在所有心脏血管疾病中 ,主动脉剥离虽不是个很.pdf

1 主動脈剝離之護理 壹、前言 在所有心臟血管疾病中，主動脈剝離雖不是個很常見的疾病，但是卻具有高死亡率，依據國外的統計，急性主動脈剝離的發生率每年在每一百萬人口中約有 5-30 個病例產生（曹祐慈、蔡偉奇、林少琳，2002）。然而其臨床症狀有時不明顯或者是突發性的變化，往往危及病人寶貴生命，此時站在前線的臨床護理人員，不僅需提供病人完善的護理外，更重要的是對此疾病有所認知及了解。貳、文獻查證 一、病理機轉 動脈中層的退化或是囊狀中層壞死被認為是引起非外傷性主動脈剝離的主要病理變化。主動脈剝離導因於主動脈血管內層破裂，血液進入血管內、中層之間，沿著這夾層往前或往後擴大延展，將內層與中層或外層分離，形成假腔，血液大量積聚後，變會使真腔受到壓迫而變窄，進而造成主動脈分支血流灌注不足或產生主動脈破裂，形成低血容積休克，亦可能向近心端延伸，形成急性主動脈瓣閉鎖不全導致急性心臟衰竭，如果破裂至心包膜腔，則會引起心包填塞的發生（曹等，2002）。2 二、致病因子 造成主動脈剝離的致病因子可分內源性及外源性兩種，前者以高血壓為最常見的危險因子，佔所有主動脈剝離的病人裡 62%-78%。再者年紀大也是影響因素之一，其中 A 型主動脈剝離好發於 50-55 歲，B 型則是 60-70 歲，又以男性居多約女性的 2-5 倍。血壓控制不良或動脈粥狀硬化的病患有較高的機會罹患主動脈剝離，年輕族群中，則以先天性心臟疾病中的主動脈狹窄或是結締組織疾病中的 Marfan syndrome 或 Ehlers-Danlos syndrome 較為常見，其他如懷孕（尤其是第三期）、巨細胞動脈炎、Takayasu動脈炎、Turner syndrome 等；外來因素大多導因於胸部鈍傷，然而有些醫療操作行為也為導致主動脈剝離，如：心導管檢查、主動脈幫浦導管的置入及開心手術也可能導致（曹等，2002；詹世鴻，2003）。三、分類 臨床上最常使用的分類系統以依據病灶部位區分的 DeBakey（type,and）及 Stanford（type A and B）最為常見；所謂 DeBakey type是指從升主動脈處剝離，並往主動脈弓及降主動脈延伸；DeBakey type 則是侷限在升主動脈處；DeBakey type 是位於鎖骨下動脈之後的遠端且全部病灶侷限在降主動脈。Stanford type A 指病灶包含升主動的剝離（也就是包含 DeBakey 3 type、），Stanford type B 侷限在降主動脈（相當於 DeBakey type）（曹等，2002；詹，2003）。四、臨床症狀及表徵（一）疼痛：為主要先期症狀。其特性為突發性的劇烈胸痛，其疼痛性質為撕裂性疼痛，而且與狹心症不同之處在於常見合併轉移疼痛至背部兩肩胛骨之間或是腹部（曹等人，2002；詹，2003）。（二）其他系統受侵犯產生之症狀 1.心臟血管系統（1）四肢血壓或脈搏之差異：由於不正常的血流，造成兩上肢或上下肢血壓或脈搏有差異，嚴重時可導致肢體缺血而產生肢體疼痛、麻木等症狀（吳淑鈴，2000）。（2）急性主動脈瓣逆流：因上升主動脈的擴大、主動脈辦的破壞或因假腔產生的壓迫而向下位移。若產生速度太快心臟一時無法調適可能會有急性肺水腫或心因性休克。（3）心包膜積水：主要是因為主動脈破裂，使血液流向心包膜腔所致，嚴重時會發生心包填塞。（4）心肌缺血：假腔壓迫到冠狀動脈、主動脈延伸至冠狀動脈、主動脈剝離延伸至冠狀動脈或休克導致。（5）其他：手臂水腫、頸靜脈曲張等症狀。4 2.神經系統（1）中樞神經：缺血性中風是最主要的表徵另外暫時性腦缺血的表現，如意識模糊或昏厥。（2）周邊神經：脊柱或週邊神經也可能受到侵犯而產生神經方面症狀，例如四肢麻痺、下身癱瘓、橫貫性或進行性脊髓炎等。3.呼吸系統：主動脈較少有肺部方面的症狀。若下降主動脈有受侵犯，血液外滲可能造成左側胸水，造成肺部破壞，有可能產生咳血或血胸現象。壓迫到氣管可能會產生呼吸困難、壓迫左側喉返神經導致聲帶麻痺（vocal cord paralysis）、聲音沙啞情況（詹，2003）。4.腸胃系統：腸繫膜動脈受到主動脈剝離侵犯，有可能產生腸胃道缺血，產生上消化道出血；食道受壓迫時，會出現吞嚥困難產生（曹等，2002）。5.