超声引导下使用聚桂醇泡沫硬化剂治疗小儿静脉畸形(海绵状血管瘤)120例疗效观察.doc

超声引导下使用聚桂醇泡沫硬化剂治疗小儿静脉畸形(海绵状血管瘤)120例疗效观察

何瑞明 唐建秀 胥忠校 万心章 尹中渝 何华杰
黄晖 黄静 龚永芳 蒋长超

重庆长峰医院
400084

摘要：目的 观察超声引导下使用聚桂醇泡沫硬化剂治疗小儿静脉畸形(海绵状血管瘤)的疗效。方法 采用超声引导下使用聚桂醇泡沫硬化剂治疗小儿静脉畸形(海绵状血管瘤)120例。结果： 治愈98例（81.6％），有效22例（18.4％），总有效率达100％。结论： 超声引导下使用聚桂醇泡沫硬化剂治疗小儿静脉畸形(海绵状血管瘤)安全、有效，不良反应小，患儿父 母易于接受，全部病例均未出现严重不良反应。

关键词：聚桂醇；泡沫硬化剂、小儿、静脉畸形(海绵状血管瘤)
        血管瘤为小儿最常见的软组织良性肿瘤，多在新生儿期、少数在婴幼儿期出现[1]。生长部位多见于头、面、腹、足以及口腔等处。造成患儿容貌缺陷，功能障碍。严重者出现溃烂、出血、感染等，甚至危及生命。从而使患儿家长产生焦虑情绪，治疗迫切。
血管瘤是儿童期最常见的肿瘤，虽是由血管所组成的良性肿瘤，但易造成局部畸形和功能障碍，对于无法消退或不能完全消退的血管瘤应予以及时治疗［1］。近年来应用放射治疗、激光、注射曲安奈德等方法进行小面积血管瘤的治疗，但对于直径＞5 cm的血管瘤，尤其是多发性血管瘤的疗效不佳[2]，且由于副作用多而使临床应用受到限制。
血管瘤、脉管畸形是小儿临床上的常见病，虽然不危及生命，常造成患者的损容、功能障碍和对器官压迫，产生一系列症状而影响其生活质量。
1982年Mulliken据其具有的畸形和肿瘤的双重特性分为血管瘤和血管畸形两类：
    血管瘤  血管内皮细胞增生具有生长性生物特性。血管畸形  以毛细血管或动、静脉异常扩张和交通为特征。
    1995年Waner和Suen加以更新和完善，将血管畸形分为微静脉、静脉畸形、动静脉畸形。将毛细血管瘤归为微静脉畸形，海绵状血管瘤划入静脉畸形，蔓状血管瘤归为动静脉畸形。
应用硬化剂血管内注射祛除病变血管的硬化治疗技术，迄今已有100多年的历史。随着现代科技进步，高分辨率的X线、超声等影像设备的应用，加之国产硬化剂-聚桂醇注射液的问世，提高了硬化治疗技术的精细程度和安全性，也拓宽了适应证，其微创、高效和平价等特点获得医、患双方的认可和接受。

血管瘤、脉管畸形新分类（表1、2）
        Waner和Suen，将Mulliken-Glowacki脉管疾病生物学分类加以更新和完善，将血管畸形分为微静脉、静脉畸形、动静脉畸形。将毛细血管瘤归为微静脉畸形，海绵状血管瘤划入静脉畸形，蔓状血管瘤归为动静脉畸形。
 表1 血管瘤、脉管畸形的现代分类
血管瘤
（vascular tumors）
脉管畸形
（vascular malformations）
婴儿血管瘤
先天性血管瘤
丛状血管瘤
Kaposi型血管内皮瘤
梭形血管内皮瘤
罕见类
上皮样血管瘤
复合型血管瘤
多形性血管瘤
淋巴内皮瘤病
“鞋钉”样肿瘤
皮肤获得性血管瘤
化脓性肉芽肿
“靶”样血管瘤
微静脉血管瘤
肾小球样血管瘤
低流速脉管畸形
毛细血管畸形（CM）
鲜红斑痣
遗传性出血性毛细血管扩张症
血管角质瘤
静脉畸形(VM)
复合散发性静脉畸形
Bean综合症
家族性皮肤粘膜静脉畸形(VMCM)
球静脉畸形(GVM)

