肝门静脉系讲义.docx

图1：各位老师，各位同学，大家好，今天我要讲述的内容是肝门静脉系——hepatic portal venous system！
（首先，让我们来看一个非常典型的病例）

图2：该病例所示为某患者经医生诊断为肝硬化所致门脉高压，检查发现患者有食管静脉曲张，直肠静脉曲张，和腹壁静脉曲张。这三张图片是病人作检查时的相关资料：这是一张食管镜下所看到的食管粘膜下曲张的食管静脉；这一张是结肠镜下所见到的曲张的直肠静脉；这一张则是腹壁静脉曲张，我们发现曲张的静脉以肚脐为中心，像海蛇头一样，因此称为腹壁“海蛇头”现象！
讲到这，大家可能会很疑惑：为什么患者出现肝硬化后会引起静脉曲张、以及会引起呕血和便血等临床表现？二者之间存在着怎样的相互关系？
为了解决这个问题让我们一起来学习一下肝门静脉系统吧！

图3：人体每天都需要摄入食物补充营养，人体所摄入的食物经胃肠道吸收入毛细血管，然后经由肝门静脉系运输入肝，在肝内进行合成、分解、解毒和储存等活动。因此，肝门静脉是肝的功能性血管。正是通过这个肝门静脉系的运输，从而才能使人体经消化道摄取的营养物质顺利地到达肝脏，经肝脏作用后，进一步为我们人体所利用！
接下来，我们一起将从肝门静脉系的组成、特点和收集范围；肝门静脉的主要属支；肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的吻合，三方面来学习肝门静脉系。

图4：首先，我来看看肝门静脉系的组成、特点和收集范围。
1、组成：肝门静脉系由肝门静脉和它的属支所组成。这是一张肝门静脉系的模式图，我们可以看到，这就是肝门静脉。肝门静脉，又称为“门静脉”，简称为“门脉”，前面案例中所提到的门脉高压就是指的肝门静脉的压力增高。
肝门静脉是肝门静脉系的主干，长度约6-8cm，管径1.0-1.2cm，由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头和胰体的后方汇合而成。向右上方经下腔静脉前方进入肝十二指肠韧带。（这里是肝十二指肠韧带，这是肝门的位置，胃、十二指肠上部），在肝十二指肠韧带内，它在肝固有动脉和胆总管的后方上行至肝门，分为两支，分别进入肝左叶和肝右叶。

图5：2、特点：肝门静脉系有两个非常显著的特点：
第一两端都是毛细血管。肝门静脉系的起始端，即胃肠道这一端，起自于毛细血管，逐级汇合，经其属支汇入肝门静脉。肝门静脉在肝门处分为两支，分别进入肝左叶和肝右叶，之后在肝内反复分支，最终注入肝血窦，也就是肝脏的毛细血管；也就是说肝门静脉的终末端也是毛细血管。
第二：肝门静脉及其属支内缺乏功能性静脉瓣。因此，当肝门静脉压力过高时，血液易发生逆流。

图6：3、收集范围：肝门静脉及其属支收集了腹腔内所有的、不成对脏器的静脉血（肝脏除外）。或者说肝门静脉系收集了腹部和盆部的消化管，以及脾脏，胰腺和胆囊的静脉血！需要注意的一点是，这里的消化管包括了食管的腹段，但是齿状线以下的肛管除外。

图7：肝门静脉的主要属支：
第1条——肠系膜上静脉，与同名动脉伴行，收集了十二指肠，空肠，回肠，阑尾，盲肠，升结肠和横结肠的静脉血。或者说收集了腹腔内结肠左曲以前消化管的静脉血。
第2条——脾静脉，起自脾门处，经脾动脉的下方和胰后方向右行，与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉，收纳了胃底，胃大弯附近胃壁，脾以及胰腺的静脉血。
第3条——肠系膜下静脉，与肠系膜下动脉伴行，收集了降结肠，乙状结肠和直肠的静脉血；也就是结肠左曲以下的消化管的静脉血，注意齿状线以下的肛管除外。最后注入脾静脉或肠系膜上静脉。
第4条——胃左静脉，第5条——胃右静脉，这两条属支沿着胃小弯走行，相互吻合，收集了食管腹段，胃的贲门部和胃小弯附近胃壁的静脉血；其中胃右静脉还接受幽门前静脉的注入。
第6条——胆囊静脉，收纳胆囊的静脉血，注入肝门静脉主干或者肝门静脉右支。
第7条——附脐静脉，是起自脐周静脉网的数条小静脉，走在镰状韧带内，沿肝圆韧带上行至肝脏下面，最后注入肝门静脉。
这样通过肝门静脉系，经消化道摄取和吸收的营养物质，在肝门静脉系的运送下，才顺利地到达了肝脏。

