医院医技科室工作制度.docx

医院医技科室工作制度一、检验科工作制度1、在分管副院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验 质量与平安管理的第一责任者。承当医院临床诊疗的常规检验工程。2、贯彻落实医疗机构临床实验室管理方法、病原微生物实验室生物平安管理条例 等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的 人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。3、定期讨论在贯彻检验方面的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题， 提出改进意见与措施，并有反响记录文件。4、承当并完成医院交给的有关新技术、新工程开展及临时性任务。5、检验申请单由医师逐项清楚填写，急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请 医生签名。6、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合 要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。7、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度 和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外），建立检验“危急值”处理程序，保障 医疗平安。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。8、登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后 发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范 围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。9、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相 关设备和工程进行校准；10、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。11、配合临床医疗工作，开展新的检验工程和技术革新。12、应制定检验后标本保存时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定 执行。13、加强实验室平安管理和防护，包括生物平安及化学危险品、防火等平安防护工作, 完善平安管理规章制度并组织落实。14、征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采川多种 形式为临床科室提供临床检验信息服务。1、在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，建立健全科室管理制度， 加强对工作人员依法管理血液的教育和培训，科主任是医院输血管理的第一责任者。2、贯彻落实中华人民共和国献血法、临床用血管理方法、临床输血技术规范、 病原微生物实验室生物平安管理条例等相关法律、法规和规章制度，制定相应的工作管理制度与操作规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员 进行技能培训及考核。3、定期讨论在贯彻医院（输血方而）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存 在的问题，提出改进意见与措施，并有反响记录文件。4、在医院临床输血管理委员会的领导下加强对临床用血的监督管理,加强对医院临床 用血科室医师依法用血的宣传，明确血液是有限的珍贵资源，要树立科学、合理、平安的输 血理念，强化临床医生全面血液保护的意识，严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措 施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。5、承当并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。6、加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，主治医师审核签字，规定申请医师 履行输血告知义务，要求规范签署输血治疗知情同意书；明确术前备血、急诊输血、特 殊血型输血申请的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。7、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血平安。8、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设 备进行校准。9、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。10、检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO血 型（正、反定型），并常规检查患者Rh （D）血型，正确无误时可进行交又配血。11、交叉配血前，检验科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标 本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交又配血试验方法进交又配血。如未进行抗体筛检试 验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。检验科或血库应当 根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。12、完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。13、建立血液发放的工作流程，确保血液发放平安无误。14、建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意 事项、输血不良反响监测及处理、输血不良反响报告、输血记录单保存等相关内容。15、建立特殊用血管理方法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合 性输血的原那么、输血后效果评估等相关内容。三、临床检验危急值报告制度1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态， 临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预或治疗，就可挽救患者生命，否 那么可能出现严重后果，失去最正确抢救机会。2、医院要建立危急检验工程表与制定危急界限值，并要对危急界限值工程表进行定期 总结分析，修改，删除或增加某些工程，以适合于本院患者群体的需要。关注来自急诊室、 监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。3、建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在检验危急值结果登记 本上详细记录（检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验工程、检验结果、复查结 果（必要时）、临床联系人、联系 、联系时间（min）、报告人、备注等工程）。4、医务科应定期检查和总结“危急值报告”工作，每年至少要有一次总结，重点是追 踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而治疗效果有所改善，提出“危急值 报告”持续改进的具体措施。5、临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建 立检验医师制。四、病理检查工作制度1、定期讨论在贯彻医院（病理方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存 在的问题，提出改进意见与措施，并有反响记录文件。2、活体组织标本应当按要求及时用固定液固定，并注明科别和患者姓名，填好申请单 中的要求工程后，一起及时送检。3、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做术中冷冻切片 时，一般应当在前一日与病理科联系。4、需检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检标本 的用具必须干净，应当放置于密闭器具中，以防污染误诊。5、活检病理标本一般保存一个月，尸检大体标本保存三年。组织切片及蜡块原那么上与 患者的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应当分类存档，长期保存。6、诊断报告应当由病理医师在规定的时限内以书面形式出具，同时经上级病理医师审 核签名，并均应当留副页存档。活检诊断报告一般于3日内发出，细胞学诊断一日内发出报 告，术中冷冻切片诊断在20-40分钟发报告。需做特殊检查、会诊等的病历可适当延长发报 告时间。7、对临床需要而乂未开设的病理服务工程，应当与上级医院或具备工程资质的医院建 立医院之间委托实验室，拓宽服务面。8、尸检按解剖尸体规那么等有关规定执行。五、临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度1、根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、 标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培 训，使其能知晓和遵循，防止由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。2、标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、 规范的操作方法、采集合格的标本。3、采集到的标本应有唯一性的识别标志。4、标本应在规定的时限内及时送达检测，防止因采集不当、暂存环境与时间的延缓等 因素，而影响标本检测结果的真实性。5、检验室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应 及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的” 检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人平安。6、为确保生物平安性与严防医院感染，应根据不同的检查工程将标本分开放置于标本 箱内，防止混淆，血、尿标本分开放置，盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本 容器卷裹混放。7、具有高危传染性的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及 时送检。8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手， 防止污染。9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件 时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。六、医学影像室工作制度1、定期讨论在贯彻医院（医学影像方而）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程 中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反响记录文件。2、各项X线、CR检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时 报告。各种特殊造影检查，应事先预约。3、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。4、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共 同确定投照部位及技术。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人平安。5、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，要确认病人造 影剂过敏史。6、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，X线诊断要密切结合临床。实习 医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。7、X线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都 应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外 借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。8、每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解 决疑难问题，不断提高工作质量。9、严格遵守操作规程，切实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。 工作人员要定期进行健康检查。10、注意用电平安，严防过失事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。1、定期讨论在贯彻医院（特殊检查方面）的质晟方针和落实质吊:目标、质晟指标过程 中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反响记录文件。2、特殊检查包括心电图、超声波、脑血流图、动态心电图、内窸镜等。3、需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经上级医师同意，检诊医师在检 查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送 或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待考前须知。发现有患传染病患者，应排于最后 检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。4、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。5、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。6、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意平安，定期保养、维修，并 对机器进行检测。7、各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。8、按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。进修或实习医 师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。9、内窥镜及附设器材要经严格的分类清洗、消毒后方可用于患者。10、建立检查工程质量控制制度、程序与评价体系，每天由上级医师主持的集体读图制， 确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。八、理疗科工作制度1、定期讨论在贯彻医院（理疗方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存 在的问题，提出改进意见与措施，并有反响记录文件。2、凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。3、严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待考前须知；治疗中细心观察，发现 异常及时处理：治疗后认真记录。4、理疗工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好地发挥 物理治疗作用。对不能搬动的住院病员，可到床边会诊及治疗。5、疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。需继续治疗时，应与理疗 科研究确定。因故中断理疗，要及时通知理疗科。6、进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操 作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机器应防止与地面接 触。超高频率治疗器材，电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否那么 不能使用。大型超短波禁用单极法。卜班时，所有理疗器械一律切断电源。治疗中病员不得 触摸机器。7、保护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要防止震动损坏。理疗 机器每次治疗后应有数分钟的休息。九、针灸室工作制度1、严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交义感染。2、凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断 针。3、采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。4、使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强 度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。5、经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。6、针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。