垂体瘤卒中的MRI诊断.pdf

垂体瘤卒中的MRI 诊断X黄瑾瑜,付志辉,沈海林,陈剑华(苏州大学附属第一医院影像中心,江苏苏州 215006)摘要:目的 回顾分析垂体瘤卒中的 MRI 表现,探讨 MRI(磁共振成像)对垂体瘤卒中的诊断价值。方法 对手术和病理证实的 18例垂体卒中进行回顾性分析,占同期收治的垂体腺瘤 89 例病人的 20.2%。男性 6 例,女性 12 例,年龄 25 77 岁。18 例行MRI 检查,均为平扫+增强。结果 18例均为垂体大腺瘤合并出血和(或)坏死。18 例行MRI 检查者,其中 12 例表现为T1WI,T2WI 偏心不规则片状高信号影,4例 T1WI 表现为不均匀低信号,内见散在小点、片状高信号,T2WI 表现为不均匀高信号。出血合并坏死有 2例,表现为T1WI 高低混合信号,有分隔,有液平,T2WI 高信号,境界清,肿瘤内坏死 2 例,表现为 T1WI低信号,T2WI 高信号。增强后出血坏死区无强化。临床手术及病理表明 17例瘤内均见出血,其中 12 例为陈旧性出血,4 例为新鲜出血,2例囊变伴出血,2例为肿瘤内坏死。病理学 18 例均为嫌色细胞瘤。结论 MRI 结合临床表现对垂体瘤卒中的诊断具有重要价值,MRI 信号的表现与病人的起病特点有一定的联系。关键词:垂体瘤卒中;磁共振成像中图法分类号:R445 文献标识码:A 文章编号:1009-881X(2004)04-0642-03 垂体瘤卒中是垂体腺瘤突然出血或梗塞引起的头痛、视功能障碍、眼肌麻痹和意识状态改变的一组临床综合征。有些病人可迅速出现严重的神经系统症状、昏迷甚至死亡。因此,及时正确的诊断是减低垂体瘤卒中病人死亡率的关键。1 材料和方法1.1 病例 我院自 2002年 1 月至 2004 年 1 月共收治垂体腺瘤卒中病人 18 例,占同期收治垂体腺瘤病人的 20.2%。临床资料男性 6 例,女性 12 例,年龄25 77 岁。临床18例均有头痛,发生率为 100%;17例有视力下降,发生率为 94.4%;其他有闭经、溢乳或性功能减退表现。1.2 MRI 检查 Marconi Medical System.Inc.Eclipse1.5T 超导型 MR 机,扫描层厚 7mm,间隔 2mm。采用常规自旋回波(SE)序列,TR500ms,TE30ms 获取冠状位及横断位,T1加权图象。TR2000ms,TE60ms 获取T2加权图象。增强MR 成像均以 0.1mmol/kg 静脉注射Gd-DTPA,在 1min 内注射完成,然后重复 T1加权扫描。2 结果2.1 MRI 表现 18 例均行MRI 检查,其中 12 例表现为 T1WI,T2WI 不规则片状高信号影,提示瘤内出血。4 例 T1WI 表现为不均匀低信号,内见散在小点、片状高信号,T2WI 表现为不均匀高信号,亦提示瘤内出血。2 例表现为 T1WI 高低混合信号,有分隔,有液平,T2WI 高信号,境界清,提示瘤内坏死囊变伴出血,2 例表现为T1WI 低信号,T2WI 高信号,提示瘤内坏死。增强后出血坏死区无强化,肿瘤实质内可见强化,部分呈环状强化。术中及病理 12 例可见暗红色或陈旧性血液,4 例可见淡红色液体或血块。2 例出血及坏死,2 例可见囊变、坏死及软化灶(图 1、2、3)。2.2 临床表现 18 例患者起病过程、病史长短与MRI 信号关系、手术结果表现见表1:表 1 18 例垂体瘤卒中患者临床表现病程MRI 信号特征手术结果突发起病(5d,或突发头痛、或突发视力下降等症状)T1WI 表现为不均匀低信号,内见散在小点、片状高信号,T2WI 表现为不均匀高信号,增强后出血灶无强化淡红色液体或血块亚急性垂体卒中(症状出现数天至数月)T1WI 呈高低混合信号,有分隔,有液平,T2WI 高信号,境界清,等信号部分可见强化,T2WI 不规则片状高信号影,囊变区及出血区增强后无强化垂体腺瘤伴暗红色或陈旧性 出血、坏死及囊变642 Chin J Hemorh.2004;14(4)X收稿日期:2004-09-16 作者简介:黄瑾瑜(1976-),女,吴江人,住院医师。主要从事医学影像诊断研究。