肾动脉狭窄的治疗方法.doc

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　　肾动脉狭窄治疗主要包括：①通过药物治疗控制高血压，以防止高血压引起的各种并发症。②通过血管介入治疗或外科手术治疗纠正(或消除)肾动脉狭窄，恢复肾血流，保护肾功能。
　　(一)外科手术治疗
　　适用于肾动脉狭窄介入治疗失败、多分支狭窄或狭窄远端有动脉瘤形成及肾动脉起始部狭窄等情况。手术治疗包括肾血管重建术(肾血管旁路移植、搭桥)、动脉内膜切除术(剥脱术)、自身肾移植术等。如上述治疗无效，血压难以控制者，可作病肾切除术。若病例选择适当，手术治疗的近期有效率可达85%～E15%，但据以往的临床观察，其远期疗效与介入治疗无显著差别。手术治疗创伤大，需全身麻醉，对术者心、肺、脑等脏器功能尚有一定要求，临床应用受到定限制。
　　肾动脉狭窄的介入治疗与手术治疗的“风险”成本较大，临床作治疗选择时应认真评估其“效益”，权衡“风险-效益”比。治疗的价值不仅仅在于消除狭窄病变本身，更重要的还要看它对改善、挽救患者肾功能的意义。如肾实质缺血损害已呈不可逆改变，再做消除狭窄的努力显然徒劳无益;但对尚具一定可逆性的病变，过早或轻易放弃治疗，则有可能错过原本有挽救希望的时机。临床医生应更多的关注后一种情况，采取积极的干预措施，最大程度地挽救患者的肾功能。临床病例也表明，病程较短的肾动脉严重狭窄、甚至完全阻塞并不等于肾实质损害已不可逆。
　　肾动脉狭窄介入治疗和手术治疗的适应证为：①药物难以控制的顽固性高血压;②反复发作肺水肿;③肾动脉狭窄程度>75%;④肾动脉狭窄侧肾脏无明显萎缩者(肾脏长径)9cm)：⑤同位素肾图或静脉肾盂造影显示肾功能尚可;⑥血管造影显示有侧支循环建立，远端肾动脉供应区有逆影。此种情况即使术前肾功能已严重受损，狭窄消除血流恢复后肾功能也有可能得到戏剧性改善。
　　在药物治疗基础上的肾动脉介入治疗具有成功率高、创伤小及操作安全性高等优势，但尚存在一些并发症，如造影剂肾病、术后再狭窄及胆固醇栓塞等。手术治疗对动脉粥样硬化患者手术行血管重建比介入治疗更有效.高血压治愈或改善率更高，但创伤大，对患者身体状况要求较高，手术并发症及病死率(2%一6%)较其他方案高，仍可能出现术后再狭窄等。总体来说，一般主张首选介入治疗，介入治疗失败或无效、多分支狭窄等情况则采用手术治疗。
　　(二)肾血管介入治疗
　　肾动脉狭窄介入治疗主蛋包括：经皮腔内血管成形术(PTA)和肾动脉内支架植入术(PYRAS)。Gruntzing1974年发明了双腔气囊导管，1978年首次将经皮腔内气囊扩张术应用于肾动脉狭窄。术者在x线透视引导下，从股静脉经皮穿刺，将带气囊的导管直接送入狭窄的肾动脉处，然后加压使球囊扩张数次，直到狭窄的两端压力差消失，狭窄的部分被满意扩张。PTA术前常规服用钙通道阻滞药以预防肾血管痉挛，术中肝素抗凝，术后服用阿司匹林100～150mg/d，持续半年或更长时间，以防止血栓形成。于PTA术后4～6小时，血压应下降到最低水平，如血压下降不足15%，则视为手术失败。PTA术后并发症约3%-10%，主要为穿刺部位出血、损伤动脉致血管穿孔或破裂、肾动脉壁斑块破裂出血豉血栓形成或栓塞、发生急性肾梗死以及肾功能急剧恶化等。
　　单纯球囊扩张手术成功率相对较低，术后6个月再狭窄率高，并难以处理肾动脉开口处病变。随着介入技术的进步，血管介入治疗已由最初单纯球囊扩张发展到球囊预扩张后支架植入或直接支架植人等.支架的品质也不断提高。血管介入治疗临床应用范围扩大，适用于各种病因引起的肾动脉狭窄(包括纤维肌性发育不良者)及肾动脉开口处狭窄病变。目前血管介入治疗肾动脉狭窄的技术成功率可达95%以上，高血压控制率约60%，肾功能改善率15%～50%。术后6个月再狭窄率为25%-33%，主要原因有新生内膜增生、扩张后的动脉弹性回缩及动脉粥样硬化再发。
　　(三)药物治疗
　　肾动脉狭窄的药物治疗主要是降血压治疗，通过控制过高的血压，减缓肾脏病变进展.防治高血压引起的各种并发症。单侧肾动脉狭窄，降压治疗对病肾的保护效果多不明显，但可使对侧无血管病变的肾脏获益。双侧肾动脉严重狭窄，血压常难以控制，血压降低又可能导致肾功能下降，而成为临床药物治疗的难点。
　　1.钙通道阻滞药(CCB)
　　CCB如氨氯地平除扩张血管降低血压外，还可减少氧自由基生成，有助于血管内皮的保护。CCB还具有扩张肾小球入球小动脉的特点，在降压同时可维持肾脏灌注，尤适合肾动脉狭窄降压治疗所引起肾血流动力学改变的情况，故而被广泛应用于肾动脉狭窄引起的高血压治疗，尤其是存在ACEI或ARB使用禁忌时，更应选用CCB。
　　2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)
　　ACEI/ARB如苯拉普利通过阻断肾素-血管紧张素-醛周酮系统达到降血压作用。ACEI/ARB能优先扩张出球小动脉，降低肾小球囊内压.并且还可以通过非血流动力学机制起到肾保护作用。适用于单侧肾动脉狭窄伴高肾素者，并可作为此类病例的首选降压药物。双侧肾动脉狭窄或孤立肾的动脉狭窄，ACEI/ARB扩张出球小动脉，有可能加重其原已存在的肾缺血，使肾小球内压力进一步下降，肾小球滤过率下降，引起肾功能急剧减退(但大多呈可逆性)，故被列入ACEI/ARB使用的禁忌证。使用ACEI/ARB应从小剂量开始，逐渐加量，并密切观察血压、肾功能和血钾变化。患者使用ACEI/ARB后可出现短暂的血肌酐轻度升高，若升幅<30%为正常反应，不需停药：但如果短期(2周)内血肌酐升幅>50%，则为异常反应，提示肾缺血，应停用ACEI/ARB。
　　3.其他
　　β受体阻断药如美托洛尔和α受体阻断药等降压药对肾脏血流动力学影响较小，可配伍使用。利尿剂有刺激肾素-血管紧张素系统的作用，对单侧肾动脉狭窄的高肾素高血压不宣选用。
　　肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压，常顽固而难以控制，临床多采用联合用药，以加强疗效并减少药物副作用。