北京上海胃食管反流症状的流行病学调查.doc

    
北京上海胃食管反流症状的流行病学调查

    　【摘要】　目的　了解北京、上海成人胃食管反流病(GERD)和反流性食管炎(RE)，在1996年7～9月调查时一年内的患病率及其相关性疾病和危险因素等。方法　对两市18～70岁城乡常住人口5 000例，进行整群、分层、随机抽样的问卷调查。以反酸、烧心、反食症状程度和频度的积分(Sc,最高18分)作为反流的指标，Sc≥6表明存在症状性反流(GER)；再抽取一部分反流阳性病人和对照者用胃镜和24小时pH监测作精查，根据精查的正确率对普查结果校正后测算出患病率。结果　(1) 共4 992例完成了筛查，人群中每日有烧心者占2.5%；Sc≥6者448例占8.97%，男女之比为1∶1.1；精查正确率为64%，据此推测GERD的患病率为5.77%，RE为1.92%。(2) 分层分析显示，有反流症状者北京(10.19%)多于上海(7.76%)，北京的男性病人、体力劳动者及农村的患病率均高于上海；此外，40岁以上的患病率增多。(3) 反流组伴发口咽喉病患、哮喘和支气管炎的频率比非病人人群明显为高。结论　调查结果显示，GERD为多发病，但我国南北方的患病率有差别。GERD和RE的比值为3∶1。年龄(OR 1.01)、饱食(OR 1.99)、油腻食物(OR 6.56)、劳累(OR 2.35)、精神情绪(OR 2.22)、妊娠OR 6.80)、排便困难(OR 1.65)等因素和反流有密切关系。
　　【关键词】　反流　　胃食管反流病　　反流性食管炎
An epidemiologic study on symptomatic GER in Beijing and Shanghai
PAN Guozong, XU Guoming, GUO Huiping, et al.
Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, and Changhai Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200433
　　【Abstract】　Objective　To explore the one year-point prevalences (Jul-Sep,1996) of symptomatic gastroesophageal reflux (GER), gastroesophageal reflux disease (GERD) and reflux esophagitis (RE) among adult population in Beijing and Shanghai and to identify the risk factors of GERD. Methods　5 000 residences of the two cities, age between 18-70 were studied through questionaire. Study was done by clustering sampling from city, surburban and rural areas using simple random sampling. Symptom scores (Sc) of the intensity and frequency of heartburn, acid reflux and regurgitation within one year at the time of study were taken as indices of acid reflux (highest Sc=18) and Sc≥6 indicated the presence of symptomatic GER. A case control study was also performed in some subjects from the survey to confirm the diagnosis of GERD and RE using gastroscopy and 24h pH monitoring. An estimation of the prevalence of GERD and RE was made on the basis of correct diagnostic rates of the diseases. Results　(1) 4 992 subjects completed the survey, 2.5% of the people had heartburn once a day, 448 people accounted for 8.97% of the population screened had symptomatic GER (Sc≥6), and male to female ratio was 1∶1.1. Estimated prevalences for GERD and RE were 5.77% and 1.92% respectively. (2) Stratified analysis indicated that the prevalence of symptomatic GER in Beijing (10.19%) was higher than that in Shanghai (7.76%), and there was also a higher prevalence of GER in male, in laboring people and in people of rural areas in Beijing as compared with Shanghai. (3) Logistic analysis indicated that GER had a close relatioship with dental, pharnyngo-laryngeal disorders and respiratory diseases, such as asthma and bronchitis, etc. Conclusions　GERD is different in the northern and southern area of China. Ratio between GERD and RE is 3∶1 in our study. Age>40 (OR 1.01), greasy food (OR 6.56), big appetite (OR 1.99), tiredness (OR 2.35), emotional stress (OR 2.22), pregnancy (OR 6.80) and constipation (OR 1.65) are the risk factors of GERD.
　　【Key words】　Gastroesophageal reflux　　Gastroesophageal reflux disease　　Reflux esophagitis
　　胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管，引起烧心、反酸、反食等，甚至有食管粘膜的病理性损害——反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)。但GERD病人不一定均伴有RE。本症还可引起口咽、喉、气道等食管外的组织损害。关于人群中症状性胃食管反流(GER)、GERD和RE的患病率，西方国家报道，人群中约7%～15%可有胃食管反流症状［1］。北京协和医院1986年对3 000例接受胃镜检查病人的调查表明，RE占5.8%［2］；台湾一所医院对2 044例病人作胃镜检查，RE为5%［3］。但对GERD在人群中患病率的随机调查在国内缺乏系统性的资料。本研究的目的：(1) 了解北京、上海两市成人症状性GER的发生情况及GERD和RE的患病率，(2) 研究GER和呼吸道、口咽部疾患的关系，(3) 了解与GERD发病有关的危险因素等。
调查方法
　　一、筛查
　　1996年7～9月。采用整群、分层和单纯随机抽样的方法，对北京及上海市(简称两市)18～70岁的常住城乡居民各2 500例进行问卷调查。根据市统计局提供的资料，按人口比例设计，对两市城区、近郊、远郊区、县的办事处到居委会和村委会，逐级进行整群、随机抽签抽样。对抽到的居委会符合年龄条件的居民，每户每人，由经过培训的调查员(多数为医师，少数为医学生和护士)在居(村)委会人员的陪同下，分别入户进行问卷调查。问卷内容涉及反流症状、发生频度、伴随症状及疾病、职业、饮食习惯、生活方式、既往病史和危险因素等94个项目。
　　样本覆盖人群：北京市常住人口为1 100万、上海市为1 300万，18～70岁的人占两市常住人口的73%；样本量5 000例，覆盖两市各年龄组人群为：5000÷73%=6 844例。调查结束后，选择部分被调查者的问卷由另人复核，正确率为95.6%。
　　二、症状评分及统计
　　调查反酸、反食、烧心、胸骨后痛、咽部异物感、腹胀等18个症状的发生情况。以烧心、反酸、反食作为评分症状：无症状为0分，症状轻为1分，症状中等为2分，症状重为3分。另根据频变，如每月有症状为1分，每周为2分，每日为3分。根据症状程度及频度，积分之和为总分(Sc)，最高18分。将调查资料输入电脑，分档统计，结果见表1。
　　以上Sc≥6共448例，占总调查人数的8.97%，其中Sc≥10共138例，占2.76%；Sc＜6的人占91.05%。我们以Sc≥6作为症状性GER的诊断标准，将Sc＜6设定为非反流(或称非病人)人群组，作为对照。以这段时间内有反流症状人群的检出率代表患病率。
表1　调查人群症状积分(Sc)
Sc
0
2～5

