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1、切迹法行右颈内静脉穿刺 近年来，我院利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，行右颈内静脉穿刺，介绍如下。 操作步骤 （1）病人仰卧于操作台上，提供充分照明；（2）保持病人头部近中立位(左转40°）［1，2］，并用一薄枕将右肩部、颈部垫高；（3）操作者站在病人头部，用左手大拇指按压锁骨内侧端上缘切迹，用5ml注射器7号细针，在切迹正上方1～1.5cm处局麻后(全麻病人可不用局麻)，针干与皮肤呈30～40°角，针尖一定要指向同侧乳头，一般刺入2～3cm有突破感，回抽有静脉血，即穿刺成功。有时穿刺过深，边退针边回抽有血即可；（4）取颈内静脉穿刺针，按照上述定位及穿刺方向进针，成功后置入导丝、
2、扩张管及颈内静脉导管；（5）置入颈内静脉导管不应过深，一般按导管的刻度10～12cm为宜。 颈内静脉正好经锁骨内侧缘小切迹处下行与锁骨下静脉汇合，穿刺点、穿刺针与颈内静脉平行，距颈内静脉很近，周围的解剖结构并不复杂（图1）。我们用此法施行右颈内静脉穿刺70例，成功率100％，未发生任何并发症。 图1 经锁骨上凹切迹颈内静脉穿刺 在老年或肺气肿病人中，按此法操作，进针点在切迹上方不能小于1.5cm，以防穿破胸膜造成气胸。 深静脉穿刺置管 ,可用于静脉内输血、补液、补充电解质及给药 ,更为重要的是监测中心静脉压。小儿由于颈短 ,皮下脂肪丰富 ,肌肉不发达等特殊解剖因素 ,造
3、成深静脉穿刺较成人困难。尤其使用肌肉松弛剂后 ,胸锁乳突肌的标志更不清楚 ,临床常用胸锁乳突肌为标记定位颈内静脉前、中、后路穿刺法有一定困难。经锁骨下静脉穿刺 ,由于小儿肺尖较高 ,易损伤胸膜及肺 ,引起气胸 ,故临床上较为慎用。我院自 1998年至今 ,采用锁骨上小切迹定位法行小儿颈内静脉穿刺 10 8例 ,年龄 1岁半～ 13岁 ,体重 12～ 30ｋｇ。 10 8例中 ,除 2例因反复穿刺3～ 4次未获成功而改用其他径路穿刺外 ,其余均获成功。成功率为 98 1% ,其中 5例穿刺针误入动脉 ,经调整进针方向后均获成功。 3例因穿刺针进入过深出现气胸 ,发生率为 2 8%。我们认为采用该
4、法行小儿深静脉穿刺 ,具有简便、易于掌握、成功率高等特点 ,现介绍如下。患儿平卧 ,去枕 ,头偏向穿刺对侧 (一般为左侧 ) ,于锁骨内侧端 (胸锁关节稍外侧上缘 ,可触及一半月形小切迹 ,以此为骨性标志 ,颈内静脉正好由此向下与锁骨下静脉汇合。）穿刺时以左手大拇指按压锁骨内侧端上缘切迹，用5ml注射器7号细针，在切迹正上方1～1.5cm处局麻后(全麻病人可不用局麻)，针干与皮肤呈30～40°角，针尖一定要指向同侧乳头，一般刺入2～3cm有突破感，回抽有静脉血，即穿刺成功。 1.颈内静脉的体表投影 耳垂下到胸锁关节的连线,颈内静脉的口径,在成年男性平均为12. 8±0 .4ｍｍ,女
5、性为12 .3±0 .4ｍｍ。颈内静脉上段位于胸锁乳突肌内侧后方,被该肌掩蔽一部分;中段在锁骨上小窝的后方;下段在胸锁乳突肌锁骨头的后侧,被该肌所覆盖。置管深度可参考胸锁乳突肌中点至上腔静脉的距离:成人右侧10～12ｃｍ,12～14岁约8～10ｃｍ,6～12岁约6～8ｃｍ,2～5岁约4～5ｃｍ。 2.关于操作时头偏的角度 颈内静脉穿刺置管时将头部偏向对侧可使颈部暴露开阔,以方便操作。此举是以头部转动不影响颈内动、静脉位置关系为前提的。事实上,有人已用超声成像法证实:90%被检测者头部偏转后颈内动、静脉的重叠率增加,且增加值与偏转程度呈正相关。且当头部偏转超过40°后,胸锁乳突肌势必
6、绷紧拉直,将其后、下方的颈内静脉压瘪,甚至完全萎陷。加之进针时静脉常被推进的穿刺针进一步压瘪,故头部过偏时进针过程中常难于抽到回血,回抽血假阴性常使穿刺者以为尚未到达静脉,从而误导穿刺者进一步进针,突破静脉后壁而误伤与之重叠的颈内动脉。本文结果亦印证了穿刺时头部过偏不仅显著降低了进针回血阳性率和穿刺一针成功率,而且增加了误穿动脉的危险。 3.关于锁骨上缘小切迹 对颈内静脉解剖的研究发现，在胸锁乳突肌锁骨头内侧约0.5ｃｍ处锁骨上缘有一小切迹,而颈内静脉恰在此处经过与右锁骨下静脉汇合，有作者以此点作为穿刺方向的参考标志,对不同年龄、性别、体格需要进行颈内静脉穿刺的急诊病人进行穿刺,
7、并与传统方法进行对比,结果表明,穿刺一针穿中率达到95%,与传统方法相比有明显的提高,以下是图示。 常见的深静脉穿刺入路 1．锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。 ⑴ 锁骨上路 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处
