PBL-垂体瘤.doc

指导课1（P1）
许女士，今年37岁，是一家大公司的管理人员，平素工作繁忙压力大，应酬很多。平素身体健康，但最近半年总感觉头痛，同时伴有轻度视物模糊，且出现月经不调，表现为延后或两三个月来一次，她总认为是工作太劳累的关系，并没有重视，可是上述症状从未缓解，且有加重趋势，因此来到医院就诊。

能引起头痛的疾病主要有哪些（诊断P54)
1、 颅脑病变：（1）感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿。
（2） 血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病等。（3）占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病等。（4）颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤，硬膜下血肿、颅内血肿等。（5）其他：如偏头痛、丛集性头痛，腰椎穿刺后或腰椎麻醉后头痛等。
2、 颅外病变：（1）颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤等；（2）颈部疾病：如颈椎病及其他颈部疾病。（3）神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛等。（4）其他：如眼、耳、鼻和齿等疾病所致的头痛。
3、 全身性疾病：（1）急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。（2）心血管疾病：如高血压、心力衰竭等。（3）中毒：如铅、酒精、CO等中毒。（4）其他：尿毒症、低血糖、贫血等。
4、 神经官能症：如神经衰弱及癔症性头痛。

能引起月经不调的疾病主要有哪些
1、 血液疾病：如缺少血小板或白血病，可致使女性发生凝血功能障碍的问题，进而在月经来潮后便可能无法自行止血，造成经量过多、经期过长等现象。
2、 妇科炎症：如盆腔炎、附件炎、子宫内膜炎等一些妇科炎症，均可对女性的正常月经造成影响，导致女性发生月经周期不规则、经量过多、经期延长等月经不调现象。
3、 妇科肿瘤：如子宫肌瘤、卵巢囊肿或子宫颈癌、子宫内膜癌等妇科肿瘤，均可导致女性发生一些如月经过多、过频及经期持续时间延长等的月经不调问题。
4、甲状腺疾病：甲状腺疾病可导致女性甲状腺机能异常，进而便可对卵巢功能造成影响，可导致卵巢功能失调，从而可造成月经失调现象。

能引起视物模糊的疾病主要有哪些
1、屈光不正近视眼：看近清楚，看不清远处物体。
2、远视眼：轻度的远视会出现看远清楚，看近不清楚，较高度的远视看远看近都不清楚。
3、散光：非常轻微的散光例如50度以下，一般不会引起视物模糊，但75度以上的散光，一般会出现看远看近都不清楚，有重影，不同方向的线条清晰度不一致，夜间视力或暗视力更差，常有眯眼习惯、斜颈，容易引起视觉疲劳，长时间阅读容易引起头疼。
4、老视眼：是指近距离阅读出现和视觉困难，老视眼与其他几种屈光不正的区别是，它与年龄和自身眼睛的调节力有关，40岁左右可以出现老花，几乎是人人会发生的。
5、严重维生素A缺乏：维生素A的一项重要作用是维持正常视觉，防止夜盲症。视网膜上的感光物质--视紫质，是一种结合蛋白质。视紫质是由维生素A与视蛋白质结合而成，并存在于杆细胞内。视网膜细胞由锥细胞和杆细胞构成。锥细胞专管在白天看东西，即明视。而杆细胞专管在夜间看东西，即暗视。如果维生素A缺乏时，会影响视紫质的合成和更新，出现夜盲症，使眼的暗视能力减弱。
6、其他疾病导致的病变
心脑血管疾病、神经性病变、慢性病并发症等，如视网膜中央静脉阻塞，青光眼，白内障，玻璃体积血，视网膜脱离，球后视神经炎，视神经病变等。

