颅内动脉瘤栓塞术中血栓形成的溶栓治疗.pdf

3 7 8 主国堕亟壁题盘查!生!旦!旦箜!鲞笙!塑!i!堡!里!些望i!：!：!：垫!：y!：型!：!颅内动脉瘤栓塞术中血栓形成的溶栓治疗江涛张鸿祺支兴龙何川关键词：颅内动脉瘤；颅内血栓形成；血栓溶解疗法d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 2-5 9 2 1 2 0 1 1 0 7 0 0 9微弹簧圈栓塞已成为临床治疗颅内动脉瘤的重要方法。随着临床病例的积累，其相应并发症也逐渐显现。血栓形成导致缺血发作是微弹簧圈栓塞动脉瘤术中较常见的并发症之一。本研究回顾性分析动脉瘤栓塞术中出现脑虹栓并急诊行术中溶栓的患者，对血栓形成的原因、采取的溶栓措施及并发症进行探讨，以提高在动脉瘤栓塞过程中，对血栓形成的认识与治疗水平。1 对象与方法1 1 对象2 0 0 4 年8 月_ 2 0 l O 年3 月，首都医科大学宣武医院神经外科行动脉瘤栓塞术中出现脑血栓并急诊行术中溶栓的患者，共8 例，其中男4 例，女4 例；年龄为2 0 一6 6 岁，平均4 9 8 岁。所有患者均有明确的蛛网膜下腔出血病史。入院时H u n t H e s s 分级：I 级2 例，级2 例，级4 例。所有病例均经全脑m 管造影确诊，均为单发动脉瘤。其中基底动脉瘤3 例，颈内动脉瘤4 例，原始i 叉动脉动脉瘤1 例；囊状动脉瘤6 例，梭形动脉瘤2 例。见表l。经验交流1 2 治疗方法均在气管插管下对患者行全身麻醉。给予肝素(初始剂量：每公斤体质量2 3m g，第1 个半衰期后加初始剂量的1 2，第2 个半衰期及以后为初始剂量的1 4)，进行肝素化(第8 例除外)。经股动脉置管行全脑血管造影，明确动脉瘤的位置、大小、形状，瘤颈指向及载瘤动脉的情况。选择合适的弹簧圈(M a m x，G D C 3 6 0，H a p e r e o i l 等)、支架(A V E，W i n s-p a n 等)、微导管、微导丝，行弹簧圈栓塞术或支架辅助的弹簧圈栓塞术。术中观察载瘤动脉及其供应区的脑I f L 流。术前拟行支架辅助弹簧圈栓塞的患者，口服阿司匹林1 0 0 m g d，氯吡格雷7 5 m g d，共3d。术中需行支架辅助弹簧圈栓塞的患者，则在支架导管输送前经胃管鼻饲氯吡格雷3 0 0 m g 及阿司匹林4 0 0 m g。1 3 溶栓治疗过程将微导丝辅助微导管头端达到或接近血栓形成的血管。必要时，可使微导丝越过血栓。尿激酶用法：首次2 0 万U，0 5 万U 0 5m l r a i n。1 微量泵注入。溶栓过程中，反复表1动脉瘤栓塞术中行急诊溶栓患者的一般情况注：合并使用阿昔单抗；6 合并使用重组组织型纤溶酶原激活剂(r t-P A)作者单位：1 0 0 0 5 3 北京，首都医科大学宣武医院神经外科(江涛现在安徽医科大学第二附属医院，安徽医科大学脑血管病研究中心，2 3 0 6 0 1)通讯作者：张鸿祺，E m a i l：h q 出 r i p 1 6 3 o D m万方数据生基照查置童盘蒸型垡包且卫卫茎生盎基王盟丛生鱼韭!熊旦L 丛卫上业出必3 7 9造影了解m 管通橱情况。屎鞋醇总量前循环8 0 万U，后循环1 0 0 万U。阿昔单抗用珐：使用犀带酶如万U 落柱后，缝静脉洼 同营单抗，2 5 0 峙k s 3 0 r n i n 徽量嚣缓慢洼。重组组织垂纤潜酶原激活刑(n-P A)用法尿擞翦，0 万U 瞎控后徽导瞥注人r I-P A8 m s 徽量泵缓慢注 鼬后2 8 m h 总剂量S O r a g。溶栓过程中无论手推迁是锻量覃注射对m 刑均需鹱慢。压力稍慨防止力太使血膏硅裂。术后皮下给予低分于鼾索3d 对立架辅助挂塞患者术后继续采用双抗血小板橐集请疗；对单纯性动脉槽挂塞患者木后培干钙离于拈抗剂，扩謇荨常规泊疗。2 结幂z I 血桂发理的时间第1 制患者在支架释放、动脉瘤太郭挣披挂窘后出现左僖大脑后动脉P l 段m 捡厦基窟动脉t 端姨窄，行屎嵩酶培栓。在m 藏恢复后缝续行动脉窟栓塞。第5 判患者置2 投弹簧朋，动脉瘤部分被控塞后发现基底动辟盈其分支有血樘彤成。其他患者均在动脉瘤栓塞结束复蠹嫱影发现瓤瘤动脉或其供血B 有血挂形成。：2 疗娃评估垒部患者术中溶挂后均复立D S A 动赫m 挂塞均达到致密栓塞。血栓形成的血管经治疗目m 沌通畅。尿擞醇总量笛i-万U。