经口腔改良扩大刮治术治疗下颌骨巨型壁性成釉细胞瘤.pdf

收稿日期 2010-12-09；修回日期 2011-01-29作者简介郭纪明(1952-),男,学士,副主任医师；陈正岗(1973-),男,博士,主治医师,E-mail:.*并列第一作者通信作者郭纪明,E-mail:c2011年版权归中国口腔颌面外科杂志编辑部所有文章编号1672-3244(2011)02-0151-06经口腔改良扩大刮治术治疗下颌骨巨型壁性成釉细胞瘤郭纪明1*，陈正岗1*，邱建忠1，周建华1，王克涛2，董作青2（1.青岛大学医学院附属青岛市市立医院 口腔医学中心，山东 青岛266075；2.山东大学齐鲁医院 口腔颌面外科，山东 济南250012）摘要目的：探讨应用经口腔改良扩大刮治术治疗下颌骨巨型壁性成釉细胞瘤的治疗效果。方法：对20002010年收治的18例下颌骨巨型壁性成釉细胞瘤患者采用经口腔改良扩大刮治术（经口内切口刮除肿瘤；将术后骨腔浅层内壁以磨钻磨除；再以液氮冻融2次；填塞碘仿纱条，术后定期换药至骨腔平复）进行治疗，进行定期临床和影像学随访，随访期3个月5a，评价治疗效果。结果：术后3个月，影像学显示术后骨腔开始缩小，部分新生骨钙化；术后6个月1a，全部病例外形及颞下颌关节功能恢复良好，影像学显示术后骨腔明显缩小，可见堆积状新骨形成，新生骨明显钙化，骨皮质影像接近正常；术后11.5a，原膨隆的面部基本恢复正常，影像学显示术后骨腔内大量骨小梁形成，钙化良好牙槽突高度略差；术后3.55a，骨腔体积平均缩小80%90%，最小者为40%50%。全部病例均未见肿瘤复发。结论：经口腔改良扩大刮治术治疗下颌骨巨型壁性成釉细胞瘤能有效去除肿瘤,显著缩小囊腔，促进新骨形成，改善面部畸形，有效恢复颞下颌关节的生理功能，保存下颌骨的连续性。关键词壁性成釉细胞瘤；刮治术；下颌骨中图分类号 R739.8文献标志码ATreatment of huge mandible mural ameloblastoma by modified transoral radical curettage GUO Ji-ming1,CHENZheng-gang1,QIU Jian-zhong1，ZHOU Jian-hua1,WANG Ke-tao2,DONG Zuo-qing2.(1.Stomatological Center of AffiliatedQingdao Municipal Hospital,Medical College,Qingdao University.Qingdao,266075;2.Department of Oral and Maxillofa-cial Surgery,Qilu Hospital,Shandong University.Jinan,250012,Shandong Province,China)AbstractPURPOSE:To evaluate the effectiveness of modified transoral radical curettage on treatment of hugemandibular mural ameloblastoma.METHODS:Eighteen patients with huge mandibular mural ameloblastoma were select-ed and followed up for 3 months to 5 years after modified transoral radical curettage.During regular revisit,clinical andradiological examinations of these patients were conducted and analyzed.RESULTS:Three months after operation,radio-logical imaging showed the cavity began to reduce and calcification could be detected in new born bone.From 6 months to1 year postoperatively,all patientsappearance and function of the