肺癌系统性淋巴结清扫的是与非.pdf

世界肺癌大会专栏癌症进展2 0 11，霹2 月0 0 N C O L O G YP R O G R E S S2 0 l 等1；。蔫9 尊N：o5 期4 7 9鲫1 V o L，肺癌系统性淋巴结清扫的是与非王长利朱建权天津市肺癌诊治中心天津医科大学附属肿瘤医院肺部肿瘤科，天津3 0 0 0 6 0关键词：肺癌淋巴结清扫中图分类号：R 7 3 4 2文献标识码：A肺癌是一种较容易通过淋巴结发生转移的疾病，多沿肺内淋巴结转移至肺门、纵隔淋巴结，进一步向远处转移。因此。明确肺癌淋巴结转移情况对于肺癌的分期和肺癌的手术及预后都有着重要意义，淋巴结清扫也一直以来是肺癌外科一个重要而有争议的话题旧3J。今年在荷兰召开的世界肺癌大会上，肺癌外科与分期方面报道也主要集中在肺癌淋巴结转移与分期方面。K u r tGT o u m o y 就报告了在C T 检查淋巴结增大的患者中，如果超声内镜检查淋巴结阴性应进一步行纵隔镜检查，联合检查能够使超声内镜敏感性的8 6 提高到9 6，阴性预测值由7 7 提高到9 3。但是，对于C T 无明显增大淋巴结的患者则不必例行纵隔镜检查(A b sN O 0 0 3 2)。这一结果与先前在P E T C T 纵隔淋巴结阳性患者中进行的超声内镜下淋巴结活检的结果相似HJ，在此研究中，对于P E T C T 阳性纵隔淋巴结进行超声内镜下活检，其敏感性达9 5，准确性9 7，阴性预测值9 1，在3 0 例超声内镜下淋巴结阴性患者中，仅有3 例经手术证实有淋巴结转移。去年另一项发表在J A M A 上的研究结论与此相似”J。有鉴于此，对于C T或P E T C T 提示有纵隔淋巴结转移的患者建议首先行超声内镜下活检，内镜下阴性患者可行纵隔镜等有创手段进一步处理，这样能够避免很多不必要的手术。术中淋巴结采集及术后病理医生收集淋巴结方面也有很多东西值得探讨。美国田纳西癌症中心R a y m o n dO s a r o g i a b o n 等的研究(A b sN O 0 0 3 3)就报告了在肺癌切除标本采集方面通过更详细的收集方法能够收集到更多的N，和N：站淋巴结，这些需要外科医生和病理科医生的共同努力，以达到更准确分期的目的，通过外科医生和病理医生的干预，使手术切除淋巴结达标率由3 9 升至1 0 0。除此以外，J a l a lA s s o u a d 和M a r c i nZ i e l i n s k i 等研究组(A b sN O M 1 7 1，M 1 7 2)都报告了经颈部切口内镜下锁骨上、双侧纵隔和胸膜病变的检查与手术。这种切口的优势不仅在于手术创伤更小，而且能够检查双侧纵隔、胸膜的病变。经颈部切口同时辅助胸部切开能够行纵隔肿瘤、上肺叶的切除，为更好开展外科手术提供了新的思路。日本学者T o s h i y aY o k o t a 报道回顾分析了2 8 2 例左肺癌患者行正中开胸双侧淋巴结清扫，与既往资料相比也取得了不错的效果，期患者的5 年生存率能够达到4 6 5，1 1 I。期患者也有3 9 1 的生存率(A b sN O 0 0 3 0 7)。其实早在2 0 世纪4 0 年代开始纵隔淋巴结清扫的观念已经引入肺癌外科治疗之中，1 9 4 6 年A l l i s o n就首先提出了连同纵隔淋巴结整块切除的全肺切除术，并称之为肺癌根治术。随着手术技术的进步，肺叶切除逐渐取代全肺切除成为肺癌手术的标准术式，因此，肺叶切除+淋巴结切除术成为肺癌外科治疗的标准术式。但是，具体来讲淋巴结切除如何来进行却有着不同的观点。1淋巴结清扫术式与范围那种完全不切除肺门和纵隔淋巴结的肺癌手术应该被抛弃，而纵隔淋巴结切除术目前大致可分为两大类，第一类被称为系统性纵隔淋巴结采样万方数据癌症进展2 0 1 1 年9 月第9 卷第5 期n o d es a m p l i n g)，另外扫(m e d i a s t i n a ll y m p hy m p h a d e n e c t o m y)。无一般都要求至少包括肺内3 组淋巴结，纵隔3 组淋巴结。淋巴结采样术要求对上述淋巴结区域内可疑转移的淋巴结进行采样，因此，每组至少应有1 枚淋巴结。先前也有研究提示淋巴结采样术至少要求对肺癌容易发生转移的淋巴结进行采样，即所谓前哨”淋巴结进行采样；不同肺叶的肿瘤发生淋巴结转移的途径不同，因此其前哨淋巴结也不同，右上叶易转移至3、4区，右中叶应选择3 区和7 区，左上叶应选择5、6区，左下和右下叶应包括7 区帕J，不同的研究对应进行采样的区域定义也不尽相同。