6～9
10～12
≥13
人数
3 639
851
310
102
36
%
74.00
17.05
6.21
2.04
0.72

　　对症状性GER人群的患病率、不同年龄和职业的人群患病率、北京和上海之间及脑力、体力劳动者患病率的差别以及不同饮食、生活方式与患病率之间的关系等进行了调查。
　　所有资料均经中国协和医科大学统计教研室复核，用卡方或Logistic回归作统计学分析。
　　三、精查
　　在5 000例普查人群中，按反流症状积分高低分组，随机抽签，对低分组(Sc 6～9)23例，中高分组(Sc≥10)19例及对照组(Sc＜6)25例，作了进一步精查，以除外伴随器质性疾病并确定胃食管反流病(GERD)的诊断。精查项目包括体格检查，常规化验，血生化，心电，胸透，B超肝、胆、胰、脾；并均作胃镜和24小时pH监测。胃镜下观察有无食管炎，按Savary-Miller标准分级。24小时pH监测采用Diggitrapper MK Ⅲ pH监测仪(瑞典CTD-Synectics公司)。24小时内pH<4总时间百分率≥4%和/或总反流次数≥50即为异常胃食管反流。若24小时pH监测有异常胃食管反流指标和/或胃镜下有食管炎(RE)，可诊断为GERD。根据精查的诊断符合率来推测筛查中GERD和RE的阳性率。
结果
　　一、有GER症状者的患病率
　　(一) 不同年龄的患病率：　表2显示，30～39岁年龄组Sc≥6的反流症状患病率已明显增高，并在≥40各组仍然增高。
表2　不同年龄症状性GER的患病率