temporomandibular joint(TMJ)improved greatly.Thecavity diminished distinctly and new born bone accumulated with calcification.Image of cortical bone seemed normal.From 1 year to 1.5 years subsequently,facial contour returned to normal.A large number of trabecular bone was producedwith full calcification,while the height of alveolar bone was deficient.From 3.5 to 5 years,the lesion shrank by a mean of80%-90%.No recurrence happened for all 18 cases.CONCLUSIONS:Modified transoral radical curettage is an effec-tive treatment for huge mandibular mural ameloblastoma,which can decrease the cystic volume significantly,promote newbone formation,enhance facial deformity,improve TMJ function,and keep the integrity of the mandible.Key words Mural ameloblastoma；Curettage；MandibleChina J Oral Maxillofac Surg,2011,9(2):151-156中国口腔颌面外科杂志2011年3月 第9卷第2期China Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol9 No2 March,2011151成釉细胞瘤（ameloblastoma,AM）是口腔颌面部最常见的牙源性肿瘤，占颌骨牙源性肿瘤的63.2%，80%90%发生于下颌骨，且多发生于青年人1-2。壁性成釉细胞瘤（mural ameloblastoma,MA）是指由牙源性囊肿衬里上皮增殖形成的成釉细胞瘤，该型肿瘤在颌骨成釉细胞瘤中约占10%3。肿瘤生长缓慢，并具有浸润周围骨质的特点。为避免复发，临床上多采用根治性扩大切除术，但易造成面形改变和咀嚼功能降低，对于发育期间的青少年患者，还可造成面部发育畸形等，因此不易被患者所接受，特别是青少年患者4。我科自2000年以来，对18例下颌骨巨型壁性成釉细胞瘤患者采取经口腔改良扩大刮治术进行治疗，随访15a，取得良好的临床疗效，现总结报道如下。1材料与方法1.1一般资料2000年7月2010年6月，采用经口腔改良扩大刮治术治疗下颌骨巨型壁性成釉细胞瘤18例。其中，男15例，女3例，年龄1468岁，平均27岁。主要临床症状为下颌骨膨隆，面部不对称畸形或面部肿胀。曲面体层片及CT显示下颌支、下颌角、下颌体巨大单房或多房性囊性病变，囊内牙根呈锯齿状吸收或不吸收。病损区域的长径均611cm。1.2手术方法本组18例患者均在经鼻腔插管全麻下实施经口腔改良扩大刮治术，面颈部无附加手术切口。自囊性病损范围外，沿牙槽嵴、磨牙后区及下颌支前缘设计梯形或“L”形口内切口。暴露并去除病损区牙槽部悬突状薄脆骨质及受累牙，以骨膜剥离器紧贴骨壁仔细剥离,自浅至深尽可能完整摘除囊肿样病变。一般均可保留下颌神经血管束。术中剪开并查看已摘除囊肿内壁，将隆起的可疑部分送快速冷冻切片检查确诊，再以直径5mm左右合适的钢质球钻将术后大骨腔的内壁表层均匀磨除12mm（重点为囊腔隆起物所在处、肿瘤波及的牙槽突处等肿瘤易复发的部位）。冲洗骨腔并以干纱条拭干，止血。制备直径24cm棉纱团1020个备用。此时，用保温瓶取皮肤科医用液氮,以合适长度的弯血管钳分别夹持棉纱团,蘸液氮按序将骨腔内壁分区冻融2次。操作时注意防护,避免冻伤口唇、舌、颊部软组织操作要准确迅速，同时用吸引器吸去雾气以保持术区清晰可见。最后在腔内填塞12条长碘仿纱条。