8、进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种： ①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。 ②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管
9、穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。 锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或
10、心内膜起搏器。 ⑵ 锁骨下路 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15~30°，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说
11、明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向（针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤）使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往可以成功。 送导管的方法基本上与锁骨上路相同，但由于此进路要通过肋间隙，用外套管针时往往送套管时较困难，阻力较大，常需要借助钢丝引导。另外此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。值得特别提出的是锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。据观察此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。 2．颈内静脉 起源于颅底，颈内
12、静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。 颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。 ⑴ 前路 病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转
13、向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 ⑵ 中路 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。
14、若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1~1.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。 ⑶ 后路 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指
15、向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。 此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。穿刺成功后。置入导管的方法与锁骨下静脉相同。 3．股静脉 股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约2~3cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤成30°，一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相同。但由于距下腔静脉
16、较远故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压。如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管内行程较长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎。现已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主动脉瘤或布加综合征时采用。术后应及早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。 4．贵要静脉 一般不用此途径，在巨大升主动脉瘤不宜用锁骨下静脉或颈内静脉时（以免误伤动脉瘤）选用。但由于该静脉较细，路途弯曲，故送管困难。必须用一种特殊的穿刺针Drum-Cartridge Catheter,该导管长71cm，外径约1.7mm，内径1.1mm，管腔内有弹性钢丝芯卷成盘形装于可
