动脉化静脉皮瓣急诊修复手指软组织缺损.pdf

中国修复重建外科杂志2008年6月第22卷第7期797动脉化静脉皮瓣急诊修复手指软组织缺损李瑞华 阚世廉 李明新【摘 要】目的总结逆静脉瓣供血、顺静脉瓣回流的动脉化静脉皮瓣急诊修复手指软组织缺损的临床效果。方法 2002 年 10 月2007 年 3 月，采用动脉化静脉皮瓣修复手指皮肤软组织缺损 7 例，男 6 例，女 1 例；年龄1746岁。受伤原因：挤压伤6例，车床切削伤1例。受伤至手术时间27h。缺损范围3.0cm2.0cm6.0cm3.5cm。均采用同侧前臂游离动脉化静脉皮瓣修复创面，皮瓣内静脉近心端分别与手指动、静脉吻合。切取皮瓣范围 3.0cm2.5cm 7.0cm4.0cm。供区直接拉拢缝合。结果 术后 6 例皮瓣完全成活，1 例出现部分表皮坏死，脱痂后愈合。供区创面期愈合。术后随访3个月4年，皮肤质地、厚薄均满意，仅1例表皮坏死者出现部分色素沉着。皮瓣均无硬化、挛缩和影响关节活动的现象。按中华医学会手外科学会上肢功能评定标准：优 3 指，良 4 指。结论 逆静脉瓣供血、顺静脉瓣回流的动脉化静脉皮瓣是目前修复手指软组织缺损的一种较理想方法。【关键词】动脉化静脉皮瓣 手指 软组织缺损 修复中图分类号：R622.1 R658.2 文献标志码：APRIMARY REPAIR OF SOFT TISSUE DEFECT IN FINGERS WITH ARTERIALIZED VENOUS FLAP/LI Ruihua,KAN Shilian,LI Mingxin.Department of Hand and Microsurgery,Tianjin Hospital,Tianjin,300211,P.R.China.Corresponding author:LI Ruihua,E-mail:【Abstract】Objective To summarize the results of the free transplantation of anti-valve-inflow and pro-valve-outflow arterialized venous flap in repairing soft tissue defect of fingers in emergency treatment.Methods From October 2002 to March 2007,7 cases of soft tissue defects of fingers were repaired with arterialized venous flaps.There were 6 males and 1 female,aged 17-46 years.Defect was caused by crush injury in 6 cases and by stab injury in 1 case.The interval between injury and operation was 2-7 hours and the size of defects ranged from 3.0 cm2.0 cm to 6.0 cm3.5 cm.All defects were repaired by arterialized free venous flap from the ipsilateral forearm,in which the proximal ends of veins were anastomosed to artery and vein of the finger.The donor site was directly sutured.Results Six cases of arterialized venous flap survived completely and 1 case had partial superficial necrosis and healed with conservative management.Thedonorsitehealedbyfirstintention.Postoperative follow-up ranged from 3 months to 4 years,the texture and the thickness of the flaps were satisfactory,only one presented partial pigment deposits because of superficial necrosis.No