12例患者在缝合口内切口时，将引流口选在骨腔中间处的牙槽部，以利于术后换药方便及诱导肉芽组织充填骨腔(过大的骨腔可分前后共填塞2条长碘仿纱条)。如肿瘤仅在下颌升支部，则将口内切口严密缝合，纱条自切口最前端引出，术后714d完全抽出,不再换药。为防止术后发生病理性骨折以及恢复良好的咬合关系，可据术后剩余骨组织量的多少及强度，决定是否于健侧行上、下颌牙弓夹板固定及颌间固定，或以颅颏绷带限制开闭口12周。术后第514天逐步抽出碘仿纱条，拍摄曲面体层片后，再蓬松填入碘仿纱条，在引流口处塞紧。术前告知患者选用本术式术后换药的重要性并得到合作，以后每隔13周门诊换药1次。约24个月后，至骨腔很浅时，可采用类同拔牙创处理方法适当搔刮，使骨腔充满新鲜血液至创口平复。1.3术后随访术后1周、3个月，以后每隔6个月，术后2a后每隔1a拍摄曲面体层片或CT追踪复查，持续35a；同时检查面形、咬合关系及开闭口等下颌功能运动等。2结果18例患者术前曲面体层片及CT显示，下颌体、下颌角、下颌支单房或多房膨胀性骨质破坏，边界清楚，病变部位颊舌侧骨皮质穿透影，骨皮质菲薄，部分区域骨皮质连续性中断，面部膨隆严重（图1）。术后经病理检查均证实为壁性成釉细胞瘤（图2）。经口腔改良扩大刮治术后，患者颜面部不对称畸形逐渐得到改善。术后3个月时，90%的患者开闭口功能恢复良好，下颌骨膨隆减轻，患侧下唇轻微麻木，术后骨腔内充满新生肉芽组织；曲面体层片显示囊腔较术前缩小，部分新生骨钙化（图3）；术后6个月1a，面部外形明显改善，颞下颌关节功能恢复良好，下唇麻木感基本消失；曲面体层片显示囊腔明显缩小，可见堆积状新骨形成，新生骨明显钙化，骨皮质影像接近正常（图4）；术后11.5a，原膨隆的面部基本恢复正常，曲面体层片显示囊腔内大量骨小梁形成，钙化良好，牙槽突高度略差（图5），多数患者可行义齿修复。术后3.55a，经术前术后X线片比较,囊腔体积平均缩小80%90%，最小者为40%50%。郭纪明，等.经口腔改良扩大刮治术治疗下颌骨巨型壁性成釉细胞瘤GUO Ji-ming,et al.Treatment of huge mandible mural ameloblastoma by modified transoral radical curettage152随访期间，全部病例均未见肿瘤复发，无一例感染，均于术后23周出院。仅1例老年患者（术前1a曾因早期肺癌行部分肺叶切除术,术中将引流口置于下颌下）在术后1个月进食较硬食物时发生病理性骨折。经牙弓夹板颌间牵引固定治疗2个月,咬合图1.左下颌骨单囊型壁性成釉细胞瘤(女，14岁)。A.曲面断层片显示，左侧下颌骨巨型单囊型占位病变，骨质膨隆（箭头示）,第二磨牙阻生。B.头颅正位片显示，下颌角骨皮质连续性中断（箭头示）Figure 1.Mono-cystic mural ameloblastoma of left mandible in a14-year girl.A.Panoramic radiograph showed a mono-locularradiolucent mass associated with an impacted second molar andapparent bone expansion(arrow).B.Interrupted bone margins inthe posterior-anterior cephalogram was noted(arrow)图2.组织病理学检查符合壁性成釉细胞瘤表现(HE,200)Figure 2.Pathological examination showed characteristic muralameloblastoma（HE，200）图3.经口腔改良扩大刮治术术后3个月，曲面体层片显示囊腔内大量骨质新生，下颌骨外形及连续性明显改善Figure 3.Panoramic radiograph showed a large amount of boneregeneration in the cystic cavity 3 months after modified intra-o-ral radical curettage with improved mandibular contour and con-tinuity图4.