17、转动的塑料匣内，穿刺针头长5.1cm，外径2.1mm，内径1.8mm，当穿中贵要静脉后将该导管由穿刺针腔内送入静脉，并以顺时针方向旋转塑料匣，将导管送至中心静脉后退出穿刺针，抽出导管内钢丝局 全方位了解中心静脉穿刺置管术 “拒签事件”在网上呈现出沸沸扬扬的大讨论：指责法律的缺陷、医院缺乏“救死扶伤的精神”、签字制度是“霸王条款”等等。目前仍没有一个结果。不过，我认为，法律是必需的，制度也应该是完善的，“没有规矩就不成为方圆”。问题在于人对事物的不理解。 住过医院并做过手术的人或家属都知道：在住院治疗过程中有很多的签字这个程序。在签字过程中，即使病人或家属非常认真地听取了各种签
18、字同意书的内容，但在最后签字时，头脑中仍然是模糊一片。所以，有人认为：医院的这些签字都是多余或是为了推卸责任。其实，签字只是因为病人将要做的操作或手术存在有一定风险，根据法律，病人或家属有权利了解将要进行的操作的目的，存在的风险，最后写出同意还是拒绝。签字内容听不懂，是因为知识未及，可以通过宣传、学习等方式提高。病人或家属拒不签字甚或胡诌多余、推卸责任等行为，这种行为的本质就是放弃自身的知情权并扰乱正常的医疗工作秩序。我希望明智的病人或家属能够非常自觉地完成这个法律过程，便于各种治疗得以顺利进行。签字只能说明医生作了说明而病人也知道，仅些而已。至于认为签字就是病人和家属的责任的想法是非常的不可
19、取，甚至是愚昧的行为。下面我就以中心静脉穿刺为例，详细说明一个医疗操作的目的、风险、操作过程及医生应该注意的事项，便于人们理解，达到举一返三，触类旁通之目的。 一 何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。如图 此主题相关图片如下：1.jpg 二 为何要做中心静脉穿刺？ 中心静脉穿刺目的： 1 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。经常在急、危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。 2 监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克病人和手术中的病人中使用。 3 大中型手术病人，因为长时间的禁食，
20、需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。 4 为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。 5 静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。 6 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。 三 中心静脉穿刺和置入导管的风险。 我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。因此，在这里操作可以出现如下风险： 1 气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔
21、配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。 2 局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。 3 穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。
22、通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。由此，也可以类推其他医疗操作的风险由来。我相信：没有任何一个医生会有意夸大穿刺等操作的风险，而且也没有哪一个医生有这份闲心杜撰一份危言耸听的文书来吓唬病人和家属。 四 哪些医生应该掌握中心静脉穿刺？中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其在遇到急救病人时，这根中心静脉导管将会成为一根救命的导管。因此，我认为：急诊科医生、内科医生、外科医生、妇产科医生、麻醉科医生都应该熟练掌握中心静脉穿刺技术。但是，因为此操作存在着高风险，很多医院包括一些很有名气的大医院，只有麻醉医生能进行此项技术，而我却认为：麻醉医生在麻醉完成后
23、进行操作有更大的风险，因为病人已麻醉，失去感觉，如果出现气胸和血胸时，所有的人并不会知道，最后造成整个手术过程中一侧肺叶失去功能。所以，麻醉中进行穿刺是非常危险的。我科大中型手术均在术前一天进行中心静脉穿刺置管，如果有问题可立即拍胸片，了解肺及胸腔情况，以便及时处理。这样就要求外科医生能熟练掌握这门技术。 五 穿刺过程及应该注意的事项。本节应该纯属于个人体会，给医生看是很有必要的。但作为一个普通大众，多多了解无妨碍。从中，他们可以了解到：在医院里的任何一项治疗或操作均存在有一定的风险，还能了解医生是如何去规避这些风险的发生。我相信每一位医生都是这样尽力去做的，因为，一旦出现了问题对病人和所操