第5 倒患者合井使崩阿昔单抗(共1 5 哪)，第6 倒患者台井使用r i P A(共5 D 州)。1 3 木后厦随访精况单纯使月屎激酶的患者在麻醉清醒后无骧i 神经系统症状和体征。其中4 费获随仿1 2 十月束出现新发神经幕统症状D S A 复查束见辍鹰嘎内m 管异常。2 僻获随访4 十月来出现神经系鞔建壮。使用聚激醇联台阿昔单抗藩挂的1 例麻醉皓隶目患者意讽 清双佣置孔2 衄光反射存在，蒯痛口腔鹭曲。术后复壹头部c r 撮示右大鹭半球多发性脑出m。支持治疗后，周，m 者死亡。屎畿酶联合r t-P A 涪挂l 倜木后患者m 或胺体偏瘫意识障碍进行性加重，置壹叠部c r 提示左饲太曾半球多拉性脑出血。经对症怕疗后2 用自动出院。出院1 十月后随访死亡。囊型龠倒女舶罗。l 十片前园赛发剧烈头痛在外院治疗。头部M R 提i 左鞍类圆形占位性病变行头部C r A 柱罾捱示左殒内动脉一眼动辣噩动脉瘤瘤体太小的1 16 衄x 1 2 8 舢瘤颈约37 肌(图l a)。D S A 幢壹宴为左颈内动脉一隈动脉段动脉瘤(巨I b)。在垒身麻醉下行动脉右拴毫来用弹簧圈G D C 3 6 0(1 2 3 0共2 枝；1 0 3 0m，共1 搜)；c o m 日e x1D(1 2 3 11 枝；1 1 2 8m 2 艘l、M a t r i x2(9 x3 0，1 收：8 呷x3 0 2#；7 2 0 1#；5 mx 1 5 口，j&；4 一x8 蚀，I 枚)，挂塞系氨挂塞结束后。造影i 示口一M l 动脉内宥血拴形成，后交通动脉 显影(圈1 c)阻屎澈群万U挫r I-P A l 口E 溶桂造影R 示口M 1 动脉内血栓植翦解、后交通动肆通畅(图l d)。但术后患看胜体傅瘴，意识障爵进行性加重。术后1 2h 复壹*部c r 提示大脑左半球多发性脑出血捌脑室受压。中蟪右帕。建行急诊开颅去骨瓣砥压经对盎谵疗后2 周自动出院1 个月后随访患者死亡o3 讨论 I 血樘形戚的拄生卑 同文棘对桂塞动肺唐时出现缺血发作姐越生事差异较。O e I d e r a 等境计约1 1 的电解可艇性弹簧啊(C I X：)挂塞水中出现血挂，形鹿扶动脉瘤腔可扩展至寰瘤动肆蛙m发作可H 发生在木中、书后几小时乃至几i 内。P e h 荨回履了鳟例行G D C 桂塞的动脉癌病例1 7 倒出现血桂幢子事件其中7 倒表现为短暂脑映血发作，而1 0 倒有卒中盎航。在呻艄K 等IJ l 舶研究中1 5 4 7 饲甚曼幢窑治疗的患者1 2 7剜出现暗血发作，其中倒发生在术中。国内李麓全辱”1 目履性分析丁女倒实施动脉疳挂塞治疗的患者6 倒出现缺血发作。由于目赭动脉癌桂塞术均采用全身嘛醉，无法税亲患者木中神经功船异常敲日麓术后发生的映发作，在木中就B 经有血栓形成的堇冒。因此袭们要重税血挂形成的原因加强术中造影复查丑早处理，悻低血桂桂塞带来严重后果。渺，、。l 冉墨席倒手木前后的影像h 头部C f A 显示左颈内动辟一眼动脉段动脉瘤临左翻颈内动脓一位i 示左甄内动辣一眼动脉段动脉瘤l cD s 左一最动悻正位健显示c 7 一川动辟内m 挂、后变通动脉不显影1 d 溶隹后D S A 显示c 7 一M l 动脉自血拴溶解、后交通动脉通畅万方数据3 8 0 生国堕鱼暨瘟盘查!Q!生!旦!旦箜!鲞筮!翅堡!也g!堡!盟!丝旦亟巫虫!：!Q!：!吐：塑垒13 2 血栓形成的原因首先可能由于栓塞不完全所致。在本组病例中，第l 例患者在支架释放、动脉瘤被大部分栓塞后，发现近端狭窄及远端血栓形成的。考虑动脉瘤的不完全栓塞町以引起动脉瘤腔内新的血栓形成，随血流至载瘤动脉远端造成栓寒。有3 例患者系后循环动脉瘤行支架辅助栓塞，不排除在支架置入早期就可能诱发m 栓形成。其次可能由于导管因素，动脉瘤近端载瘤动脉走形迂曲或是动脉瘤颈口角度问题，常导致微导管到位困难。微导管长时间在血管内操作，可能会造成载瘤动脉痉挛和内膜损伤，引发血栓形成。导引导管通常位于颈2 水平，若导引导管头端不稳定，刺激动脉内膜，也可引发动脉痉挛及内膜损伤。本组中引起缺血发作的因素可能还包括操作中小栓子和斑块脱落，对比剂的渗透压和剂量，血液中的微小气泡，以及是否进行抗凝、正常冲洗等。3 3 治疗总结8 例动脉瘤栓塞术中血栓形成及溶栓过程，我们体会是，操作轻柔规范，防止出现医源性损伤、斑块脱落或血栓形成，可以有效避免出现血栓形成。本组8 例患者，3 例系动脉瘤周边血栓，而另5 例均系远隔部位血栓。