sclerosis,contracture and limited range of motion occurred in all flaps.According to the evaluation criteria for upper limb function issued by Hand Surgery Branch of Chinese Medical Association,the results were excellent in 3 cases and good in 4 cases.Conclusion It is an ideal method to repair soft tissue defect of fingers by using anti-valve-inflow and pro-valve-outflow arterialized venous flap.【Keywords】Arterialized venous flap Finger Softtissuedefect Repair自 Nakayama 等（1981）首次建立动脉化静脉皮瓣模型获得成功以来，不少学者相继进行了实验研究1-2，并为提高其成活率作过有益尝试3-4。我们通过临床观察和动物实验认为逆静脉瓣供血、顺静脉瓣回流的动脉化静脉皮瓣的成活率和成活质量较高5。2002 年10 月 2007 年 3 月，我科急诊应用动脉化静脉皮瓣修复手指软组织缺损 7 例，疗效满意。报告如下。1临床资料1.1一般资料本组男 6 例，女 1 例；年龄 17 46 岁。均为手指作者单位：天津医院手显微外科（天津，300211）通讯作者：李瑞华，主治医师，研究方向：手显微外科，E-mail:lirui-软组织缺损伴骨、肌腱、血管及神经外露，不能接受游离植皮。损伤原因：挤压伤 6 例，车床切削伤 1 例。其中手指掌侧缺损 2 例，背侧缺损 2 例，手指掌背侧半环形缺损 3 例。损伤指别：示指 1 例，中指 3 例，环指 2 例，小指 1 例。伴骨折脱位 4 例；肌腱断裂 5 例，肌腱缺损1例；神经断裂2例。受伤至手术时间27h，平均4.5h。软组织缺损范围 3.0cm2.0cm 6.0cm3.5cm。1.2手术方法彻底清创，切除挫伤的无生机组织，保留健康皮肤和软组织。伴骨折脱位者用克氏针固定骨折脱位处；伴肌腱断裂者行肌腱吻合术；伴肌腱缺损者切取 3cm掌长肌腱行肌腱游离移植；伴神经断裂者行神经吻合术。游离出可供吻合的动静脉，动脉选用指固有动脉，静脉选用指背静脉。ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,July2008,Vol.22,No.7798皮瓣设计与切取：在不驱血情况下上止血带，使前臂静脉充盈，透过皮肤可见浅静脉走行，选择 2 根纵行浅静脉，其口径与待吻合血管口径接近，用美蓝标记。皮瓣长轴与静脉走行一致，并将 2 根静脉包含在内，皮瓣范围应稍大于缺损范围。先切取皮瓣的远近端，游离出皮瓣远近端静脉，根据受区血管情况确定保留静脉近心端长度，切断并标记，远心端结扎。切开皮瓣四周，在肌膜浅层进行，皮瓣可不包含深筋膜，注意结扎与深静脉的交通支。切取皮瓣范围 3.0cm2.5cm 7.0cm4.0cm。供区创面直接拉拢缝合。将切取的游离皮瓣顺行修复缺损区，皮瓣两侧缝合几针固定，2 根静脉的近心端分别与指动脉、指背静脉吻合。1 例移植掌长肌腱者吻合血管前先与指伸肌腱远、近断端缝合。术毕皮瓣下放置引流条。术后常规三抗治疗，卧床休息，禁烟、保暖，监测皮瓣颜色、温度、血液回流情况及毛细血管反应。1.3结果术后 1d 皮瓣轻度肿胀，颜色发红，皮温较健指高 0.5 2.0；2d 后肿胀加重，皮瓣周缘出现散在小水疱，颜色转为紫红；5d 左右肿胀减轻，水疱逐渐吸收消失；9d 左右肿胀完全消失，颜色转为正常。本组6 例皮瓣全部成活，1 例出现部分表皮坏死，脱痂后愈合。供区创面期愈合。7 例获随访，随访时间 3 个月 4年。皮瓣质地、厚薄均满意，仅 1 例表皮坏死者出现部分色素沉着。所有皮瓣均无硬化、挛缩、影响关节活动的现象。按中华医学会手外科学会上肢功能评定标准6，本组优 3 指，良 4 指。2典型病例患者 男，25 岁。因车床切削伤致左中、环指伸肌腱断裂，小指近节指背皮肤缺损合并伸肌腱缺损 3h，行急诊手术。软组织缺损范围 2.5cm1.5cm。术中清创后修复中、环指伸肌腱，沿同侧前臂掌长肌腱走向设计并切取包含 2 根浅静脉的皮瓣，切取皮瓣 3cm2cm，掌长肌腱 3cm。