24、作的医生来说，都是一种不祥的兆头。在这一点上，病人和医生都是站在同一立场上的，绝非对立! 1 中心静脉穿刺前物品准备：一个已经消毒合格的静脉切开包或缝合包、肝素盐水一袋、20ml注射器一个、2%的利多卡因5ml、三通一个、肝素帽二个、单腔或双腔中表静脉导管一套、皮肤消毒消毒物品。具体见下图： 此主题相关图片如下：2.jpg 已经消毒合格的静脉切开包或缝合包 此主题相关图片如下：3.jpg 单腔或双腔中心静脉导管一套（这是双腔中心静脉导管） 此主题相关图片如下：4.jpg 将要用到的物品整齐摆放在合适的位置 2 穿刺前管道的冲洗：穿刺前助手应该戴上口罩、
25、帽子、无菌手套，打开静脉切开包，将要用到的物品整齐摆放在合适的位置。用肝素盐水冲满各种管道，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭，尤其是双腔管，否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。在带新学穿刺的医生时，首先必须让他非常熟练地掌握物品准备和冲洗管道这个步骤。冲洗管道见下图。 此主题相关图片如下：5.jpg 用肝素盐水冲满各种管道并予夹闭双腔 3 穿刺时病人的体位：不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的体位往往是穿刺成功的关键，但一般人不重视这个步骤。体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高。以上是一般教材上所写。但具体到本人穿刺时，我对体位要求极为严格，本人有一些经验，
26、可与大家共享：小枕非一般的枕头，而用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧，病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态（类似于我们正常时的扩胸动作），这种体位有助于锁骨展开上移，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血管向后，在筋膜的牵拉下，锁骨下静脉向随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置。穿刺成功的把握性大大提高了。病人体位见下图 此主题相关图片如下：6.jpg 病人去枕仰卧 此主题相关图片如下：7.jpg 而用病号上衣转成轴 此主题相关图片如下：8.jpg 用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏
27、向于穿刺侧 此主题相关图片如下：9.jpg 病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态 4 锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度：刚才讲述了穿刺体位的重要性，同样选择穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度同样重要。我们的目的是穿刺成功率要高，尽可能地避免穿刺的并发症的发生。锁骨下静脉穿刺点的选择：教材上说此点是锁骨中点侧方1cm，我的经验是中点的外则方主尽可能离锁骨远一些，这样能使进针的角度平，因为动脉及肺尖后移，尽可能水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖的可能性就小。进针的方向是直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖所到锁骨后稍为后退并略为抬高针尾再次进针紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间
28、隙后将针尾下压使针心可能保持水平后继续进针，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。下面以照片文字形式说明整个穿刺过程和注意事项。 此主题相关图片如下：10.jpg 在进行颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时的体表标志、穿刺点位置，进针方向、角度等 此主题相关图片如下：11.jpg 消毒术区，包括锁骨下和颈内穿刺点在内，经防止锁内下穿刺处不成功后换至颈内穿刺点。切忌在一处反复穿刺，这样能减少并发症的发生。 此主题相关图片如下：12.jpg 抽取麻药，记住要核对药品，浓度。 此主题相关图片如下：13.jpg 局部麻醉，从穿刺点皮肤皮下直