故在对复杂的动脉瘤进行栓塞时，不仅要关注动脉瘤本身，还要看其他血管区域是否异常。血栓形成的患者的预后主要与血栓发生的时间、闭塞的时间、侧支循环及溶栓后再通的程度相关。故发生血栓后尽早开始溶栓，可以有效地逆转缺血性损伤。3 3 1 单纯使用尿激酶：我们在发现血栓形成后，采取尿激酶血管内接触溶栓。考虑大多数为新鲜栓子，单纯使用尿激酶进行溶栓，剂量为2 5 万一8 0 万U，均获得良好的临床效果。证明尿激酶在规定的剂量下，行动脉溶栓的疗效及安全性是明确的。C o n q v i s t 等悼1 用尿激酶对在动脉瘤G D C 栓塞术中，出现缺血发作的1 9 例患者行溶栓治疗，其中大脑中动脉区1 4 例、大脑前动脉区3 例、基底动脉区2 例；用药剂量平均为9 7 5 万U，2 万U r a i n。结果完全再通者有l O 例，有9 例恢复良好；部分再通者有9 例，有5 例恢复良好。3 3 2 尿激酶联合阿昔单抗：在发现血栓形成后对1 例患者采取尿激酶+阿昔单抗血管内接触溶栓。阿昔单抗是通过防止纤维蛋白原、血小板凝集因子、玻璃体结合蛋白及纤维蛋白结合素与激活的血小板结合，起到溶栓的作用。K w o n等拍。用小剂量阿昔单抗和尿激酶，经动脉溶栓治疗3 例脑梗死患者，取得良好效果。J o n e s 等。叫回顾性分析了2 0 0 l 一2 0 0 7 年3 8 例弹簧圈栓塞颅内动脉瘤并致血栓形成的患者，应用阿昔单抗溶栓的结果。良好转归3 0 例，没有出现再出血及新发的神经症状。但我们使用的这一例患者出现颅内出血。我们考虑可能由于阿昔单抗作用迅速，在其第1 个半衰期(1 0 m i n)及第2 个半衰期(3 0 m i n)内，游离血小板浓度迅速下降，在尿激酶溶栓后全身性应用，易导致继发性出血。3 3 3 尿激酶联合r t-P A：K u d u 等旧曾报到1 例使用n P A治疗前交通动脉瘤栓塞术后出现肺动脉栓子，取得良好效果。但本组l 例使用尿激酶5 0 万u 后经同一导管缓慢注入r t P A5 0m g，复查造影见血栓已溶解消失，术后头部复查C T，提示患侧大脑半球多发性脑出血。文献 9 证实，纤维蛋白原溶解时，导致出血的主要原因是r t P A 在循环中形成复合物，降解循环中的纤维蛋白原，启动纤维蛋白原溶解，产生纤维蛋白降解产物增多，易致血栓溶解造成出血。一项关于心肌梗死行静脉溶栓的荟萃分析，总结了1 9 7 0-1 9 9 8 年发表的1 8 项随机研究，共8 9 6 例患者接受溶栓治疗，颅内出血总发生率为1 2，其中5 0 的患者死亡引。应用尿激酶或r t P A 治疗的患者颅内出血的发生率分别为1 3 和1 6。而合并颅内动脉瘤可能增加颅内出血的危险性。1 9 9 8 年，我国的一项研究表明，经静脉r t P A 溶栓治疗心肌梗死，颅内出血发生率高达5 1，高于西方人群颅内出血的发生率o|。我们采用文献 1 2 的建议，使用5 0 m gr t-P A，但仍然出现颅内出血。提示我们需要进一步收集病例，并从使用剂量、溶栓时间等多方面进一步观察。对于术中出现的血栓形成，即刻行动脉内溶栓可以取得良好效果。在溶栓药物的选择上，尿激酶有效并且安全。但尿激酶合并组织型纤维蛋白溶酶原激活剂或选择性血小板糖蛋白b a 受体阻滞剂溶栓，则需要进一步收集病例，并从使用剂量、使用方式、溶栓时间等多方面进一步观察其具体疗效及危险性。参考文献 I D e r d e y nC P，C r o s sD r r3 r d，M o r a nC J，e ta 1 P o s t p r o c e d u r ei s c h e m i ee v e n t sa f t e rt r e a t m e n to fi n t r a c r a n i a la l l e n r y s n mw i t hG u g l i e l m id e t a c h a b l ec o i l J JN e u r o s u r g，2 0 0 2，9 6(5)：8 3 7 8 4 3 2 P e l zD M，L o e n i eS P，F o xA J T h r o m b o e m b o l i ce v e n t s 鹅一s o e i a t e dw i t ht h et r e a t m e n to fc e r e b r a