年龄(岁)
调查人数
Sc≥6
患病率(%)
18～29
925
46
4.97
30～39
1 090
90
8.26*
40～49
1 168
131
11.22**
50～59
842
87
10.33**
60～69
872
87
9.98*
≥70
95
7
8.37*
总数
4 992
448
8.97

*:vs 18～29岁组，P＜0.01; *vs<39岁，P＜0.001
　　(二) 不同性别的患病率：被调查者男性2 346例，女性2 646例。反流症状Sc≥6的男性患病率为8.52%，女性为9.37%,男女比例(1∶1.1)显示性别之间差异无显著性(P＞0.05)。
　　(三) 不同职业的患病率：脑力劳动(干部、知识分子、学生)和体力劳动者GER的患病率未显示明显差别。多种职业GER症状的患病率(%)依次为：无业12.5(26/208)、机关干部10.09(66/654)、农民9.60(125/1 302)、商人8.96(12/134)、离退休8.86(72/813)、工人8.47(107/1 263)、知识分子7.90(35/443)、军人4.00(1/25)、学生2.78(4/144)。
　　(四) GERD和RE患病率的预测：由于本组精查的人数较少，未能显示两市之间差别，故合并总结。对照组25例中5例(20.0%)有其他器质性病，4例为胃、十二指肠溃疡，1例为急性胰腺炎；反流症状积分≥6以上的42例中，8例(19.04%)发现有胃、十二指肠溃疡，这些病人的酸反流为症状性反流，不能诊断为GERD或RE。精查发现的GERD和RE的比率，见表3。
表3　精查中GERD和RE的正确诊断率

抽样例数
GERD*
RE

n
%
n
%
对照组
25
2
8.0
1
4.0
Sc 6～9
23
15
65.2
5
21.7
Sc≥10
19
12
63.2
4
21.1

*:其中包括RE
　　从表3 GERD的正确诊断率平均为64.3%测算，有反流症状的448例中，GERD应有448×0.643=288例，占筛查人群4 992例的(288/4992)5.77%;同样，可预测RE在本人群中的阳性率为1.92%。RE约占GERD的1/3。
　　二、北京和上海症状性GER患病率的比较
　　由表4可见，北京症状性GER的患病率高于上海，主要是男性患病率高于上海。此外，农村GER的患病率以及体力劳动者和≥40岁者GER的患病率，北京均高于上海。
表4　北京和上海症状性GER患病率的比较

北　京
上　海
P值
调查数
Sc≥6
患病率(%)
调查数
Sc≥6
患病率(%)
总检出情况
2 492
254
10.19
2 500
194
7.76
0.02
男
1 185
124
10.46
1 161
76
6.55
<0.001
女
1 307
130
9.95
1 339
118
8.81
>0.3
城市
1 475
127
8.61
1 223
105
8.58
0.98
农村
1 017
127
12.49
1 277
89
6.97
<0.001
体力劳动者
1 227
134
10.92
1 369
99
7.23
<0.001
脑力劳动者
1 265
120
9.49
1 131
95
8.40
0.35
≥40岁者
1 417
184
12.99
1 560
129
8.27
<0.001

　　三、反流症状的发生情况
　　烧心、反酸、反食、咽部异物感、上腹不适、恶心、呕吐、嗳气、胸骨后痛及吞咽困难等10个与反流有关症状的发生频率，在Sc≥6组和Sc＜6的非病人组中进行了比较，在反流组中，其发生频率明显高于非病人组(P＜0.01)。logistic多因素回归分析结果显示，烧心(OR 32.01)、反酸(OR 21.90)和反食(OR 78.94)在诸症状中为最有意义(P＜0.001)。
　　在反流组(Sc≥6)中，每日1次反酸、烧心、反食的发生率分别为26.79%、24.33%和22.10%，显著高于表5中的一般人群(P＜0.001)。但这3个症状在非病人人群中也存在。
　　四、GER伴发口咽及呼吸系疾患
　　GER病人常伴发食管外症状。结果见表5。
表5　GER伴发口咽部及呼吸道疾患