29、到锁内下的第一肋骨间隙。 此主题相关图片如下：14.jpg 切开穿刺点皮肤皮下。 此主题相关图片如下：15.jpg 穿刺针进针方向和角度，记住穿刺针的斜面应该朝下，便于导丝能顺利进入上腔静脉。有时因为斜面方向不对，导丝进入同侧颈内静脉或对侧锁骨下静脉，这种事我们发生过，虽然不影响输液，但所测量的中心静脉压是不准确的。 此主题相关图片如下：16.jpg 边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。 此主题相关图片如下：17.jpg 从穿刺针侧孔置入导丝，导丝上有刻度，在穿刺针侧孔处导丝有三个黑点时，说明距此导丝已进入30cm，
30、此时往外拔针即可。 此主题相关图片如下：18.jpg 顺导丝插入扩张管。 此主题相关图片如下：19.jpg 顺导丝插入中心静脉导管，长度为15cm之刻度。 如果不能确定是动脉或是静脉时，可以放开一侧导管，观察水面的流动，如果向外涌血说明是动脉，如果水面向内缩时说明是静脉，因为动脉压力高，而中心静脉多半在心脏和胸腔的负压下压力较低，水面是向心脏方向回缩的。注意别让气体进入就行。 此主题相关图片如下：20.jpg 回抽双腔导管，能顺利回血时说明置管正确。 此主题相关图片如下：21.jpg 安装三通或肝素帽。安装时注意别有空气进入。 此主
31、题相关图片如下：22.jpg 排空三通和导管内空气。 此主题相关图片如下：23.jpg 缝合固定导管。 此主题相关图片如下：24.jpg 覆盖敷料并固定导管。 锁骨下导管较隐敝，不影响活动及外观，虽然穿刺时并发症可能会多一些，但如果按照如上所术进行操作，亦可达到少出并发症，并可达到不影响活动及美观。因此，我习惯做锁骨下静脉穿刺。如果不成功时才改为颈内静脉穿，如果再不成功，只能勉强做股静脉穿了。总之，必须开通静脉通道为上，其次才是能测量中心静脉压。以上仅是个人经验，认可时可学。不认可者就当看看而已。谢谢大家阅读。有不当之处，敬请指正。 仁者医术 写于200
32、7年12月25日圣诞 网友luoli_liang 供图 此主题相关图片如下：1.jpg 此主题相关图片如下：2.jpg 此主题相关图片如下：3.jpg 此主题相关图片如下：4.jpg 此主题相关图片如下：5.jpg [此贴子已经被作者于2009-10-27 19:02:48编辑过] 2楼 冷风 发表于：2008-9-5 17:35:48 不愿意看文字的，还有这个西南医院的视频，网址 [此贴子已经被作者于2008-10-5 16:46:13编辑过] 3楼 冷风 发表于：2008-9-5 21:11:38 说说个人经验：
33、1、有时我们会遇到回抽血很通畅，但放置导丝时不顺畅，这时“切忌”用力放置导丝，可轻轻退出导丝（如果退导丝费力，不要使劲拔，应连同穿刺针一起拔出），穿刺针保持原位不动，适当调整其角度（多数时候把针尾向靠，让针与锁骨的夹角更小更易成功），再次回抽，若通畅再次置管。 2、切忌多点多角度反复穿刺，这样有可能成功能了，但风险实在太大，我本人一般穿刺不超过三针，我就会考虑叫人，有时换一个换一个手气效果会很明显，这并不丢脸。 3、关于进针深度，大部分都说是锁骨下成人一般不超过15cm，颈内一般12cm，但是我曾经见过两例锁骨下双腔侧孔在皮下的，而且病房很多病人留置时间很长，肿瘤科的病人有很多留置几个月到
34、一年的，这个时候因为缝线经常脱落，会置导管往外退出部分，所以我一般选择锁骨下为20cm（不过没有什么依据哈，开始主要是因为现在很多病房用的都是20cm长的单腔导管，这样放到20cm固定很方便，我上个月做80几例，都是这样做的，到目前为止没有发现什么不好，但脱管的已经开始出现减少），还请有经验的老师们指正哈。 4、对体位，我穿锁骨下一般不太讲究（这样可能不对哈，但在病房很多病人就没法摆体位，有几例甚至只能坐着穿），但没觉得穿刺效果有什么区别，不过建议新手还是严格摆体位哈。 5、最后对于进针点，我比较注意不要太贴着锁骨了。 4楼 水若寒 发表于：2008-9-10 21:27:59 呵
35、呵！冷风同志说得好哈！ 补充一点：放了导丝以后，扩皮（双腔管往往要充分扩皮及皮下）时一定要保持导丝具有一定张力，简单点说就是导丝不要打折，否则很容易把导丝弄弯， 而且往往打折点在皮下，不易发现，等到置管时管子老进不去才发现，而且很容易损伤血管壁！ 放20CM还是不同意，太深，要万一遇到个子矮小或者上腔较短的患者，还是会出问题！ 5楼 冷风 发表于：2008-9-11 0:49:18 再说补充一点扩皮的小技巧，如果扩的时候阻力较大，不要强行扩，先退出来，再进，反复几次就好了 至于20cm的问题再商议一下，不要拿极端来说啥，遇到小个子或者小孩，肯定
