直肠恶性肿瘤个案护理.doc

直肠恶性肿瘤个案护理
一、 简要病史
患者单阿大，男性，因“大便数次增多伴黏液血便5天”来院就诊。患者5天前无明显诱因下大便数次增多，大便日解2—3次，黄色成形，伴有黏液血便，鲜红色，里急后重明显，有肛门下坠感，无腹胀、腹痛，无呕吐、恶心、，9月13日来院门诊就诊，门诊拟“直肠肿瘤”收住入院。普通肠镜：直肠癌。病理：直肠粘膜中分化腺癌伴坏死。下腹CT：左肾小囊肿。完善各检查后于2013-09-20在全麻下行“腹腔镜中转开腹直肠癌根治（Hartman)”术后带回止痛泵，胃肠减压管，腹腔引流管，导尿管各一。术后予一级护理、胃肠减压、禁食、心电监护、吸氧等。遵医嘱予巴曲亭止血，拉氧头孢抗炎，积极补液抗容，对症治疗。
二、体格检查
患者神志清，精神好，皮肤巩膜无黄染，双锁骨上、双颈部、双腹股沟淋巴结未及肿大，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干性湿啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，Murphy征（—），肝脾肋下未及，双下肢无水肿。肛检：距肛4cm可及3x4cm2大小肿块，质硬，退指指套染色。
三、
A、辅助检查
2013-09-13
心电图：窦性心律、T波轻度改变
普通肠镜：直肠癌
彩超心脏、心包：主动脉硬化、主动脉瓣退行性变
2013-09-16
病理：直肠粘膜中分化腺癌伴坏死
下腹CT：左肾小囊肿
2013-09-17

盆腔CT：直肠壁增厚，考虑直肠癌
B、实验室检查
2013-09-13
肿瘤标志物：CEA 12.6ug/l ,CA724 43.1u/ml
生化：GGT 93u/l ,GLU7.87mmol/l
血常规+RH+ABO：WBC 11.87x10^9/L , BG A型 ，RH 阳性（+）
2013-09-17
血常规+超敏CRP:WBC 9.3x10^9/l ,GR 55.9%
2013-09-20
血气+电解质：PH 7.22 ,PO2 78.8mmHg ,PCO2 49.6mmHg ,HCO3 19.6mmol/l ,SB 18.1mmol/l ABEc- 7.8mmol/l ,sBEc- 6.8mmol/l
2013-09-21
血气+电解质：PH7.309 ,PO2 82.6mmHg ,PCO2 40.7mmHg ,HCO3 19.6mmol/l ,SB 19.9mmol/l ,ABEc- 5.5mmol/l ,sBEc- 5.4mmol/l
血常规：WBC：14.94x10^9/l ,GR 89.4% ,HGB 118g/l
生化：ALB 30.8g/l
四、 Marjory Gordon健康型态评估
1、 健康感知—健康管理型态
患者积极配合治疗和护理，无吸烟，饮酒。
2、 营养代谢型态
皮肤弹性差，术前总蛋白和白蛋白正常，术后偏低。术后禁食，逐步由流质过渡到半流质
3、 排泄型态
术前正常，术后留置导尿。
4、 活动—运动型态
四肢肌力正常，现不能自理，可床上活动，无呼吸困难。
5、 睡眠—休息型态
每天睡眠时间为8小时，无需借助药物或其他辅助治疗
6、 认知—感知型态
患者神志清，思维清晰，能理解健康宣教内容。
7、 自我感知—自我概念型态
患者入院时对自身疾病缺乏充分的认识，现对治疗有较清晰的认识。自我感觉良好，无抑郁、情绪平稳。
8、 角色—关系型态
住院期间儿女陪护，照顾周到，家庭关系和睦。能适应患者角色，积极配合医生的治疗。
9、 性—生殖型态
适龄结婚，有一儿一女，体健。
10、 应对—应激耐受型态
患者偶尔紧张，担心病情，能主动与护士诉说自身感受，尽快适应医院环境，积极配合治疗和护理工作。家人陪护在身边，给予鼓。
11、 价值—信念型态
患者认为健康是最重要的，无宗教信仰。自身及家属对疾病治疗有信心，认为健康是最重要的。
五、护理问题
P1:焦虑 与恐惧癌症、担心造口影响生活等有关。
目标：病人焦虑缓解或减轻。
措施：1、提供舒适的病房环境，减少外界刺激；2、关心病人，鼓励病人诉说对疾病和治疗的感受，并合理发泄不良情绪；3、告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协助病人使用以前成功的应对措施；4、让病人了解真实的病情，以其他病人为例，说明直肠癌的预后一般是比较好的，是病人树立信心，积极配合治疗；5、帮助病人寻找可靠的心理支持系统。
评价：病人焦虑缓解。
P2:疼痛 与手术切口及术后使用引流管有关。
目标：患者感觉比较舒适，疼痛控制在3分以下。
措施：1、术后适当调高床头，半卧位，利于引流及减轻疼痛；2、妥善固定引流管，防止牵拉滑出；3、当疼痛评分≥7时，遵医嘱使用止痛药，如曲马多等；4、心理护理，向患者解释留置引流管及疼痛的原因。
评价：疼痛评分基本≤3分
P3:潜在并发症：出血 与病人手术有关。
目标：出血控制在合理范围内。
措施：1、术后低半卧位，利于引流和切口愈合；2、术后严密观察病人生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等；3、如出血量大时，及时报告医生，予止血补液治疗；4、加强腹腔引流管的观察，并记录其颜色、性质、量；5、遵医嘱使用止血药，观察药物的作用及有无副作用出现。
评价：患者出血在合理范围内。
P4:自我形象紊乱 与术后使用造口袋有关。
目标：患者能接受造口的存在，不出现排斥心理。
措施：1、主动多与病人交谈，关心其生活，不在其面前窃窃私语或高声谈笑；2、术前详细说明人工肛门对治疗的必要性，处理并不复杂，也不会影响生活和工作，使患者面对现实接受事实；3、鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅；4、指导患者自我护理造口，采用示范，参与自我护理的模式，护理时让患者观看全过程1—2次，到独立操作1—2次，以确保患者在出院前能完全自我处理造口为止。
评价：患者能接受造口的事实，心情愉悦。
六、健康教育
1、对病人进行饮食指导，肠蠕动恢复后方可进食。以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多的食物。多食豆制品、蛋、鱼类等，使大便干燥，便于清洁处理。
2、教会病人适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门粘膜脱出。
3、让病人掌握人工肛门袋的应用方法。用肛袋前应先以清水将周围皮肤洗净，肛袋松紧适宜，随时清洗，避免感染和减少臭气。
4、指导病人掌握人工肛门的护理，定时指扩，若发现狭窄或排便困难，及时到医院复查。