la n e u r y s m sw i t hG u g I i e l m id e t a c h a b l ee o i t s J A J N RA mJN e u r o r a d i o l，1 9 9 8，1 9(8)：1 5 4 1 一1 5 4 7 3 Q u r e s h iA I，h l f tA R，S l i a r m aM，e ta 1 P r e v e n t i o na n dt r e a t m e n to ft h r o m t x)e m b o l i ea n di s c h e m i cc o m p l i c a t i o n sa s s o c i a t e dw i t he n d o v a s e u l a l p r o c e d u r e s：P a r tI I C l i n i c a la n dr e c o m m e n d a t i o n s J N e u r o s u r g e r y，2 0 0 0，4 6(6)：1 3 6 0 1 3 7 5 4 李茂全，邓东风，刘建民，等G D C 动脉瘤栓塞后缺血的治疗及预防探讨 J 中国医学影像技术，2 0 0 3，1 9(9)：1 1 5 2 1 1 5 4 5 C m n g v i s tM，P i e r o tL，B o u l i nA，e ta 1 L o c a li n t r a a r t e r i a lf i b r i n o l y s i so ft h r o m b o e m b o l io c c u r r i n gd u r i n ge n d o v a s c u-l a xt r e a t m e n to fi n t r a c e r e b r a la n e u r y s m：ac o m p a r i s o no fa n a t o m i cr e s u l t sa n dc l i n i e a lo u t c o m e J M N RA mJN e u r o r a d i o l，1 9 9 8，1 9(1)：1 5 7-1 6 5 6 K w o nO K，L e eK J，H a l lM H，e ta 1 I n t r a a r t e f i a l l ya d m i n i s-t e r e da b e i x i m a ba sa l la d j u v a n tt h r o m b o b o l y t i et h e r a p y：r e-万方数据p o r to ft h r e ec a s e s U A J N RA mJN e u r o r a d i o l，2 0 0 2，2 3(2)：4 4 7-4 5 1 7 J o n e sR G，D a v a g n a n a mI，C o l l e yS，e ta 1 A b c i x i m a bf o rt r e a t m e n to ft h r o m b o e m b o l i cc o m p l i c a t i o n sd u r i n ge n d o-V 船c u l 盯c o i l i n go fi n t r a c r a n i a la n e u r y s m s J A J N RA mJN e u r o r a d i d，2 0 0 8，2 9(1 0)：1 9 2 5 1 9 2 9 8 K u d uR，A l k a nA，K o c a kA，e ta 1 T h r o r n b o l y s i sa n dm e c h a n i c a lf r a g m e n t a t i o nt ot r e a tm a s s i v ep u l m o n a r ye m b o l i s mi nap a t i e mw i t ha na n t e r i o rc o m m u n i c a t i n ga t-t e r ya n e u r y s m J JE n d o v a s cT h e r，2 0 0 3，1 0(2)：3 3 2-3 3 5 9 R