伴随疾患
Sc≥6(n=448)
Sc＜6(n=4 544)
P值
例数
%
例数
%
牙病
153
34.15
1 229
27.05
0.001
口腔溃疡
76
16.96
474
10.43
0.001
咽炎
105
23.44
689
15.16
0.001
耳病
42
9.38
306
6.73
<0.05
喉炎
58
12.95
269
5.92
0.001
打鼾
152
33.93
1 073
23.61
0.001
支气管炎
69
15.40
358
7.88
0.001
哮喘
24
5.36
125
2.75
<0.05
肺炎
7
1.56
33
0.73
>0.10

　　五与胃食管反流相关因素的研究
　　logistic多元回归分析显示，饮食特别是经常进食过饱(OR 1.99)和油腻饮食(6.56)与GER的患病关系较大。其他有妊娠(OR 6.80)、劳累(2.35)、精神紧张(2.22)、生气(1.85)、排便困难(1.65)、体位(1.11)、年龄(1.01)等。茶、咖啡、烟和酒与患病的关系在本调查中未得到证实。
讨论
　　由于本病尚无非常可靠的诊断金标准，即使24小时pH监测，敏感性也不到90%［4］；而且，侵入性的检查方法，在大规模流行病学调节中也不易被接受。所以，有关本病患病率的文献报道多建立在症状学的基础上。美国一项对医院工作人员的调查表明，7%的人每日有烧心，14%每周有，15%每月有［1］。日本学者对1 700例成人进行的调查表明，有烧心/反酸拟诊为GERD者占10.3%［5］。本研究的随机调查结果，成人每日、每周和每月有烧心者分别为2.5%、3.1%和7.0%(总计12.6%)，症状率低于美国，与日本较接近。
　　我们以反流的3个主要症状，根据其程度和发生频率计算积分，进行人群反流症状的调查。以积分≥6作为反流的诊断标准。结果显示，绝大多数人群的症状积分≤6(占91%)，这也说明此标准的选定是合理的。进一步精查的结果表明，这样划分对GERD预测的正确率约64%。由此预测两市的患病率，GERD为5.77%，RE为1.99%。这与欧洲的调查(5%，2%)结果相近［6］。
　　分层分析结果显示，北京有GER症状的(10.19%)多于上海(7.76%)，特别是北京的男性病人(10.46%)多于上海(6.55%)；体力劳动病人北京(10.92%)多于上海(7.23%)，可能与体力劳动者多为男性有关，但北京农村的患病率(12.49%)亦高于上海(6.97%)。对于南北方GERD患病率的差别我们还不能很好地解释。
　　本研究对GERD伴发口咽及呼吸道疾病的频率进行统计，发现反流组(Sc≥6)伴发咽部疾患、哮喘和支气管炎的频率要比非病人人群明显为高(表5)，与文献相符［4，7］。目前认为，酸反流可造成食管以上咽部和气道的并发症。本调查显示，胃食管反流组打鼾的频率(33.93%)较高，这一点也很有意义。有报道表明，阻塞性睡眠呼吸暂停和夜间胃食管反流有密切关系［8］，在处理上要注意。
　　对与反流相关因素调查的结果显示，年龄、油腻饮食、劳累、精神情绪、妊娠、排便困难等和反流较密切相关。文献报道，在年龄>40岁者RE患病率明显增高［9］，本文>40岁者占反流组的86.77%，说明反流更易发生于年龄较大者。经常进食过饱和油腻饮食与反流的关系较大，可能二者通过增加腹压和减少胃排空而导致胃食管反流。经常排便困难也是诱发反流的一个危险因素。此外，精神紧张和生气等也是反流的危险因素。目前，对下食管括约肌和胃食管运动的中枢调节机制还不完全明了，但中枢对胃食管运动是有影响的，值得进一步研究。妊娠在本研究中对反流具较高的危险性，与文献报告一致［4，9］，一般认为可能与孕激素降低下食管括约肌的张力以及妊娠后期的腹压增高有关。以上说明对GERD病人的治疗还要注意饮食和生活的调理。
本课题由杨森科学委员会中国分会教育和科研基金资助。
作者单位：100730　北京，　中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院(潘国宗，柯美云，方秀才；韩少梅)；
　　　　　第二军医大学长海医院(许国铭，李兆申，邹多武，刘婧)；
　　　　　河南医科大学第一医院(郭慧平，进修医师)；
　　　　　河北职工医学院附属医院(鲁素彩，进修医师)

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(收稿：1998-09-01　修回：1998-12-14