Maffucci综合征
淋巴管畸形(LM)
高流速脉管畸形
动脉畸形(AM)
动静脉瘘(AVF)
动静脉畸形(AVM)
复杂脉管畸形
CVM；CLM.；LVM.；CLVM.；AVM+LM；CM+AVM

[引自国际脉管性疾病研究协会，1996]
表2 头颈部脉管畸形Waner和Suen分类
微静脉畸形
中线微静脉畸形；微静脉畸形
静脉畸形
淋巴管畸形
大囊型淋巴管畸形；微囊型淋巴管畸形
混合畸形
混合微静脉淋巴管畸形；混合微静脉静脉畸形
动静脉畸形

[Waner和Suen修改的Mulliken-Glowacki脉管疾病生物学分类，1995]

我院于2011 、10---2012、06在超声引导下使用聚桂醇泡沫硬化剂治疗小儿静脉畸形(海绵状血管瘤)120例取得较好的治疗效果。现报告如下。

1、 临床资料
 1.1 一般资料 本组120例。其中男44例，女76例；年龄1个月～6岁。发病部位：头部26例，面部36例、四肢30例、颈部6例、口唇部位1例、会阴部位1例；肩胸部位10例、腹部10例。瘤体类型：均为静脉畸形(海绵状血管瘤)。瘤体大小：最小为0.3cm×0.4cm，最大为16cm×5cm。

2.治疗方法：
2.1治疗前准备常规检查：三大常规出凝血时间、胸透、心电图、肝肾功能检查。正常者方可进行治疗，剪短患儿指甲，以防术后挠抓注射部位引起破溃感染。
注射前记录血管瘤部位、范围、拍照、调查家族史。皮肤准备同一般手术的皮肤准备，注意清洗皮肤皱褶处污垢，剃毛发时注意防止碰撞瘤体，以免引起出血，患儿治疗前叮嘱家长不宜哺乳，以免哭闹时患儿吐奶引起窒息。

2..2泡沫硬化剂制备
        手工、双注射器和三通阀制备技术，制备方法：三通阀连接装有2ml 1%聚桂醇（陕西天宇制药有限公司生产）5ml注射器和装有6ml空气或CO2的10ml注射器各一支，快速交换推注注射器内的药液与气体混合约20次，在完成前10次交换后将三通阀尽可能关小，常用的液、气的比例为1: 4。

2.3治疗操作
        术前消毒后用头皮针穿刺，抽得回血即可注射，静脉畸形选泡沫硬化剂为佳，超声引导下使用注射，泡沫覆盖靶血管>70%为有效治疗指征，采取多点注射法，每点注射泡沫4-8ml，每次治疗泡沫总量<40ml。肌间静脉畸形（浸润型）需要使用较高浓度（3%～4%）。巨大静脉畸形的周边部分和Klippel-Trénaunay综合征患者的浅静脉扩张应使用较低浓度（0.25%～0.5%）治疗。治疗后的残余部分，使用1%～2%的浓度治疗。
病变广泛者采用分段治疗方案安全性好。间隔5-7天后给予二次治疗，注射点尽量不重复，治疗中泡沫硬化剂总用量的控制相同。术后肢体或躯干治疗部位可采用加压包扎48小时。

2.4疗效效标准（2）
疗效终点评价为治疗完成后以临床和影像学检查评价畸形血管的缩小。
痊愈（CR）：外观恢复正常、瘤体消失无瘢痕。畸形完全消失。皮肤、粘膜正常，无功能障碍及复发，体位移动试验阴性，穿刺无血液。
部分治愈（PR）：瘤体缩小3/4。畸形缩小超过50%
病情改善（MR）：瘤体缩小1/2。畸形缩小不足50%
治疗无效（NC）：瘤体缩小<1/4或有增大。