经口腔改良扩大刮治术后7个月，曲面体层片显示囊腔明显缩小，可见堆积状新骨形成，新生骨明显钙化，下颌骨外形及连续性基本恢复正常Figure 4.Panoramic radiograph displayed significant discrease ofcystic cavity,new radial bone generation,obvious calcification,normal mandibular contour and continuity 7months after modifiedintra-oral radical curettage图5.经口腔改良扩大刮治术术后1年3个月，原膨隆的面部基本恢复正常，曲面体层片显示囊腔内大量骨小梁形成，钙化良好，牙槽突高度基本恢复正常Figure 5.Panoramic radiograph 125 months after modified intra-oral radical curettage exhibited improvement of facial contour,alarge number of trabecular bone formation with full calcification,and the height of alveolar bone was nearly normal中国口腔颌面外科杂志2011年3月 第9卷第2期China Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol9 No2 March,2011153关系正常，下颌功能基本恢复。后期随访见骨折愈合良好，囊腔逐渐缩小，新骨形成。本组所有患者均未采用钛板内固定术,下颌运动功能均得以保留。3讨论3.1临床病理特征1996年，Gardner通过对大量病例的追踪观察，根据临床表现和X线特征，将成釉细胞瘤分为实质或多囊型（经典型）、单囊型和外周型3大类，并认为该分类可指导临床治疗方案的设计和预后评价。于世凤等5根据WHO组织学分型，结合国内资料和Gardner意见，将成釉细胞瘤分为一般型、单囊型和外周型成釉细胞瘤。单囊型成釉细胞瘤是起源于牙源性囊肿的成釉细胞瘤，又称壁性成釉细胞瘤6。壁性成釉细胞瘤镜下表现有3种：囊肿衬里上皮向囊肿腔内呈结节状或乳头状增生，发展到一定阶段便形成壁结节，镜下可见肿瘤上皮和囊肿上皮相连续；囊肿衬里向结缔组织内呈内生性增生而形成肿瘤，其主要表现为囊壁明显增厚；囊壁结缔组织由牙源性上皮岛增生形成肿瘤。典型的壁性成釉细胞瘤在同一切片上能见到有囊肿上皮和成釉细胞的成分，如临床与X线片上无特征性表现时，只能由病理学检查确诊7。成釉细胞瘤多发生于2040岁的青壮年，尤以2029岁多见8，80%90%发生于下颌骨，约70%位于下颌骨磨牙区及下颌支部，约10%发生于上颌骨。壁性成釉细胞瘤生长缓慢，病程较长，早期无自觉症状，后期颌骨膨胀，有沿颌骨长轴（下牙槽神经管）扩展的趋势，往往累及下颌体及下颌支，引起面部畸形和功能障碍，临床表现为低度侵袭性行为9,其生物学特征介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间。3.2几种临床治疗方法的比较成釉细胞瘤的手术方式分为保守性手术和根治性手术，前者主要指刮治术、减压术，后者指距肿瘤外0.5cm的扩大切除术，必要时也可采用上、下颌骨部分切除或全切除术。对于成釉细胞瘤首次治疗方案的选择，目前尚有争议。有学者认为，保守性手术尽管复发率高，但复发范围常局限，因此宜再次手术，复发也不应视为手术失败10。与实体型及多囊型成釉细胞瘤相比，壁性成釉细胞瘤具有特征性组织学表现和弱侵袭性临床行为。采用保守方式治疗壁性成釉细胞瘤的复发率明显低于采用相同方式治疗实体型及多囊型成釉细胞瘤的复发率11。采用保守性手术如刮治术治疗壁性成釉细胞瘤的复发率为25%，而实体型成釉细胞瘤实施刮治术，复发率可超过90%12。巨型下颌骨壁性成釉细胞瘤破坏范围大，从下颌体至下颌支、下颌切迹到冠突均可出现破坏，所剩骨质菲薄。而患者大多为青壮年，就诊时下颌骨骨质破坏严重，下颌骨下缘及下颌支以至髁突颈部下方仅余菲薄的骨皮质。按治疗原则，必须行包括肿瘤在内的扩大切除及骨段切除术。但青壮年患者对颌面部外形与功能特别关注，在确知下颌骨有巨型占位性良性病变时，虽然肿瘤已压迫吸收大部分骨质，但对根治性手术仍然明显抗拒。