指导课1（P2）
许女士入院后，床位医生小王给她做了详细的体格检查，发现她视野有缺损，双颞侧偏盲，而且挤压乳房后出现淡淡的乳汁。

导致双颞侧偏盲的病理学机制和原因
视交叉正中部病变
导致泌乳的病理生理机制和原因

考虑可能是哪个疾病
泌乳素性垂体瘤
还需进一步行哪些检查来明确诊断

指导课2（P1）
王医生给许女士进行了相关的血液化验及辅助检查，报告如下：
1、鞍区MRI平扫+增强
影像学表现：垂体增大，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，大小约3*1.9cm，增强扫描垂体均匀强化，鞍隔明显膨隆，垂体柄显示不清，鞍上池受压变窄，视交叉受压推移。
2、 生长激素（GH） 儿童：﹤20ug/L男性：﹤2 ug/L女性：﹤10ug/L
泌乳素（PRL）　　1230uIU/ml 85-390
三碘甲状腺原氨酸（T3)　　1.59nmol/l 1.3-3.1
游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)　　4.17pmol/l 3.1-6.8
TT4:65-155nmol/L
FT4:10,3-25.7pmol/L
TT3:1.6-3.0nmol/L
FT3:6.0-11.4pmol/L
TSH:2-10mU/L
垂体的解剖位置和组织学构造（解剖书P201）
垂体是一椭圆形小体，大小约1.2cm*0.8cm*0.6cm，位于蝶骨体垂体窝内，藉漏斗与下丘脑相连，是人体最复杂的内分泌腺。根据垂体的发生和结构特点，将其分为腺垂体和神经垂体两部分。腺垂体包括远侧部、结节部和中间部。神经垂体包括神经部和漏斗。通常又将远侧部和结节部合称为前叶，中间部和神经部合称后叶。
垂体的功能以及其所产生的激素种类和作用（病理P308)
功能：垂体的功能十分复杂。腺垂体可分泌多种激素，如生长激素，促甲状腺激素、促肾上腺激素、促性腺激素；神经垂体无分泌功能，但下丘脑视上核和视旁核分泌的血管升压素和催产素直接输送至此储存，必要时释放入血液循环。
激素种类和作用
垂体前叶：1、嗜酸性细胞：生长激素(GH)、催乳素（PRL)
2、 嗜碱性细胞：促甲状腺素（TSH)、促卵泡素（FSH）、促黄体素（LH）、促肾上腺皮质激素（）、促脂解激素（）
3、 嫌色细胞：
垂体后叶：抗利尿激素（ADH）、催产素（OT）
鞍区的解剖

指导课2（P2）
根据许女士的症状、体征及辅助检查，考虑泌乳素型垂体瘤，目前垂体瘤治疗方案主要有药物治疗、手术治疗和放射治疗，根据许女士的病情，王医生建议行手术治疗（经鼻蝶垂体瘤切除术）。

垂体瘤的分类(病理P309)
根据肿瘤细胞HE染色特点，过去分为嫌色细胞瘤，嗜酸性细胞瘤，嗜碱性细胞瘤，混合细胞瘤。又根据有无分泌功能将其分为功能性和无功能性两大类。近年来根据内分泌激素检测、免疫组织化学、电镜等，将形态和功能特点结合分类为：催乳素细胞瘤、生长激素瘤、促肾上腺皮质激素细胞瘤、促性腺激素细胞瘤、促甲状腺细胞瘤、多种激素细胞瘤、无功能性细胞瘤。
泌乳素型垂体瘤可能导致那些临床症状及体征，其机制是什么
PRL临床表现可以分为两方面，一是高PRL血症相关的临床表现，二是大腺瘤占位效应。
女性患者多为微腺瘤，高PRL血症可导致月经稀发、停经、不育和溢乳。对于仍存在月经的患者，因黄体期的异常可导致不育。未予治疗的PRL瘤女性停经后可导致雌激素减少，使骨量减少而增加骨折风险；而仍有月经的高PRL女性，骨量可以正常。大腺瘤可以压迫促性腺激素细胞，从而导致性腺功能低下。
男性患者起病隐匿，就诊较晚，往往为大腺瘤。高PRL血症可导致性腺功能低下，出现性欲减退、勃起功能障碍，不育和男性乳房发育，少数可表现为溢乳。男性更多表现为大腺瘤，伴有大腺瘤压迫症状，如头痛，视野缺损，甚至有颅内高压、头痛、呕吐等，并可压迫正常垂体组织而有甲状腺、肾上腺、性欲功能减退。PRL瘤也可见于儿童，但非常罕见，往往表现为占位效应和（或）青春发育延迟。
手术治疗的指证和禁忌证
手术治疗指征：药物治疗时瘤体依然增大、垂体卒中、不能耐受多巴胺激动剂、多巴胺激动剂抵抗等。
药物治疗时常用哪些药物，其药理作用及使用注意事项有哪些（内科学P668)
治疗首选多巴胺激动剂。通过增强多巴胺的抑制作用可以减少催乳素分泌，恢复下丘脑-垂体促性腺激素周期性分泌及卵巢对促性腺激素的反应性，缩小肿瘤体积。该类药物主要有三种：溴隐亭、卡麦角林（前两者均为麦角衍生物）和培高利特。溴隐亭起始剂量为0.625-1.25mg/d,维持剂量为2.5-10mg/d,可分次服用，常见的不良反应有恶心、头痛、体位性低血压、鼻塞、便秘等。卡麦角林作用时间长，起始剂量为每周0.25-0,5mg,维持剂量为0.25-3mg,相对于溴隐亭副作用更少，降低PRL水平更有效，但长期大剂量使用可能增加心脏瓣膜病变风险。若男性和绝经期前女性使用最大剂量多巴胺激动剂治疗后，PRL仍然很高且性激素水平仍低于正常，应给与性激素替代治疗。
放射治疗的适应症
1、 肿瘤体积较小，视力、视野末受影响;
2、 病人全身情况差，年老体弱，有其它疾病，不能耐受手术者
3、手术未能切除全部肿瘤，有残余肿瘤组织者，术后加作放疗。