泌尿系統：若腎動脈受到壓迫造成腎臟灌流不足，則會造成腎功能障礙或後腰痛情形（曹等，2002）。五、診斷（一）心電圖 主動脈剝離的病人心電圖通常無特異性，有的甚至呈現正常的心電圖。若病人無心肌梗塞的臨床表徵，心電圖結果無明顯異 5 常，但仍然持續劇烈胸痛，則有高度其可能性的發生。（二）胸部 X 光片 最常見的胸部光片異常是縱隔腔增寬，但臨床上應用有其限度，因此不具特異性（吳，2000）。（三）電腦斷層攝影 可檢查出主動脈剝離的範圍，血管內層皮瓣或裂口的位置，假腔對真腔壓迫的情形以及是否有血胸、心包膜腔積血的現象。但無法評估主動脈瓣病變造成閉鎖不全及主動脈剝離對主動脈分支，特別是冠狀動脈的影響。（四）磁振造影術 此檢查方式被視為診斷主動脈剝離非侵入性檢查中診斷準確率最高的。其最大限制是缺乏機動性，而且需要病患高度配合，接受檢查的時間也比較長，所以不穩定的病人無法接受此項檢查，但對於接受內科治療且病情較穩定的病患，可提供高準度且多方面的資訊，一個絕佳的影像。（五）經食道超音波心圖 為診斷主動脈剝離的一項工具，其正確性可達 90%。對於是否產生心包膜積液及主動脈閉鎖不全的異常情形清楚呈現。6（六）主動脈血管攝影 可顯示內層皮辦剝離真假血管腔，重要血管受阻情形以及是否有主動脈瓣膜病變和閉鎖不全的嚴重度或其他合併的異常構造，但主動脈血管攝影是侵入性檢查，不具可移動性，也無法診斷心包膜積液的程度（曹等，2002）。（七）血液生化檢查 經常不具診斷性（曹等，2002）。六、治療原則（一）內科處置：此期最重要便是控制血壓、心跳及心臟收縮並減少疼痛，一般而言收縮壓降至 100-120mmhg，並維持平均血壓於60-70mmhg，並應密切注意病人的意識狀況，尿輸出量及四肢周邊的溫度。藥物使用方面，一開始應避免適用口服降血壓藥物，應選擇靜脈給於藥物，因初期血壓及心跳的控制，必須穩定且持續，而非波動起伏，經由靜脈給予方式較容易使用滴定來調整。待病人穩定之後在考慮轉換使用口服的降血壓藥。在藥物停整期間，也應注意勿立即停藥，以免出現反彈現象。藥物選擇包含：-blockade，如 propranolol（Inderal）；labetalol 是目前最常備使用單一治療性藥物，其藥理特性是合併、-blockade。若血壓仍無法有效控制，則考慮加上周邊血管擴張劑 sodium 7 nitroprusside 合併使用（詹，2003；左瑞美，2002）。此外為了緩解疼痛，可使用 morphine sulfate 3-5mg，同時監測呼吸及血壓變化。（二）手術治療：直徑大於 6 公分以上的剝離程度，外科手術是唯一有效之治療，常見動脈瘤內部縫合術(Endoaneurysmorrhaphy)及血管內移植手術（Endovascular grafting）。選擇方式則依病患剝離型態而定（蔡，2004；方妙君，2004）。七、護理要點（一）內科治療患者之護理 1.督促病患按時服用降壓劑及降膽固醇藥物 2.給予低膽固醇飲食衛教，應限制飽和脂肪酸之攝入，每日膽固醇量應低於 300mg。3.鼓勵病患適度運動 4.教導病人主動脈剝離破裂可能症狀如有心悸、皮膚濕冷、背、胸或腹部疼痛、精神恍惚等，應立即送診接受治療。5.當病患因主動脈剝離造成疼痛時，依醫囑給予止痛劑，以防病患因忍痛，造成血壓升高產生破裂危險（蔡，2004；吳，2000）。（二）手術後注意事項 1.手術後常見併發症包括：手術部位血管之阻塞或漏裂、心律不 8 整、麻痺性腸阻塞、腎動脈血栓、感染及電解質不平衡等，均可以護理人員高度警覺及觀察力，予以早期發現而避免。2.長時間之低血壓、低中央靜脈壓，如能早期適量補充液體則可以避免血管栓塞；而長期高血壓，如未給予藥物矯治，會導致縫合處漏裂；四肢脈搏摸不到或感覺冰冷蒼白，則血管可能已經阻塞，應即刻通知醫師處理。3.小便量少於 30ml/hs，在加上較長時間血壓過低，則可能是腎血管阻塞而腎血流不足所造成。4.心律不整、焦慮、呼吸困難、暈眩、意識程度改變等，均可能由於體液電解質不平衡或腦部缺氧、缺氧所致（方，2004）。5.體溫升高、白血球數量增加或有膿樣引流物，則顯示受到感染。6.無腸蠕動音、出現腹脹及噁心嘔吐等症狀，則顯示有麻痺性腸阻塞（蔡，2004）。（三）出院計畫 1.