图 1 A:蝶鞍内巨大肿块,T1WI 高低混合信号,有分隔,有液平,双侧脑室向上受压B:增强后出血灶无强化 图 2 A:T1WI,不规则片状高信号影B:增强后出血灶无强化,肿瘤实质可见均匀强化 图 3 A:T1WI 表现为不均匀低信号,内见散在小点、片状高信号,T2WI 表现为不均匀高信号B:增强后病灶无强化,肿瘤实质可见强化3 讨论垂体卒中是一种不太常见的垂体内突然出血或梗死而引起的临床综合征。绝大多数是由垂体瘤出血和坏死所致,少数亦可为正常垂体内出血或梗死引起。多见于大腺瘤,微腺瘤较少见1 6。本组 18例均为垂体大腺瘤基础上发生的,其中肿瘤出血 16643中国血液流变学杂志12004;14(4)例,出血合并坏死 2例。通过与病理、临床表现相结合,认为 MRI 垂体瘤卒中的诊断具有重要价值,并认为MRI 信号的强度与病人症状的持续时间有一定的相关性,但由于病例相对不足以及病史的可靠性还需要进一步研究。Catherine 等认为,垂体瘤约有9.5%15.8%发生出血。原因可能与以下因素有关。缺血因素:(1)当垂体腺瘤的生长速度超过血液供应能力时,瘤组织内出现缺血坏死区,继而发生出血。(2)垂体有独特的血管供应,仅通过来自垂体柄处的垂体门脉系统供给垂体腺瘤向鞍上生长时,可以嵌入鞍膈切迹和垂体柄的中间狭窄部位,阻断了垂体远侧部和肿瘤的营养血管,导致整个前叶和肿瘤的缺血、坏死和出血。垂体腺瘤向侧方生长压迫海绵窦,外因使海绵窦压力增加。引起肿瘤内静脉压增高,使肿瘤供应动脉受损而梗塞。血管因素:垂体腺瘤内血管丰富,形成不规则血窦,血窦壁菲薄,肿瘤体积增大引起局部压力增高导致血管破裂出血。现代血管造影技术已证实垂体腺瘤内血管比正常腺体的血管细小,直径不一。在电镜下观察这些血管不完全成熟,其基底膜呈破裂或节段状,血管周围间隙被血浆蛋白和红细胞压缩,这些均是垂体腺瘤出血的基础。肿瘤类型:文献报道认为泌乳素腺瘤多见,这不仅因为它在垂体腺瘤中较多见,而且由于该瘤体积一般较大,易引起局部血液循环和血供障碍。以往认为垂体卒中多见于体积较大的腺瘤,但目前认为小腺瘤亦可发生,许多微小腺瘤卒中后,临床症状不显著,称为亚临床垂体卒中。诱发因素:(1)外伤:在患垂体腺瘤时,若头部受到外力作用,由于头颅与脑运动速度不一致,肿瘤与脑颅在运动的瞬间发生挤压或牵拉,导致或促进供瘤血管出血,尤其是肿瘤病理血管。(2)放疗:垂体腺瘤放射治疗可以使得瘤体内血管增加,增加出血的机会。(3)雌激素:有实验表明,雌激素能导致垂体充血,易出现垂体卒中。(4)上呼吸道感染、喷嚏使海绵窦内压力增高,如腺瘤长入海绵窦内,则瘤内静脉回流压力剧增,引起瘤内血供不足或动脉栓塞。(5)其它:如溴隐亭、氯丙嗪、抗凝治疗、酗酒、血管造影、垂体功能动态检查、外科手术后以及蝶窦炎、动脉粥样硬化栓塞、血小板减少等也能诱发垂体卒中。本组实验 18 例均有头痛,机制不明,可能与硬膜牵拉或蛛网膜下腔出血有关。若肿瘤出血膨胀,压迫视交叉可出现视觉障碍。不是所有垂体腺瘤出血的病人都表现为垂体卒中的症状,因为由于出血量的不同,临床表现亦不同。垂体卒中主要表现为严重的出血所致的脑膜刺激症状,及对周围组织的压迫症状。根据肿瘤卒中后对周围结构的影响和病情缓急及严重程度,将垂体卒中分为四种类型。(1)暴发性垂体卒中(型):指出血迅猛,出血量大,直接影响下丘脑,此时病人均伴有脑水肿及明显颅内压增高,出血后 3h 内即出现明显视力视野障碍,意识障碍进行性加重,直至昏迷甚至死亡。(2)急性垂体卒中(型):指出血比较迅猛,出血量较大,已累及周围结视野障碍,眼肌麻痹或意识障碍,在出血后 24h 达到高峰,在观察治疗期间症状和体征无继续加重倾向,但占位效应明确。(3)亚急性垂体卒中(型):出血较缓慢,视力障碍或眼肌麻痹,原有垂体腺瘤症状轻度加重,无脑膜刺激征及意识障碍,常被病人忽略。(4)慢性垂体卒中(型):出血量少,无周围组织结构受压表现,临床上除原有垂体腺瘤的表现外,无其它任何症状,往往是 CT、MRI 或手术时才发现。本组病例中属于 型的有 3 例,属于 型的有15例。4 鉴别诊断因垂体瘤发生于鞍区,故垂体瘤卒中常需与颅咽管瘤鉴别。对于垂体瘤,正常腺体可完全包绕肿瘤,位于肿瘤的上方或后上方;而颅咽管瘤一般将腺体压在下方或其未受累及。