粟粒型肺结核误诊为过敏性肺炎原因分析.pdf

误诊研究:呼吸系及胸部疾病粟粒型肺结核误诊为过敏性肺炎原因分析张英为，庄谊，代静泓，陈露露，黄妹，蔡后荣作者单位:210008 南京，南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸科 摘要 目的探讨粟粒型肺结核特点并分析误诊原因，以期减少临床误诊、误治。方法对2 例粟粒型肺结核误诊病例的临床资料进行回顾分析。结果2 例均有发热，其中1 例伴胸闷、气喘，均因影像学表现为小结节影而误诊为过敏性肺炎，最终经支气管镜肺活检确诊。抗结核治疗后病情改善、出院。结论熟悉过敏性肺炎和粟粒型肺结核各自的临床特点，包括影像学特征，可以减少误诊发生。关键词 肺结核，粟粒型;误诊;过敏性肺炎 中国图书资料分类号 R5213 文献标志码 B 文章编号 1002-3429(2013)02-0027-03 DOI 103969/j issn1002-34292013020111病例资料【例1】女，19 岁。因胸闷、气喘伴发热 20 d 入院。患者20 d 前于受凉后出现胸闷、气喘，伴乏力、食欲不振，间断发热，体温高时40左右。入院前2 周在外院查血常规示白细胞196 109/L，曾行骨髓穿刺检查，未见异常，予升高白细胞治疗后白细胞升至31 109/L，但胸闷、气喘加重，活动及咳嗽后尤为明显，咳嗽呈阵发性干咳，偶有少量白黏痰，无脓臭痰，无痰中带血，胸部 CT 示两肺斑片状影，两下肺散在结节影，右侧胸腔积液。于外院曾行胸腔穿刺抽液查胸腔积液-干扰素 800 ng/L，腺苷脱氨酶(ADA)79 U/L，考虑为结核性胸膜炎，给予异烟肼+乙胺丁醇+左氧氟沙星抗结核治疗，期间多次痰抗酸涂片未见结核菌。入院前1 周复查胸部 CT 示两肺弥漫性病变，较前明显进展，加用奥司他韦(达菲)、甲泼尼龙(甲强龙)(320 mg，每日2 次)冲击治疗 3 d，患者胸闷气喘症状明显好转，入院前2 d 甲强龙减量(160 mg，每日1 次)。复查胸部 CT，病变明显吸收，否定肺结核诊断，考虑两肺过敏性肺炎(HP)可能，停用抗结核药，为系统诊治转入我院。病程中，患者有夜间盗汗，近1 个月来体重下降约 4 kg。查体:体温 36 8，脉搏 76/min，呼吸18/min，血压119/67 mmHg。右下胸廓饱满，叩诊浊音，听诊呼吸音减低，双肺未闻及干湿啰音。入院后仔细阅读患者胸部 CT，考虑两肺小结节影为粟粒型肺结核可能性大，停用糖皮质激素，仅予莫西沙星及对症处理，患者再次发热，体温高时39以上。入院第3 天行经支气管镜肺活检术(transbronchial lung biopsy，TBLB)，病理示少量上皮样肉芽肿伴慢性炎症细胞浸润，抗酸染色阳性;诊断粟粒型肺结核，转诊至结核病防治中心。予异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺静脉/口服治疗，症状逐渐控制后出院。院外继续口服抗结核药物至足疗程，现已康复、停药。【例2】男，46 岁。因反复发热 2 月余入院。患者2 个月前受凉后发热，体温最高达40，当地医院予抗感染治疗，发热症状无好转。15 个月前查胸部 CT示双肺毛玻璃样小结节影，诊断为 HP(亚急性期)，予甲强龙(80 mg，每12 h 1 次)静脉滴注，哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染治疗。2 d 后体温恢复正常，次日将甲强龙改为泼尼松(10 mg，每日 3 次)口服治疗。用药12 d 复查胸部 CT 示病灶明显吸收，继续用药5 d 出院并继续口服泼尼松治疗。出院1 周后患者再次发热、头痛，体温以夜间明显，最高仍达40，自行加用吲哚美辛栓退热。入院前4 d 患者出现不能准确辨别物体，回答问题时答非所问，记忆力明显减退，至当地县级医院，给予青霉素治疗无好转。此时因泼尼松口服不能降低体温予停用。次日出现意识不清，小便失禁，于当地市级医院行头颅 MRI 检查怀疑右顶叶有缺血灶。