所以多数临床医师一直在尝试各种治疗方法，既能缩小肿瘤体积，减少手术创伤及术后复发，又能最大限度地减少对颌面部功能与外形的影响13-17。袋形术及减压术常作为颌骨囊性病变初期的治疗方法13。袋形术是通过切除部分囊壁，将囊壁创缘与口腔黏膜创缘缝合形成袋形结构；减压术是使用囊肿塞、引流管等方法保持囊腔开放，消除囊腔内压力。2种方法均有助于非侵袭性或弱侵袭性颌骨囊性病变的缩小及骨缺损区新骨形成，但病变缩小及膨胀的颌骨外形恢复速度较慢作为初期治疗的周期常超过6个月，而作为决定性治疗则需更长的时间。袋形术并不能完全改变壁性成釉细胞瘤所固有的侵袭生长能力15，其缺点是病程长，术后伤口护理繁琐且复诊次数多；带瘤期较长，护理不当易引起肿瘤破裂，部分患者不易接受，应用范围受限。负压吸引术是在消除囊肿内压的基础上，利用负压形成装置，在囊腔内形成负压应力，对囊壁骨界面的新骨形成和改建可能具有更强的促进作用。可以推断，治疗早期，囊内负压应力通过囊壁传导，作用于菲薄骨皮质及穿透区域骨膜，在缩小囊腔的同时，使膨胀的颌骨外形得以部分恢复。在此基础上，新骨形成与改建，从而缩短了治疗周期。但长期佩戴负压装置可能会出现负压形成不良、干扰患者正常生活等问题，而为了较好解决这一问题，囊腔袋口设计应尽可能位于牙槽骨颊侧区域，同时通过适当扩大囊肿塞基托并添加卡环固位，采用重衬方法增加囊肿塞与袋口的密合度。但在解决问题的同时，也增加了治疗步骤和时间。成釉细胞瘤根治性切除术术后复发率低，目前郭纪明，等.经口腔改良扩大刮治术治疗下颌骨巨型壁性成釉细胞瘤GUO Ji-ming,et al.Treatment of huge mandible mural ameloblastoma by modified transoral radical curettage154对大型肿瘤多为首选。术后发生的颌骨缺损，原则上应予以同期手术修复。颌骨缺损修复的方法较多，如人工骨、异体骨、自体骨、钛金属等，但现阶段仍以自体骨作为颌骨缺损修复的主要骨源。传统的自体游离骨移植简单易行，但软组织形态恢复效果欠佳，而且有感染的可能。随着显微外科技术的完善和骨组织工程学的发展，血管化骨肌皮瓣移植已越来越多地被用于颌骨及软组织缺损的修复。特别是近年来结合人工牙种植体，采用腓骨肌皮瓣平行折叠结合人工关节重建下颌骨缺损技术14及血管化腓骨重建下颌骨后自体牙移植至腓骨18等的报道令人鼓舞。由于手术技术难度较大,费用较多,皮瓣的制备增加了手术对供区的创伤，术后也有可能发生因皮瓣护理不当等影响受植区的愈合,使部分患者不能选择这一良好的方法。另外，手术后面部、下肢等皮肤留有瘢痕及手术创伤较大,常令部分年轻患者尤其是女性难以接受。本组对部分大型成釉细胞瘤患者采用经口腔改良扩大刮治术，系完成颌骨囊肿样病变刮治术后，再以球钻均匀磨除骨创腔内薄层骨壁，并应用液氮进行反复冻融，彻底消除了由于成釉细胞瘤在周围组织中形成的微小卫星灶而带来的侵袭性，能有效防止术后复发，避免根治性扩大切除术的实施。关于下颌骨节段性切除和保存性外科对肿瘤的预后是否有影响，许多学者都进行过研究，其结论是2种术式对肿瘤的预后无明显影响19。由于本术式术中基本未损伤病变区下颌骨下缘及颊、舌侧的骨膜以及面颈部肌肉附着,故与下颌下切口翻瓣术式相比，术后不易发生病理性骨折。而且经术后随访观察，通过在附有完整骨膜的“蛋壳状”的下颌骨术后骨腔内进行碘仿纱条换药，可能有益于诱导肉芽组织生长及三维立体成骨，从而促使骨创较快愈合。本术式对于保持下颌骨的连续性和提高患者的生存质量有重要意义。保存下颌骨的连续性，意味着保存口颌系统的功能，只要保存下颌骨的连续性，哪怕只是一侧骨板或上、下边缘，对于维持咬合关系和面容的协调，保持髁突的空间位置都十分重要。成釉细胞瘤和下颌骨节段切除后实施血管化骨移植，尽管可以将修复重建技术特别是显微外科技术发挥到极致，但任何一种植骨技术都可能改变咬合关系和髁突的空间位置。本术式可更大限度地保存颊舌侧的骨膜，有益于恢复病变区下颌骨的高度和厚度，为后期义齿修复或牙种植提供更多的骨量。另外，临床上还有许多因经济原因或担心术后面容瘢痕影响工作、婚姻等而不能接受截骨植骨手术的部分患者，尤其是年轻患者，对于这些患者，经口腔改良扩大刮治术无疑是一个值得选择的术式。尽管应用本术式治疗下颌骨巨型壁性成釉细胞瘤已经积累了一定的临床经验，但目前仍存在着一些不足需要进一步解决和完善。