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颈部肿物的检查方法及相关知识
【摘要】  颈部肿块在临床上甚为多见，详细的了解病史，掌握正确的检查方法，多方位的思考分析，通过逻辑推理，得到正确合理的诊断，对颈部肿块的早期有效治疗有着十分重要的意义。
【关键词】  颈部肿块 检查方法 诊断步骤
　　1  概述
    颈部的炎症、肿瘤、畸形等均可表现为颈部肿块，临床上甚为多见，其中不少是恶性肿瘤，因此，掌握颈部肿块的诊断与鉴别有其重要的意义。
　　1.1  颈部解剖分区 
　　颈部以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界，可分为颈前、颈侧和颈后三个区。颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分：以舌骨为界又分为颌下颏下区和颈前正中区。颈侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分，其又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区，颈后三角区又被肩胛舌骨肌分为肩胛舌骨肌斜方肌区和锁骨上窝。颈后区为两侧斜方肌前缘后方部分。
　　1.2  颈部肿块分类 
　　按病理性质，颈部肿块可分为：
　　1.2.1  肿瘤 
　　如原发性肿瘤（包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病等）。转移性恶性肿瘤，原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳房、胃肠道和胰腺等处。颈后区的肿瘤亦有纤维瘤、脂肪瘤等良性肿块。
　　1.2.2  炎症 
　　急性、慢性淋巴结炎、淋巴结核、涎腺炎、软组织化脓感染等。
　　1.2.3  先天性畸形 
　　甲状腺舌管囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颈下皮样囊肿等。
　　2  病史和体检
    询问病史可以了解肿块发生的诱因、肿块出现的时间和生长的快慢，从而可以大致推测肿块的性质。局部检查对诊断更有帮助，如视诊可以观察肿块所在的部位，能否随吞咽动作上下移动，是否随屏气而有增大。触诊能确定肿块的数目和大小、硬度及活动度，是单个肿块或是几个结节的融合，以及肿块是否有囊性感或搏动感等。听诊对颈部肿块的诊断有时也有帮助，如毒性甲状腺肿有时可听到肿块上有收缩期杂音或猫喘声，通常以左上极最为明显。颈部的动脉瘤或动静脉瘘也有连续的或与心跳相应的杂音。吞咽动作时如听到肿块有咕噜声，是咽膨出的特征。
    观察肿块所在部位是诊断的第一步，也是关键的一步。因为颈部各区有其特殊的组织结构，而各种特殊病变亦各有其好发部位。例如，位于颈前中部或气管两侧的肿块，特别是能随吞咽动作上下移动者，大多为甲状腺舌管囊肿。位于胸锁乳突肌前（颈前三角区）的颈侧部肿块，囊性者可能为鳃裂囊肿或咽膨出，实性者可能为腮腺肿大（炎症或肿瘤）、慢性淋巴结炎或某种癌转移。而位于胸锁乳突肌后（颈后三角区）的肿块，上部枕三角中的可能为淋巴结核或淋巴肉瘤，下部锁骨上三角中的硬结可能为淋巴结的癌转移。其次应决定肿块为囊性或实性，因一般囊性肿多为良性，如正中部的舌下腺囊肿或甲状腺舌导管囊肿，颈侧部的甲状腺囊腺瘤、食管憩室、血管瘤或淋巴水瘤等。实性的肿块边缘清楚、硬度低者大多为良性瘤，边缘不整且硬度高者可能为恶性肿瘤。移动度较大者多为良性瘤或炎性淋巴结，不能推动者可能是炎性的或癌性的浸润性病变。肿块的增长速度对诊断有参考价值。外伤包括手术后迅速出现的肿块多是血肿，饮食后明显增大的肿块往往提示食管憩室，肿块增大迅速且有局部压痛和全身反应者多为急性炎症或出血，历时几个星期或几个月的缓慢增大肿块，可能为慢性炎症或恶性病变。