系统性淋巴结清扫术则要求将该区域淋巴结及周围软组织整块切除，也有更具体要求，系统性淋巴结清扫术在右侧应清扫包括2 R、4 R 组和7 9 组的纵隔淋巴结，左侧由于主动脉弓的关系，至少应将4 R、5 6 组和7 9 组淋巴结切除o。2淋巴结清扫术临床意义从目前的研究结果上看，淋巴结采样术与淋巴结清扫都能够起到明确肿瘤分期的作用一J，毫无疑问，系统淋巴结清扫能够检出更多的淋巴结旧j，但是在能否改善患者生存上仍然存在不少争议1 0 J。多数研究认为系统性淋巴结清扫能够延长患者生存1|，这一点尤其在期和期这些相对较晚的肺癌患者中更为明显，右侧病变似乎更显示淋巴结清扫的优势【9J，早期肺癌行纵隔淋巴结清扫是否能够改善生存尚有一定争议。较早的W u 等的研究就显示：在生存率上I 期肺癌行系统性清扫生存获益明显优于期或期患者引。L a r d i n o i s 等在T，N。患者中的研究显示，系统性淋巴结清扫改善了I 期患者的无病生存期，而且显示了更好的局部控制率，同时没有明显增加围手术期死亡率3|。但是美国东部肿瘤协作组的一项前瞻性研究，通过对比随机人组的l ll I 例行纵隔淋巴结清扫或淋巴结采样的肺癌患者的结果则提示早期肺癌患者不能够从系统性纵隔淋巴结清扫中生存获益4|，这项研究结果的发表使人们又需重新认识系统性淋巴结清扫所带来的获益。M a 等的研究显示如果术中评价为T，N。M。的患者，如肿瘤2 3c m，则系统性淋巴结清扫患者5 年生存更佳(8 1 6 与5 5 8)，5年无病生存率也显示了优势，如小于2c m 则系统性淋巴结清扫与采样无明显差异，因此建议小于2c m 病灶为减少创伤可仅进行采样5|。K e l l e r 等报道东部肿瘤协作组的研究回顾分析E C O G3 5 9 0 研究中淋巴结清扫情况，系统淋巴结采样与系统清扫在分期上同样有效，但系统清扫术发现了更多的N：转移的患者，更重要的是提高了右肺癌患者的生存一J。清扫更多淋巴结除了利于对肿瘤分期，发现更多的跳跃性转移患者，能更正确指导术后治疗外，从理论上讲也能够清除可能隐匿于淋巴结周嗣软组织中微小的转移，这也是系统淋巴结清扫能够改善生存的原因之一。有研究提示，即便是I 期这样的早期肺癌，术中淋巴结清扫数目是生存的独立预后因子6，这都提示我们尽量清扫更多的淋巴结，尽管这些淋巴结未必是转移淋巴结。3系统淋巴结清扫相关并发症系统性淋巴结清扫显然也有一定的副作用，短期主要表现在术后并发症上。在围手术期并发症方面，系统淋巴结清扫和淋巴结采样术两者总体相当，多数研究认为，系统性清扫没有明显增加围手术期并发症和死亡率，但对术后胸腔积液量和手术时间可能有轻度的增加3 1 7J，当然也有认为系统性清扫会增加手术相关并发症的研究5 I。国内有研究报道，肺癌淋巴结清扫轻度增加了术后乳糜胸的发生率，淋巴结清扫组为1 1 2，淋巴结采样组为0 4 4，两者之间有统计学差异引。系统性淋巴结清扫适用患者也应该有一定选择，在C h i d a 等的研究中，对于年龄大于8 0 岁患者，行纵隔淋巴结清扫不仅没有带来获益，反而使术后心脏方面并发症增加，术后5 年生存率更低(5 4 3 与2 1 7)；作者分析指出，肿瘤致死亡事件在两组之间无显著性差异，行系统淋巴结清扫患者死于其他原因致死亡更多单纯从围手术期并发症方面并不能很好解释为何系统性淋巴结清扫患者会发生更多非肿瘤性死亡，但是，对于老年患者而言，手术本身创伤致术后行为、活动能力受限有可能导致患者更多死于其他原因死亡【l9 1。系统性淋巴结清扫的获益与风万方数据O N C O I J M：I YP R O G R E S S，S e p t2 0 11，V 0 1 9。N o 54 8 1险也需要更多的系统评价3 1。4 胸腔镜下淋巴结清扫术随着外科技术和器械的进步，胸腔镜手术的适用范围不断扩大，尽管使用胸腔镜与开胸手术相比是否能够减少围手术期并发症、减少住院天数等方面尚缺乏强有力的证据，但是，胸腔镜手术被越来越广泛地应用。胸腔镜下肺癌切除如今已被大多数临床中心所采纳。胸腔镜下淋巴结清扫总体来讲与开胸手术相比无明显差异J，但可能在住院天数和术后并发症方面优于传统开胸手术口，在淋巴结清扫站数上，开胸手术和胸腔镜下的肺癌切除术也无明显差异旧J。5 小结就目前证据而言，早期肺癌患者行纵隔淋巴结清扫似乎获益较小，但是如何去寻找“真正”的早期肺癌患者就成了一个重要的问题。术前对纵隔淋巴结进行分期尤为重要旧，术前采用P E T C T 用来评价肺门、纵隔淋巴结情况有重要意义。有研究提示，对于肿瘤lc m，最大S U V 值小于2 的肺癌患者，很少发生纵隔淋巴结转移，因此作者建议对于这样的肺癌不必例行系统淋巴结清扫术m j。但是即便是P E T C T 阴性的纵隔淋巴结仍存在1 6 的患者经手术病理证实有N：的转移J，这种转移容易发生在7 区和4 区，尤其在那些中央型病变、右上叶病变和P E T 提示有N 淋巴结转移的患者中。