垂体瘤一般呈圆形或/哑铃0状肿块影;颅咽管瘤呈分叶状且其囊变、钙化多见。其次垂体瘤卒中需与动脉瘤蛛网膜下腔出血鉴别,血管造影可将二者鉴别开来。MRI 不仅在显示肿瘤的大小、形态和与邻近结构的关系方面较 CT 强,而且在显示肿瘤内部结构改变如出血、坏死方面亦较 CT 优越,对显示出血向周围蔓延的范围和程度上 MRI 由于具有多平面成像及极高的组织对比度,无骨骼伪影等优点,亦比CT 更清楚、准确1,4,7,8。但 CT 在诊断急性期出血时用途最大,且在显示骨质改变方面较MRI 强。因此,及时的 CT 及 MRI 检查结合典型的临床表现对垂体卒中的诊断、治疗及随访均具有至关重要的价值。参考文献1 Catherine AR,Patrick KO1Pituitary apoplexy J.EndocrinolClin North Am,1998,22:291 30212 GlickRP,Tiesi JA.Subacute apoplexy:clinical andmagneticresonance imaging characteristics J.Neurosurg,1990,27:214 21913 Onesti ST,Winniensk T,Post KD.Clinical versus subclin-ical pituitary apoplexy:presentation,surgical management andoutcomein 21 patientsJ.Neurosurg,1990,26:980 9861(下转封四)644 Chin J Hemorh.2004;14(4)(上接第 641 页)2 孙朝晖,朱爱辛,潘芳,等.MET-2000 血液细胞分析仪评价试验报告J.实用医学杂志,2000,16(8):6981 3 钱超,秦晓玲,丛玉隆,等.对 K-1000 多参数血液细胞计数仪评价J.中华医学检验杂志,1995,18(5):30630714 冯仁丰,黄维纲,王晓明,等.k-4500 血液分析仪使用探讨J.中华医学检验杂志,1996,19(2):112 11315 寇丽筠.临床基础检验学M.第 2版.北京:人民卫生出版社,1997.(上接第 644 页)4 Kyle CA.Subacute pituitary apoplexy:MR and CT appearanceJ.J Comput Assist Tomogr,1990,14:40 441 5 陈星荣1 垂体腺瘤A1 见:沈天真,陈星荣主编1 中枢神经系统计算机体层摄影(CT)和磁共振成像(MRI)M1 第 1 版1 上海:上海医科大学出版社,199211962031 6 隋帮森,高南平1 垂体腺瘤A1 见:隋帮森,吴恩惠,陈雁冰主编1 磁共振诊断学M1 第 1 版1 北京:人民卫生出版社,19941234 23917 Elster AD 1Modern Imaging of the pituitary J1 Radiology,1993,187:1 1418 Lundin P,Bergstrom K,Thuomas KA,et al.Comparlson ofMR imaging andCT in pituitary macroadenomasJ.Acta Ra-diologica,1991,32:189 1961中 国 血 液 流 变 学 杂 志2004 年 第 14 卷 第 4 期(季刊)1991 年 10 月创刊 主编 王天佑 主管 中国科学技术协会 主办 中国生物医学工程学会 苏州大学 承办 苏州大学医学院 江苏省血液研究所 苏州中药研究所CHINESE JOURNAL OFHEMORHEOLOGYVo1.14.NO.4.2004 编辑出版 中国血液流变学杂志编辑部 地 址 苏州市人民路 48 号苏大医学院 邮 编 215007 电话 [phone] 印 刷 苏州大学印刷厂 订 购 处 天津市大寺泉集北里别墅 17 号 河西区联合征订服务部(300385)国外发行 中国国际图书贸易总公司 刊号 ISSN 1009-881XCN 32-1625/R 国外发行代号 1501Q 定介:8100 元 广告许可证号 3205014010263