鉴别诊断 文.doc

鉴别诊断
流行性感冒；有明显的流行性发病。起病急，全身症状较重，高热、头痛、全身酸痛、乏力、眼结膜炎症状明显，鼻咽部症状比较轻。
急性上呼吸道感染；鼻咽部症状明显，一般无咳嗽、咳痰、肺部无异常体征。
慢性支气管炎；咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息反复发作，每年持续时间3个月以上。连续2年以上。肺部可闻干性或湿性啰音。胸片检查肺纹理增粗，紊乱、呈网状或条索状。
喘息型慢性支气管炎；多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期，有肺气肿体征，两肺可闻湿性罗音。

社区获得性肺炎；院外发病。新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，脓痰、或胸痛；发热；肺实变体征、湿性啰音；白细胞升高或降低；胸片有阴影。
医院获得性肺炎；指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，入院48小时后在医院内发生的肺炎。
慢性阻塞性肺病急性发作；有慢性支气管炎、支气管哮喘病史，查体桶状胸，叩诊过清音，呼吸音减弱，呼气延长。胸片检查肺透明度增强，肺功能检查FEV１∕ＦＶ ＜６０％ 以上。
肺心病；有慢性阻塞性肺疾病病史，体征。有肺动脉高压、右心室增大的临床表现、X线表现，心电图有肺型P波，右室肥大。
肺栓塞：呼吸困难、咯血、咳嗽、咳痰、胸痛、晕厥等症状，体检肺部有罗音，心率增快，血压可下降，低氧血症及低碳酸血症，X线早期无特殊表现，典型可见楔形阴影，尖端指向肺门。D-二聚体阳性。
心源性哮喘；有基础心脏病史和体征。阵发性咳嗽，咳出粉红色泡沫痰，两肺布满湿性罗音和哮鸣音，心率快。心脏可扩大，可听到奔马律。
支气管哮喘；反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可逆性，可自行缓解或治疗后缓解。发作时两肺可闻广泛哮鸣音伴呼气时间延长。肺功能检查支气管扩张试验阳性。
支气管扩张；有长期咳嗽、咳痰和反复发作的呼吸道感染病史，痰量多，时有反复痰中带血。咯血。在病变部位可有固定而散在的湿性罗音。胸片或CT有环形透亮阴影或卷发样、蜂窝状阴影。扩张的支气管呈囊肿状、柱状或状囊肿状扩张。
肺炎；咳嗽、咳痰。畏寒、发热、胸痛。患侧呼吸音减弱，可闻啰音。检查白细胞增高，胸片有大片状密度均匀一致的阴影或散在片状模糊阴影。
肺脓肿；可有慢性炎症病史，发热、寒战、胸痛、咳大量脓痰或恶臭痰。病变部位叩诊浊音，呼吸音减弱 ，检查白细胞增高，痰涂片可找到致病菌。胸片可见气液平面空洞
肺结核；有全身中毒症状，午后低热、盗汗、乏力、体重减轻。胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散，痰中可找到结核杆菌。
结核性胸膜炎；发热、胸痛、咳嗽、消瘦、盗汗等。患侧叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。血沉增快，胸水符合渗出液。胸片有胸腔积液表现。
肺癌；40岁以上，持续性刺激性咳嗽，顽固性胸痛，持续性痰中带血，四肢关节疼痛及杵状指，不明原因的胸水，同一部位反复出现肺炎。胸片有孤立性圆形肿块阴影，可有局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎。
自发性气胸；突发一侧胸痛、气紧及刺激性干咳。检查患侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。胸片气胸部位透亮度增强，无肺纹理。可见肺压缩边缘。
肋间神经炎：可有烧灼样痛，疼痛呈带状，沿肋间方向分布，可有压痛感，行心电图和心功酶检查可鉴别。
肺大疱；起病缓慢，呼吸困难不严重，影像学上肺大疱气腔呈圆形或椭圆形，疱内有细小的条纹理。抽气后肺大疱容积无明显改变。
伤寒：发热、头痛、腹部不适或腹痛、腹泻为最常见的早期症状，伴有相对缓脉、玫瑰疹，肥达氏反应阳性，血培养、粪便培养可明确诊断。
2型糖尿病；中老年发病，三多一少症状不明显，反复出现感染，急性感染或暴饮暴食可诱发高血糖昏迷。检查血糖增高达标。
1型糖尿病；青年发病，三多一少症状明显，急易出现自发性糖尿病酮症酸中毒，C肽明显减低，餐后C肽无峰值。
成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）：发病年龄较轻，多消瘦，三多一少症状明显，存在多种自身抗体，C肽水平低。
继发性糖尿病；肢端肥达症、库欣综合征、嗜鉻细胞瘤、长期服用大量糖皮质激素、利尿药，阿司匹林等，均可引起血糖增高。
尿崩症；多饮、烦渴、多尿，尿量每日4—8升左右，尿比重在1.001—1.005，血浆渗透压增高，禁水—加压素试验；禁饮水后，尿渗透压不能明显升高，仍明显低于血浆渗透压，注加压素后，尿渗透压升高，且超过血浆渗透压。