因此，精准的分期尤为重要，所以在Z 0 0 3 0 的研究中，研究者术中对肺门、纵隔淋巴结首先进行“预采样”，只有采样阴性的患者才随机分为系统性淋巴结清扫组和淋巴结采样组4|。淋巴结采样术只有在上述一定的条件下才能够被接受，如非如此，则仍建议系统性淋巴结清扫术。参考文献 1 R i q u e tM，A r a m eA，F o u c a u l tC，e ta 1 P r o g n o s t i cc l a s s i f i e a t i o n so fl y m p hn o d ei n v o l v e m e n ti nl u n gc a n c e ra n dc u r-r e n tI n t e r n a t i o n a lA s s o c i a t i o nf o rt h eS t u d yo fL u n gC a n c e rd e s c r i p t i v ec l a s s i f i c a t i o ni nz o n e s(J I n t e r a c tC a r d i o v a s eT h o r a cS u r g，2 0 1 0，11：2 6 0 2 6 4 2 W a t a n a b eS，A s a m u r aH L y m p hn o d ed i s s e c t i o nf o rl u n gc a n c e r：s i g n i f i c a n c e，s t r a t e g y，a n dt e c h n i q u e J JT h o r a cO n c o l，2 0 0 9，4：6 5 2 6 5 7 3 Z h o n gW，Y a n gX，B a iJ，e ta 1 C o m p l e t em e d i a s t i n a ll y m p h a d e n e c t o m y：t h ec o r ec o m p o n e n to ft h em u h i d i s c i p l i-n a r yt h e r a p yi nr e s e c t a b l en o n s m a l lc e l ll u n gc a n c e r J E u rJC a r d i o t h o r a cS u r g，2 0 0 8。3 4：1 8 7 1 9 5 4 B a u w e n sO，D u s a r tM，P i e r a r dP，e ta 1 E n d o b r o n c h i a lu l t r a s o u n da n dv a l u eo fP E Tf o rp r e d i c t i o no fp a t h o l o g i c a lr e s u l t so fm e d i a s t i n a lh o ts p o t si nl u n gc a n c e rp a t i e n t s J L u I l gc a n c e r(A m s t e r d a m，N e t h e r l a n d s)，2 0 0 8，6 1：3 5 6 3 6 1 5 A n n e m aJ T，v a i lM e e r b e c c kJ P，R i n t o u lR C，e ta 1 M e d i a s t i n o s c o p yV Se n d o s o n o g r a p h yf o rm e d i a s t i n a ln o d a ls t a g i n go fl u n gc a n c e r：ar a n d o m i z e dt r i a l J J a m a，2 0 1 0，3 0 4：2 2 4 5 2 2 5 2 6 N a r u k eT，T s u c h i y aR，K o n d oH，e ta 1 L y m p hn o d es a m p l i n gi nl u n gc a n c e r：h o ws h o u l di tb ed o n e【J?E u rJC a r d i o t h o r a eS u r g，1 9 9 9，1 6(S u p p l1)：S 1 7 一$2 4 7 B r i c h k o vI，K e l l e rS M I n t r a o p e r a t i v es t a g