图8：通过前面的学习我们知道，静脉的吻合比较丰富。浅静脉与浅静脉之间、深静脉与深静脉之间，或者浅静脉与深静脉之间，都存在着丰富的交通支，这些交通支的存在，有利于侧支循环的建立，保证器官的血供有重要的意义。
肝门静脉系同样也存在有相应的侧支循环，以备当肝门静脉回流不畅时，含有丰富营养物质的静脉血仍然可以回到心脏。
肝门静脉可以通过以下这些主要的吻合与上、下腔静脉实现交通，最终使血液回到心脏。
第1个吻合途径：
通过食管静脉丛与上腔静脉相吻合。
这是一张肝门静脉与上、下腔静脉之间交通的模式图。
肝门静脉可以经胃左静脉，通过食管粘膜下的食管静脉丛，通过食管静脉，通过奇静脉，间接的和上腔静脉相交通。

图9：第2个吻合途径：通过直肠静脉丛与下腔静脉相交通。
具体的循环途径是：肝门静脉通过脾静脉，通过肠系膜下静脉，通过直肠上静脉，通过直肠静脉丛，通过直肠下静脉和肛静脉，通过髂内静脉，髂总静脉，间接的和下腔静脉相交通。

图10：第3个吻合途径：
通过脐周静脉网分别与上腔静脉系或下腔静脉系相交通。
具体的循环途径：
肝门静脉，通过附脐静脉，通过脐周静脉网，通过胸腹壁静脉，通过胸廓外静脉，通过腋静脉，通过锁骨下静脉，通过头臂静脉，间接的和上腔静脉系相交通。
或者通过腹壁上静脉，通过胸廓内静脉，通过锁骨下静脉和头臂静脉，与上腔静脉相交通。
向下，通过腹壁浅静脉和腹壁下静脉，通过髂外静脉，通过髂总静脉间接的和下腔静脉相交通。
这样通过脐周静脉网，肝门静脉系和上、下腔静脉之间形成了交通。

图11：正常情况下，肝门静脉系与上下腔静脉系之间的交通支细小，血流量很少。但是当主干阻塞时，如我们前面病例中提到的肝硬化，还有肝肿瘤、肝门处淋巴结肿大或胰头肿瘤等等这些情况下，都可压迫肝门静脉，使主干受阻，再根据肝门静脉的结构特点——两端都是毛细血管，而且没有静脉瓣，那么就很容易的引起肝门静脉压力增高，导致受阻的血流逆行经侧支吻合进行回流，使血管受阻区域的血液循环得到不同程度的代偿恢复。那么此时，肝门静脉系的血液就可以非常容易的经上述3个交通途径，形成侧支循环，通过上下腔静脉系回流到右心房。
但是这个时候，交通支内由于血流量增加，大量静脉血的涌入，而使交通支逐渐增粗，变得粗大和弯曲，临床上称之为静脉曲张，
如食管静脉丛曲张——图——文
直肠静脉丛曲张——图——文
脐周静脉网曲张——图——文。

图12：回过头来，再看我们一上课就提出的病例，我们就可以根据刚才所学的知识给出合理的解释了。
肝硬化导致门静脉压力增高，称为“门脉高压”，门脉高压继发侧支循环开放进行代偿，引起静脉曲张；
食管静脉曲张，此时，如果病人吃了较坚硬的食物，很有可能就会划破食管粘膜，引起曲张的食管静脉丛破裂，导致呕血。
直肠静脉曲张，如果病人大便干结，损伤直肠粘膜，引起曲张的直肠静脉丛破裂，导致便血。
脐周静脉曲张，以肚脐为中心出现曲张的腹壁静脉，称为“海蛇头”。