　　3  各种辅助检查
    某种特殊检查有助于颈部肿块的诊断。常用的Ｂ型超声能集声像于一体，同时也可在动态下观察其形态大小、界限、位置、内部结构以及与周围组织的关系。Ｘ线检查可确定肿块是囊性或实性、有无钙化。根据食管和气管的移位情况可以推测肿块的部位、大小、甚至性质。有些来源于肺癌或胃癌的颈部转移结节，通过Ｘ线检查也可能发现其原发病灶，有助于诊断。穿刺抽吸和活检对某些颈部肿块的诊断更有决定性价值，囊性者可抽取囊内容物检查其性质，或抽空后注入造影剂确定囊肿的部位和大小，实性肿块通过穿刺活检多可以明确其病变性质。对于各种血管瘤，通过穿刺造影也能明确诊断，而对于甲状腺或甲状旁腺的肿瘤，则需通过各种生化测定和(或)核素检查才能明确诊断。ＣＴ、磁共振对肿块性质的确定和原发灶的诊断亦有肯定的价值。
4  颈部各区的肿块类别
    前已述及，颈部的慢性肿块在病理上主要是各种腺体或淋巴结的急慢性炎症、各种良恶性肿瘤，以及各种先天性的发育畸形。但从诊断上看，因各种不同的病理性肿块大多有其特发的部位，而颈部各区因含有不同的组织结构，其肿块也各有特性。因而作者认为从肿块所在部位进行分析，可能是鉴别诊断中的首要依据。
　　4.1  颈前中部的肿块 
　　颏下三角中的主要组织是舌下腺和淋巴结，故此区的囊性肿块者多为舌下腺囊肿，系舌下腺导管被阻塞后的继发病变。此种肿块不仅触之有囊性感，且透光试验呈阳性。颏下区内的实性结节多为淋巴结肿大，如舌、唇、口腔等处无特殊病变，则此种淋巴结可能为单纯的炎症表现，如上述部位有可疑的病变，则应将有关病灶作活组织检查，以决定其病变性质。
位于舌骨下、气管前或略偏侧面的肿物，大多与甲状腺有关。若患者作吞咽动作时肿块能随之上下移动，该肿块则在甲状腺之内，如甲状腺锥状体、峡部（或胸叶），或与甲状腺相连（如甲状腺舌导管囊肿），至少表示该肿物是紧贴在甲状腺上（如周围组织和淋巴结的浸润或转移）。甲状腺的弥漫性肿大主要为无毒性（缺碘性）或毒性（机能亢进）甲状腺肿，结节性肿大主要是甲状腺腺瘤或癌。甲状腺舌导管囊肿，是甲状腺舌导管在胚胎发育过程中未能完全消失的结果。此种囊肿有时有导管通到舌根的盲孔，故不仅仅有囊性感，且在牵拉舌根线或伸缩舌头时囊肿能随之有一定的移动度，在鉴别诊断上有一定意义。
甲状腺局部检查
1、视诊： 观察甲状腺的大小和对称性，检查时嘱咐被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱咐被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。
2、触诊：站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，请受检者吞咽，判断甲状腺有无增大、结节或肿块。
有肿大者应确定肿大程度，甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。
必须同时检查颈部淋巴结，注意区别颈部肿物是否来源于甲状腺，
3、听诊：用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，听取有无血管杂音，甲亢时可听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，或收缩期动脉杂音。
二、实验室检查
1、甲状腺功能测定：如甲六项与甲八项等，可对甲亢、甲减做出诊断；
2、甲状腺抗体测定：对甲状腺炎诊断。
二、放射性核素检查：
放射性核素有：碘131和99mTc。根据甲状腺的吸收功能可将结节分热结节、温结节 、凉结节 、冷结节 四类，可对甲状腺肿瘤性质进行分析。
三、超声波检查