脑脊液检查:侧卧位压力 180 mmH2O(1 mmH2O=0009 8 kPa);白细胞 6 41 106/L，葡萄糖28 mmol/L，氯化物118 mmol/L，蛋白质11 g/L，隐球菌阴性。复查胸部 CT 示双肺弥漫性小结节影，以低垂部更明显。即予甲强龙(120 mg，每12 h 1 次)静脉滴注。意识稍有好转，但反应迟钝，记忆力减退明显，体温不能控制，转入我院治疗。查体:体温 38 7，脉搏98/min，呼吸 20/min，血压 125/75 mmHg。消瘦貌，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，脑膜刺激征阴性，右下肢巴氏征可疑阳性。入院第4 天行 TBLB，病理示肺组织内见多量上皮样肉芽肿性病变，其内见凝固性坏死，抗酸染色阳性，结合临床考虑肺结核病。脑脊液病理细胞学结果示白细胞64/L，中性粒细胞53%，淋巴细胞30%，单核细胞 16%，浆细胞 1%，诊断为中度中72临床误诊误治 13 年 2 月 第 26 卷 第 2 期 熏 26熏 2熏 February 13枢神经系统炎症;脑脊液-干扰素 800 ng/L。行尿液检查发现抗酸杆菌。诊断为全身播散性结核(肺、中枢神经系统及泌尿系统)。转诊至患者户籍所在地结核病防治中心予口服异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+左氧氟沙星治疗，联合小剂量糖皮质激素口服，症状逐渐改善后出院，失访。2讨论2.1临床特点粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，这类群体自身保护性免疫机制尚未充分形成，结核菌经血行播散所致 1。成年人在免疫功能减弱的情况下也可发生本病 2。本病分为急性和亚急性，急性期在影像学上可表现为自肺尖到肺底广泛分布的大小、形态、密度均匀一致的粟粒状致密阴影，直径1 2 mm，圆形或椭圆形，境界清楚。亚急性及慢性期多表现为大小、形态、密度不一的结节影，从粟粒状至直径 1 cm左右，密度不一，有的为较淡的渗出病灶，有的则为致密的增殖性病灶或钙化灶，轮廓有的模糊、有的锐利，且分布以两肺上中野为主。2.2误诊情况粟粒型肺结核尽管为常见病、多发病，但亦常误诊。误诊时间短则数天，长则 1 2年 3-4。既有他病误诊为本病的，也有本病误诊为他病的情况(双向误诊)。本文2 例均因影像学表现小结节影而误诊为 HP。查阅文献，有关小结节影而导致误诊的病例中，支气管肺泡细胞癌、HP、肺转移癌等是双向误诊的主要疾病 5-6。2.3与 HP 的鉴别HP，即外源性过敏性肺泡炎，是指有机粉尘(抗原/致过敏原)吸入肺内后通过免疫反应介导的一种间质性肺疾病 7-8。分为急性、亚急性和慢性。急性 HP 指短时内吸入大量抗原后出现流感样症状如畏寒、发热，伴乏力、头痛、周身不适、咳嗽等，常有不同程度呼吸困难，一般持续数小时到数天;亚急性HP 可由急性发展而来，多表现为持续性咳嗽和劳力性呼吸困难，症状时轻时重，可伴低热，病情常反复或迁延，一般持续数天至数周;慢性 HP 可由急性或亚急性发展而来，也可因反复、少量接触过敏原造成，多表现为间歇性咳嗽及进行性呼吸困难，可伴乏力、体重减轻等，常持续或反复发作数月至数年。HP 的病理表现是以激活的巨噬细胞-淋巴细胞肺泡炎和肉芽肿形成为特点。也有学者总结为以下三联征，即:淋巴细胞性间质性炎症、细胞性细支气管炎和肺间质非坏死性肉芽肿形成。但仅见于50%75%开胸的 HP 患者 9。HP 的高分辨计算机体层扫描表现可多种多样 10。急性期主要为肺组织密度增加，CT 表现为两肺弥漫的毛玻璃影或广泛的实变影。亚急性期主要表现为两肺弥漫分布的边缘模糊的小结节影或网状结节影，以及斑片状毛玻璃影。慢性期 CT 则表现为两肺内不规则的线样条索影、网状阴影或蜂窝形成。以上表现相对应的病理是毛玻璃密度影代表单核细胞或淋巴细胞浸润肺实质而产生的活动性肺泡炎;小结节影代表细胞性细支气管周围炎症或细支气管腔内肉芽组织;不规则线样或网状影反映肺组织的纤维化改变。