2、5 结果      
本组痊愈98例，部分治愈或病情改善22例，总有效率100％。所有病例出院3个月都要随访和复查彩超。

     3、  讨论
       在血管瘤的众多治疗方法中，理想的疗效应是既能及时抑制肿瘤生长，促进短期内消退，又能保护正常外观和生理功能，不干扰机体正常生理代谢过程。硬化剂注射治疗是目前常用的方法之一，其中理想的血管瘤硬化剂的选择，是决定预后效果的关键因素。聚桂醇是一种作为血管内皮刺激物而起作用，诱导血栓形成并 随后在被注入的血管空间周围纤维化的药物，避免了最常见的平阳霉素注射治疗后出现的局部溃疡、组织坏死的风险[3]。且聚桂醇具有麻醉作用，注射时基本不疼痛。因此聚桂醇血管硬化治疗是一种简单、省时、安全有效的方法，具有疗程短、药量少、不良反应易处理等优点。而在注射前后加强健康宣教和细致有效的护理，可提高疗效，减少不良反应的发生，减轻患儿的痛苦。
聚桂醇是一种硬化剂。在瘤腔内注射后使瘤体内血栓形成并产生无菌性炎症反应，促使结缔组织增生、纤维化，使瘤体萎缩，消退。
本组治愈98例，有效22例，总有效率100％。由此可见，聚桂醇注射治疗婴幼儿血管瘤具有疗程短；不良反应小、安全、有效、简便又不破 坏容貌和肢体功能的有优点，从经济上减轻了患儿家长的经济负担，通过我们细致、周到的注射前后护理，避免和减少了不良反应，提高了治疗效果。
聚桂醇注射液为聚氧乙烯月桂醇化合物，是一种全有效的硬化剂注射制剂。有报道内镜下采用大剂量聚桂醇血管内注射是治疗食管静脉曲张破裂出血的有效方法。聚桂醇瘤体内注射治疗血管瘤的作用机理是药物注入血管瘤部位后，局部组织产生物理化学性无菌炎症，引起组织坏死或机化，形成瘢痕而达到治疗的目的。本治疗证实聚桂醇注射液粘稠度小、易推注；注射过程无痛苦，患者能安静配合；注射后局部基本无明显溃疡面且不易感染，治疗效果好，是治疗多发性海绵状血管瘤安全有效的首选治疗方法。
超声引导下治疗增加了治疗精确度，聚桂醇制成气体泡沫硬化剂
减少了聚桂醇的用量，就减少了聚桂醇的副作用；并且气体泡沫硬化剂能快速弥散到畸形血管部位，从而达到较好的治疗硬化，使血管内膜及淋巴内皮细胞产生无菌性炎症，纤维细胞增生，管腔闭塞，引起靶血管损伤，血栓纤维化，使其逐渐吸收缩小至消失。无感染疤痕等负作用。
硬化剂使用1%聚桂醇，末次治疗后使用彩超随访6个月。彩超扫描的结果消失型：静脉腔隙闭塞，完全皱缩；或静脉腔隙部分再通、部分皱缩；未见相关严重并发症。结果表明，超声引导下使用聚桂醇泡沫硬化疗法治疗静脉畸形是安全、有效的，泡沫硬化疗法的优点在于减少液体硬化剂的用量和浓度，提高疗效。
附治疗前后3个月对比照片
1.上唇静脉畸形

2.左面部静脉畸形

3.舌尖静脉畸形

4.左腋下静脉畸形

参考文献
 [1] 吕洪军，李晓燕，胡军.小儿先天性血管瘤不同治疗方法的疗效评价[J].现代康复，1999，3（12）：1429-1431.
[2] 血管瘤、脉管畸形和囊肿疾病硬化治疗共识（2011·12·于西安）
中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会介入、微创外科学组
[3] 李红，丁浩琼.沙培林治疗小儿特殊部位海绵状血管瘤的护理[J].护理研究，2007，21（11B）：2976.

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