探测甲状腺肿块的形态、大小、数目及与颈动脉鞘的位置关系；确定肿块是囊性还是实性；明确颈部淋巴结的情况；以及作为穿刺检查的定位手段。
四、CT、磁共振成像（MRI）检查
CT及MRI检查可清楚显示甲状腺肿瘤的大小、形态及与气管、食管、血管甚至神经的位置关系，充分明确癌肿侵犯范围，为手术实施提供科学依据。
五、细针穿刺细胞学检查：可对甲状腺做病理检查，方法简单，阳性率高。
　　4.2  颈前三角区的肿块 
　　颌下三角区的组织主要是颌下腺、腮腺和淋巴结，故该区内的肿物累及淋巴结者，主要是颌下淋巴结的炎性肿大或口、舌及鼻咽等处的癌转移，后者不仅硬度高，且可查见原发病灶。颌下腺本身的病变以炎性肿大或导管囊性扩张较多见。而腮腺除单纯性或病毒性的炎性肿大外，多见于腮腺混合瘤或腮腺癌，前者可同时或相继累及两侧，后者一般是单侧病变。这些病变较为常见，诊断并不困难。
    颈动脉旁区：位于胸锁乳突肌前，二腹肌之下。其内的组织结构较多，除淋巴结之外尚有来自气管、食管和血管的病变。这些病变一般也可区分为囊性和实性两类。囊性的可能为鳃裂囊肿、咽膨出或食管憩室，偶可为结核性脓肿。实性者可能为颈动脉体瘤、甲状旁腺瘤，但最多见的是甲状腺癌的转移淋巴结。
    鳃裂囊肿好发于儿童或青少年颈部的一侧，其位置视该囊肿源自哪一个鳃裂而定。一般在囊肿的深部常有一条纤维窦道在颈内、外动脉之间上行，直连扁桃腺附近的咽壁上。此种鳃裂囊肿虽不多见，但因继发感染常形成脓肿或瘘管，故诊断并不困难，治疗时须将整个囊肿连同窦道一并切除。
    咽膨出或食管憩室也较罕见。它们也是一种发育畸形，常表现为一个压缩性的肿物，位置多在胸锁乳突肌的上与中交界处，多见于左侧。咽膨出常伴有一定程度的吞咽困难，且在吞咽时可闻及肿物上有咕噜声，而食管憩室在饮食后常有明显增大。作气管镜检查或食道钡餐造影常可明确诊断。
    颈前三角区内肿物以实性者为多见，其中最常见的是源自甲状腺、口腔、鼻、咽、喉等处的癌转移。此外，淋巴瘤和一般性或结核性的淋巴结炎也不罕见。如果该肿块具有明显的搏动性，应考虑为颈动脉体瘤。该瘤位于颈内外动脉分叉之间，一般并无特殊症状，但瘤体较大者因压迫颈内动脉可致眩晕、恶心和呕吐。作颈动脉造影时如见颈内、外动脉间有肿物将血管向两侧推开，即可以肯定诊断。但须注意颈动脉瘤是属一种化学感受器瘤，受压时迷走神经刺激可致心跳骤停，故检查时切忌压迫过甚。
　　4.3  颈后三角区的肿物 
　　位于胸锁乳突肌后面的颈后三角区，一般以肩胛舌骨肌为界，也可以分为枕三角和锁骨上区二部分。通常枕三角中的肿块较少，偶尔可有结核性淋巴结肿大和恶性淋巴瘤，甚至畸胎瘤。这些肿物均须先整块切除，作活组织检查后才能确定诊断。
    锁骨上区内出现肿物的机会相对较多。在婴幼儿或者青少年，如肿物有囊性感且透光试验阳性者多为淋巴水瘤，是淋巴管组成的良性瘤，常有完整包膜，应予整块切除。成年人锁骨上区内的实性结节除一般的淋巴结炎外，质地较硬者多为某种恶性肿瘤的转移性淋巴结肿，在左侧者多为胃癌转移，右侧者为肺癌转移。但也可能是其他癌瘤的转移，均应摘除后作组织切片，根据其组织学诊断推测其原发癌灶的可能部位。然而有些淋巴结的活检虽为癌转移，但从组织结构上很难确定其原发灶，且在临床上也没有原发癌的症状，因而在治疗上颇为困难。
    一般说来，颈部肿块除甲状腺以外，80％是肿瘤性的，其中的80％是恶性肿瘤，恶性肿瘤中80％为淋巴结的癌转移。其原发灶80％来自颈部，20％来自锁骨下。此外，根据淋巴引流的解剖规律，颈上部包括颌下和颏下淋巴结有癌转移时，其原发灶大多在鼻咽、口腔、舌、唇和齿龈等处，颈中部淋巴结的癌转移原发灶多在舌根、口腔和甲状腺等处，而颈下部淋巴结的癌转移，其原发灶多在甲状腺、咽、喉或扁桃腺等处。根据以上规律可有助于寻找原发灶。

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