下肢动脉硬化闭塞症.doc

下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是全身性动脉粥样硬化在肢体局部的表现，是全身性动脉内膜及其中层呈退行性、增生性改变，结果使动脉壁增厚、僵硬和失去弹性，继发性血栓形成，引起动脉管腔狭窄，甚至发生阻塞，使肢体出现相应的缺血症状的疾病。近年来，尤其在我国，随着人民生活水平的提高，饮食结构改变以及人口老龄化进程的加速，发病率逐年提高。由于ASO常可并发高血压、冠心病和糖尿病等，严重时发生肢体坏疽，截肢率和病死率都比较高，因此越来越受到广泛重视。下肢动脉硬化闭塞症是指病变主要侵及腹主动脉、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块、动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐形成管腔闭塞，是下肢发生缺血。主要表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行、动脉搏动消失、肢体组织营养障碍、趾或足发生溃疡或坏疽。一、 下肢动脉硬化闭塞症的病理下肢动脉硬化闭塞症的发病基础是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化形成的确切病因目前尚不清楚，目前公认的最重要的危险因子为高血压、高血脂、吸烟及糖尿病；次要危险因子如肥胖、精神社会因素、内分泌、遗传等因素也是不容忽视。动脉硬化为全身性疾病，因而下肢动脉闭塞症常常合并其他部位如颈动脉、肾动脉、冠状动脉等疾病。二、 临床表现下肢动脉硬化闭塞症男女均可发生，以男性为多数，常在中年后发病。根据Fontaine分期，病程分为以下四个临床时期：1、 轻微症状期：发病早期，多数患者无症状，或者轻微症状，如患者怕冷。肢端感觉异常，行走疲劳等。2、 间歇性跛行期：间歇性跛行是下肢动脉硬化性闭塞症的特征表现也是常见的症状。当患者行走一段距离时，由于缺血缺氧，小腿的肌肉痉挛、疼痛及疲乏无力，必须停止行走，休息片刻，症状缓解，才能继续活动，如再行走一段距离，症状又重复出现。3、 静息痛期：当动脉进一步狭窄，而侧枝循环建立严重不足，使患肢处于相当严重的缺血状态，即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛部位多为患肢前半足或趾端，夜间及平卧时容易发生。此期患肢常有营养性改变，表现为皮肤菲薄呈蜡纸样，指甲生长缓慢且变形增厚，患足下地时潮红，但上抬时又呈苍白色，小腿汗毛稀少、肌肉萎缩等。4、 组织坏死期：当患肢皮肤血液灌注连最基本的新陈代谢都无法满足时，以致轻微的损伤也无法修复时，则出现肢端溃疡，趾端或受压部位易发生，严重者发生肢体坏疽。下肢动脉硬化闭塞自然病程：如果病情未予控制，任其发展，间歇性跛行患者5年生存率约50%，静息痛患者5年生存率约30%，生存率低常与患者伴有心脑血管疾病等全身因素有关，患者本身的基础疾病（高血压、高血脂、糖尿病）没有引起患者或医师的足够重视。三、 检查方法1、 Buerger试验：平卧抬高下肢45，持续60，肢体远端保持淡红色或轻微变浅色，如呈苍白或蜡纸样色，提示肢体供血不足；再将下肢下垂于床边，正常人皮色可以在10内恢复，如果恢复时间超过45，进一步提示下肢供血缺乏，可以明确肢体缺血存在。2、 动脉硬化检测：测定肢体不同平面的血压，可初步判定动脉狭窄闭塞部位和程度。正常踝/肱指数（ABI）1，ABI在0.60.8时患者出现间歇性跛行；ABI0.4时，患者可能出现静息痛。踝部动脉收缩压在30mmHg以下，患者将很快出现静息痛、溃疡或坏疽。3、 彩色多普勒超声：彩色多普勒超声能显示主动脉、肾动脉、髂动脉及下肢任一节段动脉，可了解血管形态、内膜斑块的位置和厚度等。可以明确病变动脉狭窄闭塞部位、程度、斑块钙化情况。还能测定大隐静脉口径，了解分支情况。4、 磁共振血管造影MRI：对腹主动脉及其分支、髂-股动脉和下肢动脉的狭窄闭塞等病变均能作出影像学检测。与造影剂联合使用可以增强血管内信号，提高图像质量。5、 螺旋CT血管造影：高速螺旋CT进行35mm厚断层扫描，经过三维重建，可以得到动脉的立体图像，称为螺旋CT血管造影（CTA）。目前因其无创、血管显影清晰易逐渐成为下肢动脉硬化性闭塞症首选的检查方法。6、 DSA检查：DSA检查尽管为创伤性检查，仍然是诊断动脉闭塞性疾病的金标准，下肢动脉硬化性闭塞症典型的影像学特征为：受累动脉严重钙化，血管伸长、扭曲，管腔漫性不规则“虫蛀状”狭窄或节段性闭塞。四、 鉴别诊断 血栓闭塞性脉管炎：多发20-45岁的青壮年男性，女性患者极其罕见，60-70%患者有受寒冷、潮湿和外伤史，95%以上的患者有严重吸烟嗜好。病变主要累及四肢的中、小动脉，浅静脉和伴行静脉也常受累。一般无高血压、糖尿病及高血脂、动脉硬化病史。五、 治疗下肢动脉硬化的理念？因为下肢动脉硬化是全身动脉硬化（血管老化）在下肢局部的表现，所以治疗下肢动脉硬化必须有整体观念，不能仅仅是专科治疗。不能依靠单一的治疗方法，必须通过综合治疗，稳定全身基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病等），预防心梗、脑梗的发作，再通过专科治疗，建议有效的侧枝循环，远期疗效才能更持久。1、 通过内科基础治疗，控制基础疾病（如高血压、糖尿病、高血脂）血压控制在140/90mmhg以下，空腹血糖6.1mmol/L以下，血脂控制在正常范围，对于延缓血管病变的发生和发展有积极作用，成为临床上常用的辅助手段。2、 动脉腔内介入治疗：在彩超引导下，经股动脉局部药物治疗，充分发挥药效，具有见效快，创伤小的优点，目的是解除血管痉挛，促进侧支循环建立，只有建立自己的侧枝循环（需要一段时间一般3-6月），才能永久改善患肢血运，远期疗效好。3、 祛聚治疗：应用药物抗血小板凝聚，降低血液黏滞度及扩张血管，预防动脉闭塞，改善血流血供。4、 通过血管内球囊扩张+血管支架植入：优点：短期疗效佳，能快速解决疼痛。缺点：费用贵（5-7万不等），部分血管支架再次形成血栓（术后3月-2年不等），完全堵塞血管，所以远期疗效差。5、 通过中医中药（中药薰药）及物理治疗（磁热治疗、ROS净血治疗等），可解除血管痉挛，改善患肢血运，建立侧枝循环。