HP 的诊断可以根据明确的抗原接触史，典型的症状发作及与抗原暴露的明确关系，胸部影像学和肺功能的特征性改变，支气管肺泡灌洗液检查显示明显增加的淋巴细胞(通常淋巴细胞 40%和 CD4+/CD8+1)，做出明确诊断 11。经支气管肺活检取得的合格病理资料将进一步支持诊断，一般不需要外科肺活检。2.4误诊原因分析对两病临床特点的鉴别经验不足。急性或亚急性 HP 患者在接触过敏源后可以出现发热，但长期发热不是 HP 的临床表现;与此相对，粟粒型肺结核患者在确诊及应用有效的抗结核治疗之前却可以持续发热，且发热往往温度高、持续时间长。询问病史不仔细，对两病的基础诱因认识不足。成人粟粒型肺结核的发生多在免疫功能受损者，本文2 例，例1 病前曾进行不当节食，并服用左旋肉碱快速减肥，考虑可能短时间内体重迅速下降对自身免疫功能造成了一定的影响;而例 2 病前则是长期在外打工，饮食、起居不规律，营养状态差。HP 诊断中必备的因素是过敏原接触史，包括宠物(猫、狗、鸟等)饲养、工作/家居环境(霉干草、谷物、饲料、蘑菇、空调、湿化器等)，仔细问诊，绝大部分患者可以提供相应病史。本文 2 例在病前均无过敏原接触的情况，所以诊断 HP 依据不足。对试验性治疗后的反应解读有误。糖皮质激素治疗后影像学上的病变吸收好转并不是否定肺结核的诊断依据。对于 HP 及粟粒型肺结核的影像学特点及差别认识不清。影像学表现为小结节影是造成 HP 与粟粒型肺结核误诊的主要因素，HP 的小结节影呈小叶中央型分布，而粟粒型肺结核的小结节影呈随机分布，二者之间差异显著 12。此外，HP 由于其病理上存在细胞性细支气管炎，因此容易造成气体陷闭，而致空气潴留，影像学表现为马赛克样分布的特征 13，这是粟粒型肺结核所不具备的。2.5诊治体会熟悉上述两种疾病的临床特点及影像学特征，是减少误诊的重要方法;此外，有关肺结核的诊断，包括粟粒型肺结核，其金标准一直是“结核菌阳性”，但对于菌阴者，TBLB 不失为一条可靠的诊断途径。本文2 例均由 TBLB 结合抗酸染色确诊。参考文献 1 张敦熔，庄玉辉，金关甫，等 现代结核病学 M 北京:人82临床误诊误治 13 年 2 月 第 26 卷 第 2 期 熏 26熏 2熏 February 13民军医出版社，2000:249-253 2 叶任高 内科学 M 北京:人民卫生出版社，2004:39-56 3 罗惠慧，余灼辉 粟粒性肺结核 12 例误诊分析 J 新医学，2000，31(2):103-104 4 谢德荣，杜黎明 误诊为粟粒型肺结核的特发性肺含铁血黄素沉着症 1 例报告 J 中国医师杂志，2006，8(10):1433 5 谢伶华 弥漫性肺泡癌误诊为粟粒性肺结核13 例 J 中华结核和呼吸杂志，2000，23(4):251 6 陈学文，宋彦美 粟粒性肺结核误诊为弥漫性肺泡癌26 例临床分析 J 华北煤炭医学院学报，2004，6(2):142-143 7 Bang K M，Weissman D N，Pinheiro G A，et al Twenty-three years of hypersensitivity pneumonitis mortality surveil-lance in the United States J Am J Ind Med，2006，49(12):997-1004 8 Silva C I，Churg A，Mller N L Hypersensitivity pneumoni-tis:spectrum of high-resolution CT and pathologic findings J AJR Am J Roentgenol，2007，188(2):334-344 9 Hirschmann J V，Pipavath S N，Godwin J D Hypersensitivi-ty pneumonitis:a historical，clinical，and radiologic review