力尔凡结合顺铂术前胸腔灌注化疗及手术治疗高龄局部晚期肺癌.doc

　　在世界范围内肺癌的早期诊治一直是难以根本解决的问题，多数患者就诊时已到晚期。据统计，初次就诊时只有约42%有手术适应证〔1，2〕。临床中有相当部分外周型未见全身转移却有胸腔积液（以下简称胸水）的患者，如何进行更有效的治疗一直是个困扰。近年来对顺铂结合力尔凡治疗胸水有很多相关报道，效果较好。我们尝试和手术结合对局部晚期肺癌治疗进行探索，取得了令人满意的效果，提高了生存率和生活质量。

　　1 临床资料

　　11 对象 我科2002～2005年共收治合并中等量以下胸水的外周型肺癌患者53例，男40例，女13例，年龄65～83岁，平均(68±15)岁；术前检查胸片及胸部CT均提示胸腔积液合并肺部外周型肿块，未见明显胸膜种植肿块；所有患者均行胸部B超检查确定胸水并胸穿抽液细胞学检查，其中，血性胸水34例，淡黄色胸水19例，中等量胸水37例，少量16例，细胞学检查发现癌细胞37例，肺部肿块均于术前行CT引导下穿刺证实为肺癌，其中鳞癌21例，腺癌32例，无小细胞肺癌；所有患者常规行腹部B超及CT，头部CT，全身骨扫描排除远处转移。术前肝肾功能、血常规检查无异常。同期，与我院放疗科配合，部分患者直接采取胸腔灌注化疗加全身放化疗的方法进行治疗31例，作为对照组。其中，男19例，女12例，年龄65～72岁，平均(66±12)岁；胸水检查也在中等量以下，未见全身转移，其中，CT引导穿刺鳞癌14例，腺癌17例。

　　12 治疗方法 手术组所有患者术前常规采用胸部留置中心静脉穿刺导管排出积液，平均2～3 d后复查胸片积液排出彻底后，经中心静脉导管向胸腔内注入力尔凡60 mg、顺铂30 mg加入生理盐水50 ml，夹闭导管，嘱咐患者定时转变体位，1次/15 min，3 d后放出胸水，重复上述治疗；如经治疗后无胸水，胸片及B超证实后停止治疗。停止治疗2 w后采用手术治疗肺癌。术后常规进行全身化疗。放化疗组治疗采用全治疗量放疗一次或两次给完，全身化疗采用紫杉醇加顺铂方案〔3～5〕。

　　13 手术方法 常规全身麻醉，气管插管，采用改良小切口开胸，长约6～11 cm。手术采用肺叶切除及淋巴结清扫，部分合并胸膜或膈肌灶状转移患者行病灶烧灼或局部切除；关胸前以电刀摩擦胸膜并仔细止血，留置胸管。术后常规引流至少于100 ml/d后再行胸腔灌注化疗一次，方法同前，夹闭3 d后复查胸片示无积液者拔除胸管。

　　14 结果 手术组所有患者经灌注化疗后胸水消失，不良反应主要为恶心呕吐等胃肠道症状和骨髓抑制白细胞减少，经对症治疗及应用升白细胞药物后缓解；围术期无死亡，术后1年复诊51例存活，2例死亡，1年生存率为962%，1年后复查胸部CT无胸水者47例(883%)，有少中等量胸腔积液6例(117%)，远处转移5例。放化疗组所有患者经灌注化疗后胸水消失24例，3例仍有少中等量积液；1年复诊19例存活，12例死亡，1年生存率611％。胸部CT无胸水5例(16％)，少大量胸水14例(452%)，远处转移13例(419％)（其中10例已死亡）。

　　2 讨论

　　以往的观点，肺癌合并胸腔积液者即为晚期肺癌，失去手术治疗机会，但我们复习既往文献，有些学者持不同观点，认为周围型肺癌伴同侧胸腔积液如未查见明显远处转移，未见明显胸膜种植肿块者，可以视作局部晚期肺癌〔1～3〕，经过适当治疗后可以行手术切除。我科经过严格筛选，选入范围为胸水中等量以下，胸膜未见转移性肿块，并于术前常规检查远处转移部位确定没有明显转移患者对这部分患者按照局部晚期进行积极治疗，首先采用术前胸腔灌注化疗进行治疗的方法消除胸水，减少胸膜种植转移，再进行手术根治切除，对手术中发现的胸膜病灶烧灼或切除，并采用促进胸膜黏连的方法减少术后胸水复发，取得了比单纯放化疗更好的疗效，1年生存率明显高于未采用手术治疗者(P＜005)。对合并胸腔积液的肺癌进行胸腔灌注化疗也是目前国内外采用较多的一种治疗恶性胸水的方法，但单纯采用化疗药物顺铂方案者效果经常不佳，我们加入了力尔凡作为联合治疗方案。力尔凡是一种新型的α溶血性链球菌经深层发酵精制提取的高溶血性链球菌素S复合物和α甘露聚糖多肽类物质，是一种非特异性抗肿瘤免疫药物，该制剂对多种肿瘤有明显的抑制作用，而且经以往的临床观察无严重并发症，主要副作用为胸痛和发热，对这部分患者可以采用2％利多卡因胸腔注入和降温药物对症处理〔1～5〕。经过不同次数胸腔灌注化疗后胸水完全消失，我们考虑原因主要是这部分患者没有胸腔种植肿块，较小的胸膜转移灶容易被控制。
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[6]佚名.杨慧玲 力尔凡结合顺铂术前胸腔灌注化疗及手术治疗高龄局部晚期肺癌.中医药期刊学会