甲亢；多食易饥、消瘦乏力、怕热多汗。情绪不安，手有细微震颤，眼球突出，心律快甲状腺肿大，检查TT3、TT4、FT3、FT4增高，TSH降低。
甲亢危象；甲亢患者有下列表现；体温＞39℃；心率＞160次∕分，可有心律失常、心衰；大汗淋漓，继而闭汗；呕吐、腹泻频繁，严重可有脱水；极度烦躁，昏迷；
周期性麻痹；多见于青壮年，呈对称性肢体瘫痪，以两下肢明显。检查血钾降低，心电图有低血钾表现。
甲状腺功能减退症；畏寒、乏力、嗜睡、反应迟钝、纳差、体重减轻。皮肤干燥，增粗。非凹陷性水肿，表情淡漠。心动过缓，TT3、TT4、FT3、FT4降低，TSH明显增高。
亚急性甲状腺炎；病前2—3周有上呼吸道感染，甲状腺部位疼痛，吞咽时加重，全身不适、畏寒、发热。血沉增快，TT3、TT4增高，I131降低，呈分离现象。
嗜鉻细胞瘤；阵发性高血压，200—300∕130mmHg，伴有剧烈头痛，面色苍白，大汗淋漓，心动过速，心律失常，可有心衰或脑血管意外。发作终止后可有面色潮红，全身发热，瞳孔缩小，发作时间不等。立其丁试验阳性。肾上腺CT、MRI可发现肾上腺有肿瘤或肾上腺肿大。
原发性醛固酮增多症；高血压，低血钾、高尿钾，血浆醛固酮浓度及24小时尿醛固酮排量明显增高，肾上腺CT、MRI可发现肾上腺瘤。
痛风；中老年男性多见‘有代谢综合征表现，在诱因的基础上，突然半夜典型关节炎发作或尿酸性结石肾绞痛发作，检查血尿酸增高。
类风湿性关节炎；晨僵持续至少1小时，病程至少6周；有3个或3个以上关节肿，至少6周，近指关节肿，对称性关节肿。有皮下结节，血清类风湿因子升高。
强直性脊柱炎；多见于青壮年男性、非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，有家族史，
急性心肌梗塞；突然出现持续而剧烈的胸骨后疼痛。舌下含服硝酸甘油不能缓解。常伴有各种心律失常。心肌酶增高。心电图有病理性Q波，ST-T下移。T波倒置。
病毒性心肌炎；病前有上呼吸道感染或腹泻，有心悸、胸闷、气紧、昏厥等病史。心电图有持续性ST-T改变，可有早搏，心动过缓、心动过速。检查心脏增大。心肌酶增高。
感染性心内膜炎；发热伴有心脏杂音、贫血、血尿、脾大、白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性。

肝硬化；纳差、体重减轻，乏力、腹胀，肝掌、蜘蛛痣、白蛋白减少、蛋白倒置，腹水为漏出液，B超、CT检查符合肝硬化的影像学表现。
肝脓肿；有明显炎症表现、发热、肝脏肿大、触痛明显、右上腹肌紧张、白细胞计数增高、超声检查可见肝内液性暗区。
原发性肝癌；不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大、肝表面有肿块，AFP明显增高呈阳性，B超显示癌实质性暗区或光团。CT为局灶性周界比较清楚的密度减低区。
继发性肝癌；病情发展比较缓慢、症状较轻，AFP检查除少数原发癌在消化道的病例可呈阳性外，一般为阴性。
肝肾综合征；失代偿期肝硬化出现大量腹水时，出现自发性少尿或无尿、氮质血症，稀释性低钠血症和低尿钠，但肾无病理改变。
肝肺综合征；严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征，表现为呼吸困难及低氧血症。
肝性脑病；严重肝病或广泛门体侧支循环；精神紊乱；昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。
急性胆囊炎；急起右上腹部持续性或阵发性绞痛，常伴有畏寒、发热、呕吐。右上腹压痛、反跳痛，墨非氏征阳性。B超有胆囊增大，胆囊壁增厚，可见结石阴影。
急性胰腺炎；发病急、常有暴食有关。左上腹或中上腹部急腹痛为主。，呈持续性剧痛，阵发性加剧，伴有恶心、呕吐或腹胀。血清淀粉酶＞500单位/L。
上消化道出血；呕血和/或黑便。大便潜血阳性，出血多可有贫血表现，胃镜检查可明确诊断。
胃食管反流病；有明显的返流症状；内镜下可能有反流性食管炎表现；有烧心和反酸、吞咽困难或吞咽性疼痛症状。
食道癌；50岁以上，出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者。胃镜检查可明确诊断。
消化性溃疡；慢性病程、周期性发作的节律性上肺疼痛，胃镜检查可明确诊断。
急性肠梗阻；腹痛为阵发性、腹胀、呕吐、肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液平面。
慢性肾小球肾炎；多见于成年人，蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压等表现，病程超过1年。
急性肾盂肾炎；尿频、尿急、尿痛、白细胞增高，下腹部压痛，全身症状有寒战、发热、呕吐。可有血尿，白细胞管型，血培养可阳性。
肾小管性酸中毒；出现阴离子间隙正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，尿PH值＞6。0。
原发性肾病综合症；大量蛋白尿、低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L），水肿。高脂血症。
慢性肾功能衰竭；有原发性肾脏病史，有消化道症状，精神、神经系统症状，常有高血压、心衰、心律失常、及出血倾向、代谢性酸中毒。检查有贫血、血肌酐。血尿素氮升高。
白细胞减少症；头晕，乏力、四肢酸痛、纳差、低热、失眠。易感冒、口腔炎、肺部或泌尿系感染。白细胞2.5—4.0×109/`L。骨髓象基本正常。
粒细胞缺乏症；起病急，常有高热、寒战、头痛、乏力或极度衰弱。常见有特征性的粘膜坏死性变化，以口腔粘膜、扁桃体部位多见，常伴有严重的感染。白细胞低于2.0×109/`L。中性粒细胞绝对值低于0.5×109/`L。骨髓检查粒细胞增生及成熟受阻。或呈粒细胞再生障碍性骨髓象。
恶性组织细胞病；长期发热伴进行性全身衰竭、乏力、消瘦、出血倾向。肝脾、淋巴结肿大。全血细胞减少。骨髓穿刺检查要反复多次多部位进行，可发现异常组织细胞。