1、小学生近视调查问卷同学：你好！ 我们是关于小学生的近视情况调查组的成员，现在想就小学生的近视情况作以下调查，希望得到您的全力配合。谢谢！请您在认为合适的选项打“” 1.请问你在半年之内是否接受过同类访问： A.是（终止访问） B.不是（继续访问） 2、你现在的视力是：左眼_右眼_ 3.你眼镜多少度? A.不近视（终止访问） B. 0-150 C.150-250 D.300-500 E 更高 4.记录性别 A.男 B.女 5.请问你的年龄是： A.岁以下（终止访问） B. 59岁 C.1013岁 D. 13岁以上（终止访问） 6.你戴的眼镜是 A镜框眼镜 B隐形眼镜 7你喜欢的镜框形状 (隐形眼
2、镜佩戴者可不填写) A 方形 B圆形 C椭圆形 D其他 8你喜欢的镜框颜色 A黑色 B白色 C红色 D蓝色 E其他 9.你觉得镜框价格多少合适 A 0-50元 B50-100元 C100-200元 D200元以上 10你对镜框的要求 A时尚 B普通 C含蓄 D成熟 E舒适 F质量 G其他 11你喜欢的镜片材料是： A树脂镜片 B玻璃镜片C特殊镜片 12你觉得镜片价格多少合适 A 0-50元 B50-100元 C100-200元 D200元以上 13你所佩戴的隐形眼镜品牌。(镜框眼镜佩戴者可不填写) A强生 B博士伦 C海昌 D奥克拉 E酷柏镜 F科莱博 G其他 14你觉得隐形眼镜价格多少合适A
3、 30-70元 B 70-100元 C 100元以上。 15 你对现在佩戴的眼镜满意吗 A满意 B不满意 16优点是_. 17.缺点是_. 18 你一般从哪些方面得到眼镜信息 A 电视广告 B路牌广告 C网络广告 D厂家宣传 C别人介绍 19 你一般是到哪里购买眼镜 A 品牌商店 B 普通商店 C网上商店 20 你在未来的1年内，添置新眼镜的可能性是： A非常有可能 B很有可能 C可能性不大 D不可能21、你们班级中近视同学的人数有 A.3个B.10个C.20个C.一半以上 22.你是如何近视的? A、看电视过度B、坐姿不端 C.其它 23从什么阶段开始近视？ A.小学低年级B.小学高年级 2
4、4 你近视几年了? A.一年以下B.五年以下C.其它 25、每天作业做多长时间？ A.2小时以内B.24小时C.4小时以上 26、每天上网、看电视多长时间？ A.2小时以内 B.24小时 C.4小时以上 27、在校休息时间是否休息眼睛？ A.是 B.否 28、是否滴抗疲劳眼药水？ A.是 B.否 29是否认真做眼保健操？ A是 B.否 30你近视了会怎么办？ A及时佩戴眼镜 B到医院去治疗 C无所谓31你使用近视矫正仪器吗？ A经常用 B偶尔 C根本不会32近视会影响上课，进而影响学习吗？ A根本不会 B有时候会 C会影响上课时的注意力 33你觉得近视会让你苦恼吗？ A根本不会 B有时候会 C很苦恼 34你认为小学生近视的原因是（可多选） A遗传B读、写习惯不好C不注意用眼卫生D看书或看电视时间过长E其它 35 你认为现在预防近视切实可行的方法是 _. 36 你对眼镜行业有什么好的建议和想法 _. 感谢您的支持与配合！
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