a oA K，P r a t tC，B e r k eA，e ta 1 T h r o m b o l y s i si nM y o-c 盯d i MI n f a r c t i o n(T I M I)T r i m-p h a s eI：h e m o r r h a g i cm a n i f e s t a t i o n sa n dc h a n g e si np l a s m af i b r i n o g e na n dt h ef i b r i n o l y t i cs y s t e mi np a t i e n t st r e a t e dw i t hr e c o m b i n a n tt i s-3 8 1 s u ep l a s m i n o g e na c t i v a t o ra n ds t r e p t o k i n a s e J JA mC o i lC a r d i o l，1 9 8 8，1 1(1)：1 1 1 1 0 B u l l e rH R，A g n e l l iG，H l l l lR D，e ta 1 A n t i t h m m b o t i et h e r a p yf o rv e n o u st h r o m b o e m b o l i cd i s e a s e：t h eS e v e n t hA C C Pc o n f e r e n c eo na n t i t h r o m b o t i ca n dt h r o m b o l y t i ct h e r a p y J C h e s t，2 0 0 4，1 2 6(3S u p p l)：4 0 1-4 2 8 1 1 施海明，尚孝堂，赵美华1 0 1 例急性心肌梗塞经静脉r t P A 溶栓治疗 J 中国心血管杂志，1 9 9 8，3(3)：1 7 3 1 7 6 1 2 重组组织型纤溶酶原激活物与尿激酶对比研究组国人小剂鼍重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶治疗急性心肌梗塞随机对照研究 J】中华心血管病杂志，1 9 9 9，2 7(3)：1 7 4 1 7 9(收稿日期：2 0 1 0 1 2 一l O)(本文编辑：吴迪)注射用红花黄色素(乐坦)I 临床应用有奖征文通知乐坦是治疗心脑血管疾病与神经系统疾病的天然药物。由浙江永宁药业股份有限公司历经1 1 年研发。为中药西制的高科技制剂，于2 0 0 5 年上市。该药是天然高纯度的血小板活化因子受体(P A F)的拮抗剂，是迄今为止。中药制剂中有效成分较明确，提纯度较高的品种，也是国内外较高纯度抗P A F 天然植物性静脉用药。目前，荣获国家重点新产品、国家新药证书、国家火炬计划项目、浙江省科学技术二等奖等。为进一步观察乐坦对P A F 受体的拮抗作用，及心脑血管病应用的有效性和安全性。由中国心血管病研究杂志与浙江永宁药业股份有限公司联合举办有奖征文活动。征文内容及要求如下：1 征文内容主要课题：乐坦在心脑血管疾病中，抗血小板聚集治疗的新进展；用于冠心病、心绞痛治疗的观察；用于缺血性脑血管病的治疗观察；药物作用机制的研究；临床应用的综述。2 征文要求论文撰写内容符合医学论文格式的要求，避免一稿多消，息投。作者需提供详细的个人资料。投稿方式：论文以W o r d 文档保存，邮件方式发送。E m a i l：x x g z z _ y o n g n i n g 1 2 6 t o m(中国心血管病研究杂志论文的专用邮箱)。c j c v d _ y o n g n i n g 1 2 6 c o r n 脑血管病论文的专用邮箱。联系人：郑安，联系电话：[phone]。3 来稿截止日期：2 0 1 1 年1 2 月3 1 日。4 征文评奖评审专家将对征文评出一、二、三等奖，特等奖共1 5 名。每位投稿者将得到永宁药业纪念奖l 份。5 评奖揭晓获奖论文经中国心血管病研究编辑部的专家评审通过，可发表在中国心血管病研究杂志上。将选择3 0 一4 0 篇优秀论文，编人中国心血管病研究杂志专刊。由中国心血管病研究编辑部的专家举办颁奖仪式(具体事宜另行通知)。衷心期待您的参与和支持!中国心血管病研究编辑部浙江永宁药业股份有限公司万方数据