先将掌长肌腱与小指伸肌腱远近端修复再吻合血管，2 根浅静脉的近心端分别与指动脉、指背静脉吻合，灌流方式为逆静脉瓣供血、顺静脉瓣回流。供区创面直接拉拢缝合。术后 1d 皮瓣轻度肿胀，皮温较健指高 0.5 1.3，2d 后皮瓣周缘出现散在小水疱，5d 后逐渐吸收消失，第 9 天肿胀消失。14d 拆线，皮瓣完全成活，质地柔软，颜色接近正常手指皮肤。随访 4 个月，皮瓣稍饱满，颜色、质地接近正常指背皮肤。手指功能按中华医学会手外科学会手功能评定标准为优（图 1）。3讨论3.1动脉化静脉皮瓣的优缺点动脉化静脉皮瓣是指通过显微外科技术将皮瓣静图1典型病例a 术前b 带掌长肌腱的皮瓣切取后情况c 术中皮瓣修复后外观1 d 术后2d有小水疱形成e 术后2个月小指伸直情况 f 术后 2 个月小指屈曲外观Fig.1A typical case a Before operationb Arterialized venous flap compound with palmar longus tendon was harvestedc Appearance of defect repaired by arterialized venous flap1 d Sporadic blisters emerged2 days after operatione The extension range of digitus minimus 2 months after opera-tionf The flexion range of digitus minimus 2 months after operation中国修复重建外科杂志2008年6月第22卷第7期799脉与受区动脉吻合，使动脉血通过静脉管道供血的皮瓣。Nakayama 等（1981）首先报道了动脉化静脉皮瓣的研究，采用大鼠腹部皮瓣，远端 1 条静脉在腹股沟区与股动脉吻合，近端保留 1 条侧胸静脉作为引流静脉。此组皮瓣大部分成活，而对照组复合组织移植均坏死。纪树荣等（1982）报道采用兔耳动脉化静脉皮瓣移植于兔头部软组织缺损；临床应用 1 例右大腿内侧静脉皮瓣移植于小腿，获大部成活。顾玉东等（1987）报道 4例动脉化静脉皮瓣，3 例成活良好，1 例表皮坏死。随着对动脉化静脉皮瓣研究的逐渐深化3-5，越来越多学者将其应用于临床7-21。我们总结其优点为：不受知名动脉限制，皮下浅静脉显而易见，根据需要可切取四肢不同部位和形状的动脉化静脉皮瓣；该皮瓣较为浅在，切取容易；血管口径较大，较大分支也较多，可选择合适的口径进行吻合；成活率较高，只要切取的皮瓣在适宜范围内一般均可成活；不破坏重要动脉。缺点为：皮瓣面积较小，过大易发生部分坏死或手术失败；动脉化静脉皮瓣术后可能存在动静脉瘘，有时需再次手术进行结扎；皮瓣肿胀明显，颜色暗红或青紫，有时起水疱；术后部分皮瓣色素沉着，影响外观。3.2手术适应证在修复手指软组织缺损时，我们可选择交臂或腹部带蒂皮瓣，但疗程长，影响患者日常生活。邻指皮瓣或指固有动脉皮瓣对健指外观及功能有一定影响，掌背动脉皮瓣等岛状皮瓣因解剖位置和血供范围而受到一定限制。而动脉化静脉皮瓣不受手指创面位置、大小及形状限制，伴指动、静脉或肌腱缺损时，可桥接修复，尤其适于修复环形或半环形缺损，而掌背动脉皮瓣等岛状皮瓣则无法满足其修复需要。因此，动脉化静脉皮瓣也是目前修复手指软组织缺损的一种较理想的方法。4 参考文献1 陈剑名,梁建,陈正耿.动脉化静脉皮瓣微循环方式的实验研究.中国修复重建外科杂志,2002,16(3):170-172.2 Moshammer HE,Schwarzl FX,Haas FM,et al.Retrograde arterial-ized venous flap:an experimental study.Microsurgery,2003,23(2):130-134.3 谢红炬,范松青.静脉皮瓣成活率的研究进展.美国中华临床医学杂志,2006,8(1):100-102.4 刘学贵,张铭盛,杨俊贵,等.改良动脉化游离静脉皮瓣的临床应用.中华手外科杂志,2007,23(4):224-226.5 李瑞华,阚世廉,许效坤,等.动脉化静脉皮瓣的两种灌流方式比较的实验研究及临床应用.中华手外科杂志,2006,22(4):242-244.6 潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.7 Woo SH,Kim KC,Lee GJ,et al.A retrospective analysis of 154 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