例如，如何更好、更快地促使术后创腔内骨量增加及牙槽嵴高度恢复，特别是针对需要进行远期种植修复的患者，如何在本手术基础上保障远期有效的牙颌修复，仍需进一步探讨。(本文经上海交通大学医学院附属第九人民医院竺涵光、郑家伟教授指导,谨致谢意!)利益冲突声明：无。参考文献1马绪臣.口腔颌面医学影像诊断学M.第4版.北京：人民卫生出版社，2004:113-114.2Vanoven BJ,Parker NP,Petruzzelli GJ.Peripheral ameloblastomaof the maxilla:a case report and literature reviewJ.Am J Oto-laryngol,2008,29(3):357-360.3张军生，牛怀恩，张彬.壁性成釉细胞瘤（附33例报告）J.实用口腔医学杂志,2005，21（2）：272.4Chukwuneke FN,Ajuzieogu O,Chukwuka A,et al.Surgical chal-lenges in the treatment of advanced cases of ameloblastoma in thedeveloping world:the authorsexperience J.Int J Oral MaxilofacSurg,2010,39(2):150-155.5于世凤，汪悦之.口腔组织病理学M.第5版.北京：人民卫生出版社，2003:316-320.6吴运堂.口腔颌面骨疾病临床影像诊断学M.北京：北京大学医学出版社，2005:195-213.7王翰章，周学东.中华口腔科学（口外正畸卷）M.第2版.北京:人民卫生出版社,2009:2582.8Piesold J,Meerbach W.Ameloblastic fibroma of the maxillaJ.Mund Kiefer Gesichtschir,1997,1(3):174-178.9Ramesh RS,Manjunath S,Ustad TH,et al.Unicystic ameloblas-toma of the mandible-an unusual case report and review of liter-atureJ.Head Neck Oncol,2010,14(2):1-5.10Sampson DE,Pogrel MA.Management of mandibular ameloblas-toma:the clinical basis for a treatment algorithm J.J Oral Max-illofac Surg,1999,57（9）:1074-1077.11Lee PK,Samman N,Ng IO.Unicystic ameloblastoma-use ofCanoys solution after enucleation J.Int J Oral Maxillofac Surg,2004,33(3):263-267.12许亦权,胡敏,石怀银.下颌骨成釉细胞瘤复发原因的临床研究J.口腔医学研究,2004,20（4）:407-409.中国口腔颌面外科杂志2011年3月 第9卷第2期China Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol9 No2 March,201115513胡永杰，李思毅，徐立群，等.减压术治疗下颌骨大型牙源性角化囊肿的临床研究J.中国口腔颌面外科杂志,2005，3（4）：299-302.14孙坚,沈毅，李军，等.腓骨肌（皮）瓣平行折叠结合人工关节重建下颌骨缺损J.中国口腔颌面外科杂志,2007，5（4）：248-253.15刘冰,赵怡芳，张文峰，等.负压吸引联合刮治术治疗下颌骨巨大单囊型成釉细胞瘤J.中国口腔颌面外科杂志,2006，4（1）：20-23.16郑俊发,赵建江,刘曙光,等.开窗联合刮除术治疗巨型壁性成釉细胞瘤J.广东牙病防治,2006,14（4）:294-296.17夏斌，王卫红，朱谨，等.开窗减压术治疗颌骨壁性成釉细胞瘤的临床观察J.