i n ga n ds u r g i c a lm a n a g e m e n to fs t a g emA N 2n o n s m a L lc e l ll u n gc a n c e r J T h o r a c i cs u r g e r yc l i n i c s，2 0 0 8，1 8：3 8 1 3 9 1 8 D a r l i n gG E，A l i e nM S，D e c k e rP A，e ta 1 N u m b e ro fl y m p hn o d e sh a r v e s t e df r o mam e d i a s t i n a ll y m p h a d e n e c t 0 m y：r e s u l t so ft h er a n d o m i z e d，p r o s p e c t i v eA m e r i c a nC o l-l e g eo fS u r g e o n sO n c o l o g yG r o u pZ 0 0 3 0t r i a l J C h e s t，2 0 1 0 1 3 9：1 1 2 4 1 1 2 9 9 K e l l e rS M，A d a kS，W a g n e rH，e ta 1 M e d i a s t i n a ll y m p hn o d ed i s s e c t i o ni m p r o v e ss u r v i v a li np a t i e n t sw i t hs t a g e sI Ia n d1 1 Ian o n-s n l a l lc e l ll u n gc a n c e r E a s t e r nC o o p e r a t i v eO n c o l o g yG r o u p J A n nT h o r a cS u r g，2 0 0 0，7 0：3 5 8 3 6 5；d i s c u s s i o n6 5 6 6 1 0 B o l u k b a sS，E b e r l e i nM H，S c h i r r e nJ R o l eo fm e d i a s t i n a ll y m p hn o d ed i s s e c t i o ni nn o n-s m a l lc e l ll u n gc a n c e r J F r o n tR a d i a tT h e rO n c o l，2 0 1 0。4 2：7 8 8 6 1 1 M a n s e rR，W r i g h tG，H a r tD，e ta 1 S u r g e r yf o re a r l ys t a g en o n s m a l lc e l ll u n gc a n c e r J】C o c h r a n ed a t a b a s eo fs y s t e m a t i cr e n e w s(O u l i n e)，2 0 0 5，C D 0 0 4 6 9 9 1 2 W uY，H u a n gZ F，W a n gS Y，e ta 1 Ar a n d o m i z e dt r i a lo fs y s t e m a t i cn o d a ld i s s e c t i o ni nr e s e c t a b l en o n-s m a l lc e l ll u n gc a n c e r J L u n gc a n c e r(A m s t e r d a m，N e t I I e r-l a n d s)，2 0 0 2，3 6：1 6 1 3 L a r d i n o i sD，S u t e rH，H a k k iH，e ta 1 M o r b i d i t y，s u r-万方数据4 8 2癌症进展2 0 1 1 年9 月第9 卷第5 期“v a l a n ds i t eo fr e c u r r e n c ea f t e rm e d i a s t i n a ll y m p h n o d ed i s s e c t i o nv e r s u ss y s t e m a t i cs a m p l i n ga f t e rc o m p l e t er e 8 e c-t i o nf o rn o n-s m a l lc e l ll u n gc a n c e r J A 衄T h o r a cS u r g。