36、要调整啥 6楼 夜之幻灵 发表于：2008-9-18 10:59:44 关于穿刺的体位，我个人认为如果患者没有什么禁忌，还是按照书上的标准体位比较好，实际的临床工作中虽然没有遇到因为体位的原因穿刺失败，但是一旦出现严重的并发症，引起严重后果的时候，每一项不规范的操作都会给你带来麻烦…… 7楼 agui3 发表于：2009-2-10 22:51:43 具体情况具体分析，祝大家好运！ 8楼 loveyak 发表于：2009-2-10 23:05:48 前几天穿了一个体型及其瘦小的成年人，没有经验，回血很顺利，导丝置入12，3CM就进不去了，针也换了很多角度就是进不去，请
37、示上级后指示直接扩皮置管，结果相当的顺利，就只有那么浅，又学习了。 9楼 panghou 发表于：2009-6-29 23:48:20 课件做得很好，我受益匪浅，谢谢 10楼 梦里花落 发表于：2009-7-5 14:29:59 楼主辛苦了！本人已做了上千例，遇见过各种并发症，楼主说的很多是自己想说的话，讲解做的相当仔细，值得表扬，建议初学者认真看看，有好处！ 标题：全方位了解中心静脉穿刺置管术——专题 11楼 孤独客 发表于：2009-10-12 21:08:00 我做了一百多例了吧，可我感觉你图片上怎么有血呢？无菌巾上应该没血的，自然安全第一，大哥进针
38、有点深，不过还是谢谢，等我明年到康教授门下了，在给你好好切磋切磋我们ICU这些基本功。呵呵 12楼 luoli_liang 发表于：2009-10-27 13:16:29 我是新手，深静脉穿刺做的不多，还没遇到严重的并发症，请问楼上的朋友，您在穿刺时遇到过哪些并发症或问题，都是怎样处理的？ 这里有我搜到的深静脉穿刺的解剖图片，跟大家分享。 下载信息 [文件大小：247.0 KB 下载次数：131] 点击浏览该文件:锁穿图片.doc 13楼 冷风 发表于：2009-10-27 18:57:52 谢谢楼上，我把它贴出来哈 14楼 柳叶刀 发
39、表于：2009-11-4 13:30:26 这个帖子好，大家应该多看看 15楼 zhaojunjiang110 发表于：2009-12-28 20:13:13 穿刺在于实践和经验的积累！做多了就容易了，但是注意并发症呀 16楼 dudumum 发表于：2010-5-19 17:47:01 非常好的基础教程，所有新手老手都应该再来学学。我自己的一些小经验：体位一定要摆，不要存侥幸心理，重点是肩尽量垂下，同侧手尽量向下拉贴在体侧；偏外侧的穿刺点容易穿到动脉，偏内侧的穿刺点可能被锁骨和第一肋骨夹住，后面的步骤不易操作；穿刺点离锁骨稍微远点，以后好压针尾；方向要求不大，按个人习惯
40、但每次改变穿刺方向应退到锁骨外进行；进去没穿出血不要放弃，退针时仍保持负压，可能会有意外惊喜，此时牢牢固定左手持针手非常重要；反复快速回抽几次确定，稍有不畅也可能是血肿，不要置导丝以免扩大血肿；置导丝不畅应果断退出，再试回抽，导丝一般进了十公分以上就已经在里面了，如果怪异体型的进不去了不需强求；扩皮旋转进，或者先做皮肤小切口，只扩皮肤和皮下即可，扩时随时小小动一下导丝，防止打折很重要，导丝的小折也会让有一定刚性的管子进不去；有时从骨缝硬挤进去的导丝会置管困难，应稍拔出一些导丝，再连管子带导丝一起往里送，重复此手法，一般过了5-8公分就好放了。 17楼 冷风 发表于：2010-5-19
41、 20:53:56 谢谢dudumum！ 18楼 pxg1973 发表于：2010-7-14 21:35:27 可以在监护导联上放置一夹，当P波变得高尖，可认为导联进入上腔静脉。 19楼 麻醉老 发表于：2010-9-7 23:09:13 楼主辛苦了！本人做的病例不多，楼主讲解做的相当仔细，值得表扬，建议我们初学者认真看看，有好处！ 20楼 fcsxy 发表于：2010-10-21 20:30:48 学习了，受益匪浅 标题：全方位了解中心静脉穿刺置管术——专题 21楼 wsywgxzjh 发表于：2010-11-1 16:44:43 谢谢楼主 22楼
42、 qiang120 发表于：2010-11-2 18:16:33 学习 23楼 fengsuzhi 发表于：2010-11-13 16:31:53 敬佩楼主的敬业 24楼 Kathy 发表于：2010-11-18 20:16:41 谢谢各位老师，受益多多 ！ 25楼 may10th 发表于：2010-12-18 14:28:46 学习了，看过类似的视频，但没有如此详细，连细节都讲得很清楚！ 26楼 青竹临风 发表于：2011-1-3 23:20:44 非常有用，谢谢分享。 27楼 paolo_chun 发表于：2011-1-15 16:50:41 建议穿刺的时候针管里面不要有水。这样容易判断静脉动脉血 部包扎固定，并与测压装置连接
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