云南医药,2009,30（3）:350-351.18Mensink G,Karagozoglu KH,Strackee SD,et al.Autotransplan-tation of two maxillary premolars in a free vascularized fibula re-constructed mandible J.Int J Oral Maxillofac Surg,2010,Sep 8.Epub ahead of print19Genden EM,Rinaldo A,Jacobson A,et al.Management ofmandibular invasion:when is a marginal mandibulectomy appro-priate?J.Oral Oncol,2005,41(8):776-782.6头颈癌颈部V区淋巴结的处理时机When to manage level V in head and neck car-cinoma?Naibog lu B,Karapinar U,Agrawal A,et al.Laryngoscope,2011,121(3):545-547.由于超选择性颈淋巴清扫术能够提高患者生存质量、降低手术并发症，其在临床应用愈发广泛。该文旨在研究头颈癌患者颈部区淋巴结转移率，同时研究其他区域淋巴结转移对区的影响。对符合标准的107例患者进行回顾性研究，评价肿瘤原发部位及其他区域淋巴结情况对区的影响。结果：肿瘤原发部位分别是口咽癌43例，口腔癌32例，原发灶隐匿癌10例，下咽癌6例。排除原发灶隐匿的10例转移性癌，颈淋巴 结 总 转 移 率 为78.3%，区转移率为12.1%，而其他区域淋巴结无转移者，区淋巴结转移率为0。其他区域淋巴结即使存在转移，区淋巴结转移率仍低于20%。结论：由于颈部区淋巴结转移率较低，对cN0患者可不进行区清扫。7局部晚期头颈癌辅助放疗及化疗的急性器官毒性是肿瘤预后的积极因素High-grade acute organ toxicity as positive prog-nostic factor in adjuvant radiation and chemotherapyfor locally advanced head and neck cancer.Wolff HA,Daldrup B,Jung K,et al.Radiology,2011,258(3):864-871.该文旨在研究局部晚期头颈鳞癌（HNSCC）辅助放疗及化疗的急性器官毒性与治疗效果的关系。对19942008年间的294例HNSCC患者进行回顾性研究，放疗剂量为6064Gy。20022009年间，91例接受同期化放疗，按照通用的毒性评价标准，每周检测患者治疗的毒性反应。毒性大于3级者被认为是高级急性毒性反应，包括黏膜炎、吞咽困难及皮肤反应。应用单因素和多因素Cox模型分析可能的预后因素对患者生存率及肿瘤控制率的影响。结果：高分级毒性反应与患者生存率及肿瘤控制率显著相关，高分级毒性反应者的5年总生存率及肿瘤控制率分别为90%和97%，而无毒性反应者则分别为24%和74%，差异显著。多因素分析显示，治疗毒性与患者预后的关系独立于其他因素。结论：正常组织及肿瘤组织对放疗的反应相似，辅助治疗期间的高分级毒性反应是提示患者预后的积极因素。但此结论还需分子生物学及临床试验的进一步验证。8硬膜外脑膜瘤的治疗建议Treatment recommendations for primary extradu-ral meningiomas.Mattox A,Hughes B,Oleson J,et al.Cancer,2011,117(1):24-38.原发性硬膜外脑膜瘤（PEMS）发生率为2%，且多为非神经外科医师首诊。肿瘤临床表现为渐大、无痛性肿块，外科手术可治愈。影像学检查对判断肿瘤的累及范围至关重要，但确诊需要依赖传统的病理切片检查。良性病变需行扩大切除，对不典型性或恶性患者，术后需行辅助治疗。综合多中心研究经验，该文提出PEMs治疗指南，描述该肿瘤的临床特点及诊断方法，对已发表的文献进行综述（163例），为对此肿瘤治疗缺乏经验的外科医师提供治疗建议。郭纪明，等.经口腔改良扩大刮治术治疗下颌骨巨型壁性成釉细胞瘤GUO Ji-ming,et al.Treatment of huge mandible mural ameloblastoma by modified transoral radical curettage 国际文摘 Current Literatures156