2 0 0 5 8 0：2 6 8 2 7 4 1 4 D a r l i n gG E，A l l e nM S，D e c k e rP A，e ta 1 R a n d o m i z e dt r i a lo fm e d i a s t i n a ll y m p hn o d es a m p l i n gv e r s u sc o m p l e t el y m p h a d e n e e l o m yd u r i n gp u l m o n a r yr e s e c t i o ni nt h ep a t i e n tw i t hN Oo rN I(1 e s st h a nh i l a r)n o n s m a l lc e l lc a r c i n o-m s：r e s u l t so ft h eA m e r i c a nC o l l e g eo fS u r g e r yO n c o l o g yG r o u pZ 0 0 3 0T r i a l J JT h o r a cC a r d i o v a s cS u r g，2 0 1 0 1 4 1：6 6 2 6 7 0 1 5 M aK，C h a n gD，H eB，e a 1 R a d i c a ls y s t e m a t i cm e d i a s t i n a ll y m p h a d e n e c t o m yv e r s u sm e d i a s t i n a ll y m p hn o d es a m p l i n gi np a t i e n t sw i t hc l i n i c a ls t a g eI Aa n dp a t h o l o g i c a ls t a g eT In o n s m a l lc e l ll u n gc a n c e r J JC a n c e rR e sC l i nO n e o l，2 0 0 8，1 3 4：1 2 8 9 1 2 9 5 1 6 0 uS H，Z e l lJ A P r o g n o s t i cs i g n i f i c a n c eo ft h en u m b e ro fl y m p hn o d e sr e m o v e da tl o b e c t o m yi ns t a g eI An o n s m a l lc e l ll u n gc a n c e r J JT h o r a cO n c o l，2 0 0 8，3：8 8 0 8 8 6 1 7 A l l e nM S，D a r l i n gG E，P e e h e tT I ，e ta 1 M o r b i d i t ya n dm o r t a l i t yo fm a j o rp u l m o n a r yr e s e c t i o n si np a t i e n t sw i t he a r l y s t a g el u n gc a n c e r：i n i t i a lr e s u l t so ft h er a n d o m i z e d，p r o s p e c t i v eA C O S O GZ 0 0 3 0t r i a l J A n nT h o r a cS u r g，2 0 0 6，8 1：1 0 1 3 1 0 1 9 1 8 郭卫刚，葛棣，王群肺癌淋巴结清扫不同术式对术后并发乳糜胸的影响比较 J 中国临床医学，2 0 0 9，1 6：3 6 2 3 6 4 1 9 C h i d aM，M i n o w aM，K a r u b eY，e ta 1 W o r s e n e dl o n g t e r mo u t c o m e sa n dp o s t o p e r a t i v ec o m p l i c a t i o n si no c t o g e n a-r i a n sw i t hl u n gc a n c e rf o l l o w i n gm e d i a s t i n a ll y m p h n o d ed i s s e c t i o n J I n t e r a c t i v ec a r d i o v a s c u l a ra n dt h o r a c i cs u r g e r y，2 0 0 9，8：8 9 9 2 2 0 D A m i c oT A V i d e o t