慢性冠状动脉供血不足.doc

济宁众和医院
慢性冠状动脉供血不足

冠状动脉供血不足主要由冠状动脉粥样硬化引起。当心肌血供下降时，能量产生不足，心肌的复极受到影响，ST—T向量发生变化，在缺血部位相关导联的心电图上呈现ST段改变和／或T波改变。
    1　心肌缺血的心电图类型
    1.1　缺血型心电图改变
    正常情况下，心室除极从心内膜向心外膜方向推进，而复极总的进展方向则从心外膜侧向心内膜侧进行。心肌缺血(myocardial ischemia)时，这种复极过程受到影响，并由于缺血部位的不同，复极过程发生不同的改变，复极综合向量增大或方向改变，T波随之高大直立或倒置。
    1.1.1　T波高大直立
    当心内膜下心肌层缺血时，心内膜侧心肌的复极时间较正常时更加延迟，原来存在的与心外膜侧心肌复极向量方向相反的心内膜侧心肌复极向
量减小或消失，T向量增大，面向缺血区的导联T波高大直立。
    1.1.2　T波倒置
    当心外膜下心肌层缺血时，心外膜下心肌复极迟迟不能开始，以致心肌复极顺序逆转，即从心内膜侧向心外膜侧推进，该区T向量方向与正常T向量相反，面向缺血区的导联T波倒置。例如侧壁心外膜下心肌缺血时，I、aVL、V5、V6导联的T波倒置.1.2　损伤型心电图改变心肌缺血时，也可出现损伤型心电图改变。心肌损伤(myocardialinjury)时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌，由于损伤部位的不同，ST段移位的方向亦不相同。
    1.2.1　ST段压低
    心内膜下心肌损伤时，ST向量指向心内膜，位于心外膜面的导联ST段
压低)，以水平型下移或下斜型下移(R波顶点的垂线与ST段的交角为90度)
意义较大。
    1.2.2　ST段抬高
    心外膜下心肌损伤时，ST向量指向心外膜，位于心外膜面的导联ST段
抬高。
    1.3　慢性冠状动脉供血不足的心电图表现如果不发作心绞痛，慢性冠状动脉供血不足在临床上较难诊断。在安静状态下，约有2／3患者呈现某些异常改变。但这些改变，大都缺乏特异性。因此，应结合患者的年龄、体型、症状及X线、血脂、心脏B超及眼底等检查
    综合分析，必要时做心电图动态观察，方可作心慢性冠状动脉供血不足的正确诊断。临床上。慢性冠状动脉供血不足可有下列心电图表现：
    1.3.1　缺血型T波变化。最早的变化是左胸导联上T波振幅降低。右胸导联T波振幅相对升高、出现所谓TV1>TVS或TVS；进一步表现为左胸导联T被低平，甚至倒置；再进而表现为导联T波均低平。
    1.3.2　左胸导联出现缺血型S－T段下移。S－T段下移程度多不显著，但下移的形态及其R波所形成的夹角大于90度，且都较典型。
    1.3.3　出现传导阻滞。如房内阻滞、束支传导阻滞及不同程度的房室传导阻滞，其中以 P－R间期固定延长较多见。
    1.3.4　出现心律失常。如各种期前收缩及心房颤动等异位心律。
    1.3.5　QRS间期增宽，但其电压普遍降低。
    1.3.6　出现左心室肥大或QRS平均电轴左偏的改变，在临床上查不出可以解释左室肥大的其他原因。
    1.3.7　Q－T间期延长。
    1.3.8　U波倒置。常见于左胸导联，有时这是突出或唯—的表现。此外，亦可见于左心室劳损。
    1.3.9　期前收缩后第一个窦性T波发生改变。可表现为T波振幅降低、平坦、双相或倒置．或内倒置，或由倒置转为正向。
    1.3.10　V3导联P波终末电势Ptf-的V3负值增大；Ptf-V3的预测算是以V3导联P波终未部分的振幅(mm)与时间(s)的乘积而得。Ptf-V≤0.02mm.s，f反映心肌缺血的存在，对冠心病诊断有一定意义。如Ptf-V3为正值或>-0.02mm.s则属正常。Ptf- V3负值增大(≤-0.02mm.s)除冠心病外，尚可见于二尖瓣狭窄及左心衰竭患者。
    1.4　变异型心绞痛的心电图表现变异型心绞痛发作时．心电图可有如下改变：
    1.4.1　S-T段上移伴有对应导联的反方向改变。S-T段上移一般多在数毫米左右，有时呈单向曲线，偶尔有超过10mm者。
    1.4.2　T波增高。相当多见．轻度发作时T波仅由低平变为高大：中度或严重发作时，在S-T段上升的同时T波升高、变尖，有时T波增高校S-T段
上升还要显著。
    1.4.3　U波倒置。部分患者在发作中十左胸导联可见U波倒置。
    1.4.4　心律失常。以期前收缩(尤其是室性)及房室传导阻滞(不同程度)较多见。少数为短阵性心动过速。
    2　临床意义
    临床上，变异型心绞痛的临床表现与典型心绞痛的主要鉴别点包括以下几点：①发作无诱因；并不因运动或情绪激动而诱发，系在休息或一般活动时发病。②疼痛的程度：—般心绞痛剧烈，持续时间较久。③疼痛常呈周期性；往往在白天或夜晚的同一时间发作。④疼痛发作时常件有心律失常，尤其是室性心律失常较多见。
    ST-T改变可发生于冠状动脉供血不足，亦可见于其他情况。典型心
绞痛发作时，缺血部位的导联ST段水平型或下斜型下移≥0．1mV和／或T
波倒置；变异型心绞痛发作时，多表现为暂时ST段抬高，常伴T波高大；如果ST段持续抬高，提示可能发生心肌梗死；慢性冠状动脉供血不足时，可持续出现较恒定的ST段水平型或下斜型下移和／或T波低平、双向、倒置。心肌缺血、梗死可出现冠状T波．表现为T波倒置深尖，两支对称。
    ST-T改变除冠心病外，还可见于：①其他器质性心脏病，如心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、心包炎等；②电解质紊乱、药物因素，如高血钾、低血钾、洋地黄效应等；③心室肥大、束支传导阻滞等可引起继发性ST-T改变。此外，情绪紧张、过度换气，心脏神经症等可致T波倒置，但无冠状T波特征，且在平静呼吸，服用钾盐或普萘洛尔等后，T波倒置可以改善。
   总之，心电图对变异型心绞痛有重要诊断意义，在发作时几乎都有明显改变，但轻度发作时或严重发作早期，可能无变化或接近正常，且心电图变化多为暂时性，发作后很快恢复正常，因此，不能只凭1次心电图正常而排除本病，更要避免因1次心电图示S－T段上升或呈单向曲线而误诊为急
性心肌梗死。