指导课3（P1）
在完善相关数前准备后，医生给许女士进行了经鼻蝶垂体瘤切除术，手术顺利，手术后许女士感觉视物模糊、头痛等症状明显缓解。
术后第四天，王医生查房时，许女士有了新的不适症状，自觉口渴、全身乏力，小便次数和小便量明显增加，前一天24小时尿量达8500ml。

出现上述一系列症状的原因是什么，病理机制是什么
出现了继发性尿崩症
病理机制：
需进一步行哪些检查以明确诊断
1、 禁水-加压素试验
2、 血浆精氨酸加压素试验
下一步该怎么处理

指导课3（P2）
王医生给予静脉补充糖皮质激素、垂体后叶素等处理后，患者症状好转，病情稳定王医生给与口服激素，并开具出院。

出院时应向患者及家属叮嘱哪些注意事项

糖皮质激素的药理作用（药理P333)
1、 对代谢的影响：（1）糖代谢：增加肝糖原和肌糖原的含量并升高血糖；（2）蛋白质代谢：糖皮质激素能加速胸腺、肌肉、骨等组织蛋白质分解代谢，增加尿中氮的排泄量，造成负氮平衡：大剂量糖皮质激素还能抑制蛋白质合成。（3）脂肪代谢：短期使用无明显影响；大剂量长期使用可增加血浆胆固醇，造成脂肪重新分配，表现为”满月脸，水牛背”等体征。（4）水和电解质代谢：能增加肾小球率过滤和拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的重吸收，故有利尿作用。
2、 抗炎作用：（1）在炎症早期能增高血管的紧张性、减轻充血、降低毛细血管的通透性，从而减轻渗出和水肿，同时抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少各种炎症因子的释放，因此能改善红、肿、热、痛等症状。（2）在炎症后期，糖皮质激素通过抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，抑制胶原蛋白和粘多糖的合成及肉芽组织增生，防止粘连和瘢痕形成，减轻后遗症。
3、 免疫抑制和抗过敏作用（1）对免疫系统的抑制作用：小剂量糖皮质激素主要抑制细胞免疫，大剂量则能抑制由B细胞转化为浆细胞的过程，减少抗体抗体生成干扰细胞免疫。
4、 抗休克作用（1）抑制某些炎症因子的产生，减轻全身炎症反应综合征及组织损伤；（2）稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成；（3）扩张痉挛收缩的血管和兴奋心脏，加强心肌收缩力；（4）提高机体对细菌内毒素的耐受力。
5、 其他作用：（1）允许作用:糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造条件，如糖皮质激素可增加儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的升血糖作用。（2）退热作用；（3）血液与造血系统：刺激骨髓造血，使红细胞和血红蛋白的含量增加。（4）中枢神经系统：提高中枢的兴奋性。（5）骨骼：长期使用可出现骨质疏松，特别是脊椎骨，故可引起腰背痛，甚至发生压缩性骨折、鱼骨样及楔形畸形。（6）心血管系统：糖皮质激素可增强血管对其他物质的反应性。
垂体后叶素的药理作用（生理书P258)
抗利尿激素的药理作用：血管升压素即抗利尿激素）主要在下丘脑视上核和视旁核的大细胞神经元内合成。在这些神经元细胞内，先合成抗利尿激素前体，前体的氨基末端包含血管升压素分子，羧基末端包含糖肽，二者之间有一个运载蛋白。前体被包含在分泌颗粒中，沿下丘脑-垂体束轴突被运输到神经垂体储存。在运输过程中，血管升压素与运载蛋白分离并储存在颗粒中，直至释放入血。抗利尿激素有V1和V2两种受体。V1受体分布于血管平滑肌，激活后可引起平滑肌收缩，血流阻力增大，血压升高；V2受体主要分布在肾远端小管末端和集合管上皮细胞，属于G蛋白耦联受体，其跨膜信号转导是通过V2受体-G-AC-cAMP-PKA通路而实现的，最终使上皮细胞内含孔蛋白AQP-2的小泡镶嵌到上皮细胞的顶端膜上，形成水通道，从而使顶端膜对水的通透性增加。小管液中的水在与肾小管和集合管上皮细胞之间的渗透浓度梯度的作用下，通过水通道而进入上皮细胞。进入上皮细胞内的水再经基底侧膜的水孔蛋白AQP-3和AQP-4进入细胞间液而被重吸收入血。抗利尿激素在高浓度情况下也能促进AQP-2的合成。通过对AQP-2膜转位和合成的调控，抗利尿激素能控制肾小管上皮细胞顶端膜对水的通透性，从而影响水的吸收。如果抗利尿激素的合成和释放受抑制，如创伤或者手术引起的下丘脑损伤，或者集合管上皮细胞的V2受体缺陷，如X染色体联锁的肾性尿崩症，导致血管升压素无法发挥正常的生理学功能，都将使尿量大增，尿渗透浓度降低，称为尿崩症。