h o r a c o s e o p i cm e d i a s t i n a ll y m p h a d e-n e e t o m y J T h o r a cS u r gC l i n，2 0 1 0，2 0：2 0 7-2 1 3 2 1 S c o t tW J，A l l e nM S，D a r l i n gG，e ta 1 V i d e o a s s i s t e dt h o r a c i cs u r g e r yv e r s n so p e nl o b e e t o m yf o rl u n gc a n c e r：as e c o n d a r ya n a l y s i so fd a t af r o mt h eA m e r i c a nC o l l e g eo fS u r g e o n sO n c o l o g yG r o u pZ 0 0 3 0r a n d o m i z e dc l i n i c a lt r i a l J JT h o r a cC a r d i o v a s cS u r g，2 0 0 9，1 3 9：9 7 6 9 8 1 2 2 D A m i c oT A，N i l a n dJ，M a m e tR，e ta 1 E f f i c a c yo fm e-d i a s t i n a ll y m p hn o d ed i s s e c t i o nd u r i n gl o b e c t o m yf o rl u n gc a n c e rb yt h o r a c o s c o p ya n dt h o r a c o t o r n y J A n nT h o r a cS u r g，2 0 1 1，9 2：2 2 6 2 3 2 2 3 L a r d i n o i sD P r e a n di n t r a o p e r a t i v em e d i a s t i n a ls t a g i n gi nn o n-s m a l l c e l ll u n gc a n c e r J S w i s sm e d i c a lw e e k l y，2 0 1 1，1 4 1：w 1 3 1 6 8 2 4 V e r o n e s iG，M a i s o n n e u v eP，P e l o s iG，e ta 1 S c r e e n i n g d e t e c t e dl u n gc a n c e r s：i ss y s t e m a t i cn o d a ld i s s e c t i o na l-w a y se s s e n t i a l J】?JT h o r a cO n c o l，2 0 1 I，6：5 2 5 5 3 0 2 5 A I-S a r r a fN，A z i zR，G a t e l yK，e ta 1 P a t t e r na n dp r e-d i c t o r so fo c c u l tm e d i a s t i n a ll y m p hn o d ei n v o l v e m e n ti nn o n s m a l lc e l ll u n gc a n c e rp a t i e n t sw i t hn e g a t i v em e d i a s t i h a lu p t a k eo np o s i t r o ne m i s s i o nt o m o g r a p h y J E u rJC a r d i o t h o r a cS u r g，2 0 0 8，3 3：1 0 4 1 0 9 万方数据肺癌系统性淋巴结清扫的是与非肺癌系统性淋巴结清扫的是与非作者：王长利，朱建权作者单位：天津市肺癌诊治中心天津医科大学附属肿瘤医院肺部肿瘤科,天津,300060刊名：癌症进展英文刊名：Oncology Progress年，卷(期)：2011(5)参考文献(25条)参考文献25条)1.Al-Sarraf N;Aziz R;Gately K Pattern and predictors of occult mediastinal lymph node involvement in non-small celllung cancer patients with 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