胸骨正中线和背阔肌前缘，保留供应皮瓣的毛细血管层(图 1.2.3-7)。3.在胸锁关节处，钝性分离胸大肌，在切口上方的胸大肌三角肌沟显露头静脉(图 1.2.3-8)。4.沿锁骨下方显露胸大肌，距头静脉 23cm 处切断胸大肌，然后钝性分离胸大肌至肱骨大结节。近肌腱处离断后沿其与锁骨和胸骨附着处，横断胸大肌。切断并结扎胸肩峰血管和胸内侧神经，将胸大肌自胸骨缘附着处切断(图1.2.3-9)。5.分离胸小肌，切断并结扎其内缘的肌营养血管。将胸小肌肌腱在喙突附着处离断，显露腋窝。在锁骨下缘喙肱肌浅面分离胸锁筋膜。显露胸肩峰、腋动脉、腋静脉和臂丛(图 1.2.3-10)。6.在重要血管、神经周围清除腋窝的淋巴脂肪组织，剪开腋血管鞘，切断胸外侧及肩胛下血管和供应前锯肌的血管，将腋窝、锁骨下的淋巴和脂肪组织与胸壁分离。切下的组织包括胸大肌、胸小肌、腋窝的脂肪组织、淋巴和乳腺、癌肿组织以及乳腺部的皮肤(图 1.2.3-11)。7.将乳腺、胸大肌、胸小肌和腋窝的淋巴组织完整切除，保留胸长神经和胸背神经(图 1.2.3-12)。8.检查创口内无活动性出血、清洗脱落的脂肪组织和残余血块。缝合切口时应使皮瓣在无张力的情况下对合，自创口最低处置入负压吸引管，注意消灭残腔。检查上肢位置复原后引流管顶端应不会伤及腋血管，从切口旁戳孔将引流管引出，固定在皮肤上。间断缝合切口时，如中部切口张力过大难以对合，可扩大皮瓣的游离面，有利于减张。否则宜行植皮术以达到创口期愈合(图 1.2.3-13)。为减少术后创面大量血浆渗出，可在创面清洗、止血后，喷洒薄层纤维蛋白胶，再缝合切口，术后创面血浆渗出量可明显减少。【术中注意要点】1.广泛切除乳腺表面的皮肤，缝合切口避免创缘张力过大。当难以对合，留有胸壁上的裸露区时应游离植皮。2.应切除胸大肌、胸小肌，清除腋窝淋巴结和脂肪组织。与淋巴结粘连的肩胛下血管和胸背神经亦可切除。【术后处理】1.根治术后应用有弹性的胸带适当加压包扎，在腋腔处加压应避免患侧肢体的血液循环障碍。不宜过度地使上臂内收。2.注意病人的呼吸情况。3.负压引流管应固定稳妥，使其无扭结并及时排除引流管内的凝血块，保持引流通畅使皮下无残腔。4.术后 23d 可去掉加压包扎的胸带。如引流管内仅有少量血清样渗液，可在手术后第 3 天拔除引流管。5.术后第 56 天可多做前臂活动，包括手、腕及肘部的活动。缝合有张力的切口，可迟至术后第 1012 天拆线。拆线后可活动肩部并逐渐增加其辐度。6.术后应根据肿瘤的分级、分期进行化疗、放疗、生物化学治疗以及女性激素治疗。【主要并发症】1.因皮瓣设计不当，发生组织缺血坏死。使用电刀切开止血，功率过大可导致大块焦痂有碍伤口愈合。2.第 12 肋间血管、腋动、静脉的分支与主干相近的血管，不宜使用电凝止血。用“0”号线结扎处与主干相距约 1mm 左右。否则，可损伤主要血管。3.腋窝处淋巴组织广泛切除会导致淋巴引流障碍；腋窝解剖过程中，对腋静脉有粗暴的机械刺激，导致内膜损伤或形成血栓；静脉周围组织大块结扎或修复时缝合处遗有缩窄处压迫静脉都可导致上肢水肿。4.在肋间肌肉较薄处应用血管钳钳夹穿支血管时，血管钳垂直插入肋间软组织可导致气胸，发现后应及时修补，必要时还应抽吸气胸。【述评】