J Radiographics，2009，29(7):1921-1938 10 Zompatori M，Calabr E，Poletti V，et al Hypersensitivitypneumonitis High resolution CT findings with pathologicalcorrelations A pictorial essay J Radiol Med，2003，106(1-2):44-50 11 蔡后荣，李慧萍 实用间质性肺疾病 M 北京:人民卫生出版社，2010:138-139 12 蔡后荣，张湘燕，周贤梅 肺弥漫性疾病(影像学-病理-临床)M 贵阳:贵州科学技术出版社，2003:25-26 13 辛鹏，马天璇，栾玲，等 外源性过敏性肺泡炎的 CT 诊断 J 临床误诊误治，2008，21(7):27-28(收稿时间:2012-08-21)特发性肺含铁血黄素沉着症一例误诊分析刘万清，李淑林，谢迎春，覃艳作者单位:443500 湖北 长阳，长阳土家族自治县人民医院儿科 摘要 目的探讨特发性肺含铁血黄素沉着症的临床特点、误诊原因及诊断、治疗。方法对1 例特发性肺含铁血黄素沉着症的临床资料进行回顾性分析。结果患儿反复气促、心慌2 年，先后误诊为支气管肺炎、双肺感染、营养性缺铁性贫血等，予抗感染及输血治疗，效果一般，易复发。综合病情特点结合实验室检查及影像资料拟诊特发性肺含铁血黄素沉着症，后经纤维支气管镜(纤支镜)检查及支气管肺泡灌洗液分析找到含铁血黄素巨噬细胞而确诊。予糖皮质激素及免疫抑制剂硫唑嘌呤正规治疗。随访患儿未再发生气促及贫血。结论对于本病诊断须重视影像资料分析，寻找贫血原因。纤支镜检查及支气管肺泡灌洗液分析发现含铁血黄素巨噬细胞对诊断有重要意义。关键词 特发性肺含铁血黄素沉着症;误诊;支气管肺炎;缺铁性贫血 中国图书资料分类号 R5637 文献标志码 B 文章编号 1002-3429(2013)02-0029-03 DOI 103969/j issn1002-3429201302012特发性肺含铁血黄素沉着症是一组肺泡毛细血管出血性疾病，常反复发作，并以大量含铁血黄素积累于肺内为特征 1，临床表现为咳嗽、喘息，伴有贫血，少或无咯血。因发病率很低，临床表现多不典型，极易误诊。我科近期收治 1 例，曾因同一病症在我科及外院住院7 次，误诊达2 年之久，现报告如下。1病例资料男，7 岁。因气促、心慌2 个月，加重伴发热3 d 入院。患儿于2 个月前无明显诱因出现气促、心慌，感乏力，偶咳嗽，无咯血，无呕血、便血。3 d 前受凉后气促、心慌加重，伴发热，体温38左右。此次为患儿第6 次入住我科，以往发病皆有气促、心慌表现，因同一病症在同一患儿身上反复出现，故引起重视。反复及详细追问病史，患儿2 年前因面色苍白、活动后气促在某市中心医院儿科检查，血常规示白细胞52 109/L，红细胞245 1012/L，血红蛋白59 g/L;铁蛋白96 mg/L，血清铁51 mol/L，铁血红蛋白还原实验98%;骨髓穿刺结果:外铁()，内铁()，示增生性贫血骨髓象，诊断为缺铁性贫血。予输血对症治疗，7 d 后复查血红蛋白109 g/L。1 年前再次因贫血在该院输血治疗。2 年间曾在我科住院 5 次，皆无明显诱因起病，以气促、心慌为主，偶有咳嗽、痰中带血丝，无发热，安静时无症状。查血红蛋白70 110 g/L，白细胞、血小板计数均正常;网织红细胞计数 2%3%;抗链球菌溶血素“O”(ASO)正常，C 反应蛋白(CRP)正常;结核抗体(TbAb)();心电图正常。多次摄胸 X 线片及肺部 CT，影像诊断为双肺感染:支气管肺炎、间质性肺炎?结核待排除等。住院诊断为支气管肺炎、间质性肺炎?儿童哮喘、营养性缺铁性贫血等。每次抗感染及对症支持治疗后均可好转出院。查体:体温382，脉搏120/min，呼吸25/min，血压90/60 mmHg。精神欠佳，面色苍白，92临床误诊误治 13 年 2 月 第 26 卷 第 2 期 熏 26熏 2熏 February 13