首先應維持住家安全性，如加裝樓梯扶手、浴室加裝扶把、避免使用小型地毯及保持地面乾燥等；而身體虛弱者可以使用助行器或手杖以預防跌倒。2.對未以手術治療患者，應增加其對危險因子之認知並改變其行為，如戒煙、禁酒、減重、藥物血壓控制、低膽固醇飲食、避 9 免用力活動、預防跌倒和提供家屬與病人情緒放鬆。3.定期至醫院追蹤檢查。4.接受手術治療者在傷口未完全癒合前，應限制重力活動 6-12週，如提重物、換床單、除草、打網球、游泳，甚至駕車等；而傷口需換藥，必須執行復建運動及追蹤其在家中服藥、進食情形者可轉介居家護理師（蔡，2004）。參、個案探討：田口先生，58 歲，日本人，為一位紡織技術顧問。抽煙 30 年每日 2 包並有每日喝 1/2-1/4 瓶威士忌習慣。過去有高血壓 5-6 年，心臟方面疾病有 7 年病史，沒有規律藥物控制。於 7 年前曾在日本腹主動脈瘤手術過，此次因感胸痛，輻射至背部，冒冷汗送至基隆署立醫院發現有主動脈剝離的特徵，經由主動脈電腦斷層攝影顯示為主動脈剝離 type B，因該醫院沒有可利用的病床，故轉至本院急診，當時照 CXR 有縱隔腔變寬情形，生命徵象：36.5/80/20 BP：168/94mmhg，照會心臟外科建議不需緊急手術，因此轉至內科加護病房治療主動脈剝離情形及血壓控制，在加護病房期間，病人有發燒情形，BT：37.5-38.2，F/U CXR Show left pleural effusion and pneumonia，依醫囑給予 Augmentin 1.2g iv Q8h use；血壓維持 205-135/108-50mmhg，主要利用藥物 Nitroprusside 50mg in N/S 50ml run 16 10c.c./hs、Trandate(labetalol)1amp iv q2h控制；疼痛方面Morphine 10mg iv q4h and Demeral 50mg iv q4h use。於 8/22 因病況穩定故轉至本病房治療，當時 recheck F/U CXR 已有改善，背部疼痛仍存，但有比先前改善許多，keep NSAID、Demeral 50mg iv PRN 合併其他降血壓藥物使用，血壓維持在 135-103/82-55 mmhg。相關護理措施：(1)評估紀錄病患四肢脈動及溫度(2)評估紀錄病患四肢血壓變化(3)疼痛性質、部位及輻射部位發作及持續時間，觀察有無急性胸、腹痛情形，必要時依醫囑給予止痛劑(4)依醫囑維持血壓於 110-120mmhg(5)評估病患腸胃道功能並觀察是否有腸胃道缺血狀況，如腹瀉。(6)觀察尿液輸出量(7)教導病患採高纖飲食，避免執行增加腹壓動作，如用力咳嗽及解便，必要時依醫囑給予軟便劑及止咳劑(8)禁止使用胸腔扣擊術及間歇性陽壓呼吸器(IPPB)。8/29 病人有意想回日本持續治療並病況穩定，經醫生診視准以出院。肆、結論 主動脈剝離為緊急突發性疾病，若未能迅速診斷及適當治療，其死亡率相當高。由於筆者照護時間不長且與病患間有語言溝通上的隔閡，所以未能提供一個完整的護理照護及出院準備服務。在此期許未來護理人員，面對主動脈剝罹病患時，不僅給予一個適時的內、外科治療外，護理人員應提供相關之護理措施並在住院期間增進其對主動 11 脈剝離之認知、居家日常生活須知及注意事項，及早發現主動脈剝璃破裂產生的危機。伍、參考文獻 方妙君（2004）心臟血管系統疾病病人之護理，於許淑蓮總校閱，當代內外科護理當代內外科護理當代內外科護理當代內外科護理（六版，424-427 頁）台北：華杏。左瑞美（2002）主動脈剝離及其病例討論藥學雜誌藥學雜誌藥學雜誌藥學雜誌，19191919（3），97-100 吳淑鈴（2000）其他心血管急症於謬珣總校閱，急症護理學急症護理學急症護理學急症護理學（初版，46-48 頁）台北：永大。曹祐慈、蔡偉奇、林少琳（2002）主動脈剝離及壁內血腫之臨床診斷與治療臨床醫學臨床醫學臨床醫學臨床醫學，49494949（5），303-310。詹世鴻（2003）急性主動脈剝離之診斷及治療中華民國重症醫學中華民國重症醫學中華民國重症醫學中華民國重症醫學雜誌雜誌雜誌雜誌，5 5 5 5（4），297-300。蔡仁貞（2004）週邊血管疾病之護理，於劉雪娥總校閱，成人內外成人內外成人內外成人內外科護理科護理科護理科護理（三版，720-725）台北：偉華。